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摘 要 在儿科临床带教中，采用归纳记忆法的教学方法，使实习生或进修医师的记忆得到增强，带教实践的效果反映良好，有推广和应用价值。本文就小儿肺炎合并心力衰竭的归纳记忆带教法来阐明。
关键词 儿科临床 归纳记忆 肺炎 教学
对于初次踏入临床实习或进修的医师，需要机械记忆的知识多且又分不清重点掌握内容，笔者根据多年的带教工作，帮助其归纳记忆熟练掌握重点知识外并按线索逐步扩大知识面。如：①感染中毒性休克的治疗原则28字:扩容，纠酸，解痉，强心，抗菌，激素，供氧，降温，止惊，抗凝，保功，病因，中药，护理。②急性口服中毒的治疗原则:催吐；洗胃；导泻；特效解毒；对症（五抗一保一纠）即抗惊、抗休、抗呼、抗心、抗菌，保护重要脏器功能，纠正水、电平衡紊乱。③高热惊厥的治疗原则：护理（侧卧位），抗惊（针灸、药物），降温，病因，保功，供氧，脱水。④急性心力心衰的治疗（以下简称心衰）：体位，强心，镇静，减负，吸氧，病因，限盐，支持，对症，通知。
教学
在多年临床带教实践中，对肺炎［1］合并心衰的诊断和治疗总结归纳并运用带教工作中，取得了理想的效果。
目前国内外多种专著或儿科学教材对肺炎合并心衰的诊断有了明确而严格的标准。机械的死记硬背较困难，也不便于工作中的准确理解与判断，结合实际总结归纳为：①呼吸道症状体征短时间突然加重，如呼吸困难、青紫的突然加重，呼吸频率的增快到6、5、4（婴儿＞60次/分、幼儿＞50次/分、儿童＞40次/分），以及肺部阳性体征的突然加重。②呼吸道外症状、体征的短时间突然加重，如心脏扩大、心率增快到160、140、120（婴儿＞160次/分、幼儿＞140次/分、儿童＞120次/分），奔马律的出现；肝脏短时间内增大，婴幼儿肝肋下≥3cm，儿童肝肋下＞1cm，短时间内肝进行性增大更有意义。③精神状态改变，如烦躁不安及面色发灰或青紫的出现，或归纳总结一突然二大、二快、一出现（一突然，突然呼吸道症状体征加重，精神状态变差，二大即肝大，心脏大，二快呼吸，心率增快，一出现即青紫或面色发灰、奔马律的出现）。若肺炎患儿出现了上述表现，则应考虑到已发生了心衰。
肺炎合并心衰的治疗：在传授小儿肺炎合并心衰的治疗时，总结归纳了如前述20字治疗原则记忆要点，现分述如下。
体位：一般将床头抬高15°～30°，端坐或半坐位或半卧位状态，以减少回心血量而减轻心脏负担和肺部瘀血。
强心：此为治疗心衰的关键。急性心衰或重症患者均宜首选毒毛旋花子苷K或西地兰。毒毛旋花子苷K属速效、短效类药，给药后效力开始时间为3～5分钟，效力最大时间0.5～1小时，效力消失时间为1天。
镇静：当患儿烦躁不安时可适当适量给予镇静剂，如冬非合剂（氯丙嗪与异丙嗪）、苯巴比妥。
减负：即减轻心脏前后负荷量。目前临床常用制剂急性或顽固性心衰选用速尿或丁尿胺。一般病例可选用排钾性利尿药双氢克尿噻和保钾性利尿药螺内脂或氨苯蝶啶合用。
吸氧：一般用40%～50%氧浓度，湿化后经鼻管或面罩吸入，氧流量鼻管法持续给氧0.5～1L/分［1］,若缺氧症状不缓解，宜用面罩给氧，氧流量2～4L/分［1］。可提高PaO2,可改善缺氧症状，减轻呼吸困难及青紫。
病因：小儿肺炎的病因很多，在临床实践中病因学检测，较为困难，即使咽拭子培养+药敏试验，其可信度只仅供参考还需时间等待，常见的拟似病毒性或细菌性肺炎，临床宜选用有效的抗病毒药或抗生素两种联合使用。
限量：幼儿能口服进食者应注意钠的入量，婴儿静脉内液疗时应注意液体张力。总张力保持在1/4～1/5张含钠液为宜。
支持：环境，使患儿处在室温应保持在28～32℃，皮肤温度保持在36℃左右，使体温调节所耗能量有所减少，保持新陈代谢在较低水平，相对湿度保持在40%～50%的环境中得到充分休息亦是减轻心脏负荷的有效措施之一。喂养，肺炎合并心衰的患儿易疲劳，应少量多次哺乳，必要时可进行鼻饲，幼儿宜少量多次给予营养丰富，易消化的食物。
对症：高热者可用物理降温或药物降温，痰多者应及时吸痰或雾化吸入疗法以利于痰的排出；伴有喘憋发作者应给予氨茶碱和（或）肾上腺糖皮质激素；出现中毒性肠麻痹者应禁食、胃肠减压，并皮下给予新斯的明或静脉给酚妥拉明；低钾性腹胀出现应及时补钾，惊厥者查因，低血钙惊厥者应及时补充钙，但应注意与强心苷的间隔时间。
通知：务必将病情的严重性及时地告知患儿家长和解释清楚，争取家长的积极配合，下达病情知情书，让患儿家长签名确认，减少医疗纠纷。
参考文献
1 王慕逖，主编.儿科学.第4版,北京:人民卫生出版社,1998:247-254.
2 左启华，主编.儿科学.第3版,北京:人民卫生出版社,1993:224-227.
3 许积德，主编.小儿内科学.第3版,北京:人民卫生出版社,1995:221-225.
关键词 儿科临床 归纳记忆 肺炎 教学
对于初次踏入临床实习或进修的医师，需要机械记忆的知识多且又分不清重点掌握内容，笔者根据多年的带教工作，帮助其归纳记忆熟练掌握重点知识外并按线索逐步扩大知识面。如：①感染中毒性休克的治疗原则28字:扩容，纠酸，解痉，强心，抗菌，激素，供氧，降温，止惊，抗凝，保功，病因，中药，护理。②急性口服中毒的治疗原则:催吐；洗胃；导泻；特效解毒；对症（五抗一保一纠）即抗惊、抗休、抗呼、抗心、抗菌，保护重要脏器功能，纠正水、电平衡紊乱。③高热惊厥的治疗原则：护理（侧卧位），抗惊（针灸、药物），降温，病因，保功，供氧，脱水。④急性心力心衰的治疗（以下简称心衰）：体位，强心，镇静，减负，吸氧，病因，限盐，支持，对症，通知。
教学
在多年临床带教实践中，对肺炎［1］合并心衰的诊断和治疗总结归纳并运用带教工作中，取得了理想的效果。
目前国内外多种专著或儿科学教材对肺炎合并心衰的诊断有了明确而严格的标准。机械的死记硬背较困难，也不便于工作中的准确理解与判断，结合实际总结归纳为：①呼吸道症状体征短时间突然加重，如呼吸困难、青紫的突然加重，呼吸频率的增快到6、5、4（婴儿＞60次/分、幼儿＞50次/分、儿童＞40次/分），以及肺部阳性体征的突然加重。②呼吸道外症状、体征的短时间突然加重，如心脏扩大、心率增快到160、140、120（婴儿＞160次/分、幼儿＞140次/分、儿童＞120次/分），奔马律的出现；肝脏短时间内增大，婴幼儿肝肋下≥3cm，儿童肝肋下＞1cm，短时间内肝进行性增大更有意义。③精神状态改变，如烦躁不安及面色发灰或青紫的出现，或归纳总结一突然二大、二快、一出现（一突然，突然呼吸道症状体征加重，精神状态变差，二大即肝大，心脏大，二快呼吸，心率增快，一出现即青紫或面色发灰、奔马律的出现）。若肺炎患儿出现了上述表现，则应考虑到已发生了心衰。
肺炎合并心衰的治疗：在传授小儿肺炎合并心衰的治疗时，总结归纳了如前述20字治疗原则记忆要点，现分述如下。
体位：一般将床头抬高15°～30°，端坐或半坐位或半卧位状态，以减少回心血量而减轻心脏负担和肺部瘀血。
强心：此为治疗心衰的关键。急性心衰或重症患者均宜首选毒毛旋花子苷K或西地兰。毒毛旋花子苷K属速效、短效类药，给药后效力开始时间为3～5分钟，效力最大时间0.5～1小时，效力消失时间为1天。
镇静：当患儿烦躁不安时可适当适量给予镇静剂，如冬非合剂（氯丙嗪与异丙嗪）、苯巴比妥。
减负：即减轻心脏前后负荷量。目前临床常用制剂急性或顽固性心衰选用速尿或丁尿胺。一般病例可选用排钾性利尿药双氢克尿噻和保钾性利尿药螺内脂或氨苯蝶啶合用。
吸氧：一般用40%～50%氧浓度，湿化后经鼻管或面罩吸入，氧流量鼻管法持续给氧0.5～1L/分［1］,若缺氧症状不缓解，宜用面罩给氧，氧流量2～4L/分［1］。可提高PaO2,可改善缺氧症状，减轻呼吸困难及青紫。
病因：小儿肺炎的病因很多，在临床实践中病因学检测，较为困难，即使咽拭子培养+药敏试验，其可信度只仅供参考还需时间等待，常见的拟似病毒性或细菌性肺炎，临床宜选用有效的抗病毒药或抗生素两种联合使用。
限量：幼儿能口服进食者应注意钠的入量，婴儿静脉内液疗时应注意液体张力。总张力保持在1/4～1/5张含钠液为宜。
支持：环境，使患儿处在室温应保持在28～32℃，皮肤温度保持在36℃左右，使体温调节所耗能量有所减少，保持新陈代谢在较低水平，相对湿度保持在40%～50%的环境中得到充分休息亦是减轻心脏负荷的有效措施之一。喂养，肺炎合并心衰的患儿易疲劳，应少量多次哺乳，必要时可进行鼻饲，幼儿宜少量多次给予营养丰富，易消化的食物。
对症：高热者可用物理降温或药物降温，痰多者应及时吸痰或雾化吸入疗法以利于痰的排出；伴有喘憋发作者应给予氨茶碱和（或）肾上腺糖皮质激素；出现中毒性肠麻痹者应禁食、胃肠减压，并皮下给予新斯的明或静脉给酚妥拉明；低钾性腹胀出现应及时补钾，惊厥者查因，低血钙惊厥者应及时补充钙，但应注意与强心苷的间隔时间。
通知：务必将病情的严重性及时地告知患儿家长和解释清楚，争取家长的积极配合，下达病情知情书，让患儿家长签名确认，减少医疗纠纷。
参考文献
1 王慕逖，主编.儿科学.第4版,北京:人民卫生出版社,1998:247-254.
2 左启华，主编.儿科学.第3版,北京:人民卫生出版社,1993:224-227.
3 许积德，主编.小儿内科学.第3版,北京:人民卫生出版社,1995:221-225.