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摘 要：我国慢病人数不断增多，居民健康面临严峻挑战。国家积极推进慢病防控工作，但仍然面临基层医疗机构尚未成为慢病管理的主要力量、居民缺乏慢病知识、自我健康管理难、依从性差、医生难以精准诊疗等问题。本文将从现有慢病管理模式及国家政策等方面分析，探讨居家护理对提高慢性病患者生活质量的效果。
关键词：慢病管理;居家护理;分级诊疗;模式创新
到2020年，我们国家已经进入到了老龄化严重阶段，老龄化的加快使得我国慢性病防控形势十分严峻。我国现有的慢性病患者人数达到了2.6亿人，也就是意味着每五到六个人中就有一个慢性病患者。常见的慢性病中高血压患者已经超过2亿，并且以每年1000万的速度增长。现有糖尿病患者9240万人，心脑血管疾病人数超过2亿人，占我国每年患病总人数的三分之一。故慢病管理刻不容缓，而近年来国家不仅从政策上给予了倾斜，同时也从慢病管理模式上进行了诸多探索。
一、慢性病管理防治政策梳理及问题剖析
（一）政策梳理
1.国家层面，慢病防治政策不断深入
2015年下发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求应该改变现有的卫生服务体系以医院为主的现状，向以患者为中心的各级医疗机构之间分工准确、密切合作的分级诊疗，同时，需要重点提高基层医疗机构的服务能力，解决医疗资源分配不均的现状，合理分配和科学利用医疗资源，促进医疗卫生事业的长远发展，改善人民健康[1]。
2016下半年以来国家发布的政策中，有两大政策对慢病管理防控做出了重要部署。其一是2016年10月20日发布的《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》中以总则、具体目标、主要任务、组织管理四章提出建议通过建立国家一级慢性病综合防治模型，为国家的慢性病管理、防治工作提供经验。其二是2017年2月发布的《中国防治慢性病中长期规划》，文件做出了今后五到十年我国慢性病防治管理工作规划。
2018年8月印发的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》进一步规范了医疗卫生体系中监管方向，文件指示要从多方面提高，向全行业监管、全流程监管、综合协同监管、多手段监管改革。充分运用多种途径，全面提高监管水平及效果，为全面建成小康社会、保障全人群、全生命周期健康提供更坚实的保障。[2]《“健康中国2030”规划纲要》中从多个方面做了重点规划，多次强调了健康行为、完善了医疗保险系统，兜底民生。纲要强调以基层为重点，加强基层人才队伍建设、加强建设互联网健康医疗大数据平台、强化慢性病筛查及早发现早治疗。
2.地区层面，各地慢病防治效果仍良莠不齐
2009年新医改后，我国各地区慢病防治也有了实质进展，一是全国范围内慢性病病防治管理工作逐有成效，各地区陆续按照国家政策指示建立地区慢病综合防治示范区，卫生服务系统向社区为中心逐渐转移，以社区为基础大力度展开全人群健康管理、疾病检测等工作;二是由各级卫生组织紧密合作、分工配合建立的慢性病管理防控体系的工作职能得到了逐步完善。[3]宁夏银川市是“互联网+医疗健康”的示范基地，依据《“健康中国2030”规划纲要》，宁夏也出台了《“健康寧夏2030”规划纲要》为宁夏地区的居民健康保驾护航。2018年4月宁夏卫计委发布《关于进一步加强健康养老服务工作的实施意见》，要求我们紧跟国家步伐，最大效率的利用社区卫生资源，全面大力培养护理人员，推动老年人的健康管理行业的发展。
（二）问题剖析
1.三级医院快速发展，基层医院技术落后，加剧了城乡居民看病难的现象
中国各级层医院之间资源、设备、医生能力相差甚远，各三级医院规模远大于底层医院，几乎形成了区域内三级医院的垄断地位，百姓就医别无他选，三级医院医保补偿率低，又加重了百姓看病贵的问题。现有体制下的医疗机构分为不同的等级，每一级对应着不同的行政级别。行政级别越高、所获的资源就越多，政府投入就越大、医生待遇就越好，水平越高的医生自然向级别高的医院聚集，而患者就医也随之聚集，分级诊疗举步维艰[4]。
2.政策上对慢性病管理资金制度不健全，使居民难以负担昂贵的治疗费用
慢性病是一类病程长、不能自愈也不能被治愈的疾病，长期治疗费用昂贵。我国的慢性病筹资主要来源于政府财政投入，但仅能维持慢性病防治工作的基本运行。资金缺乏严重影响慢性病工作的开展，尤其是在农村地区，乡村医生缺少开展慢性病控制的经济激励，卫生员慢性病控制积极性不高。在我国多数老年人“未富先老”，虽能解决温饱，但难以支付巨额医疗费用，由此经济因素成为慢性病的长期治疗直接原因。
3.基层社区对居民的健康预防教育效果差，居民积极性、重视性低
健康教育是指通过宣传教育向百姓灌输更多的健康生活习惯、疾病基础知识。建立正确的健康意识，养成良好的行为习惯，消除生活中慢性病的危险因素，使公众能够选择有益于健康的行为生活方式。然而，目前健康教育工作存在的问题是：1）全民疾病预防意识、健康教育及健康促进意识底下，群众卫生知识水平偏低，卫生保健行为较差;2）还没有形成健康教育贯穿整个医疗过程的局面，医生、护士对教育意识和履行教育职责的观念还比较薄弱;3）全社会不同部门机构间对于开展健康教育的协调性差。
4.基层卫生组织建立居民健康档案的力度不够，管理制度不健全，方法不完善
健康档案是以居民健康问题为导向的健康情况记录方式，将个体的健康问题简明、准确的记录，提醒医生患者的健康状况、疾病发展趋势、治疗效果的变化，可以为早期诊断提供条件。而现行的健康管理制度中存在很多问题，公民们对于健康档案建立的必要性认识不足、积极性低、配合度低。其次卫生组织中从事健康管理档案工作地医务人员数量少、且素质有待提高。最后基层卫生组织对健康档案管理的方法不一致，各部门、各级别医疗卫生组织之间信息不能共享，使已经建立的健康档案利用率低。
关键词：慢病管理;居家护理;分级诊疗;模式创新
到2020年，我们国家已经进入到了老龄化严重阶段，老龄化的加快使得我国慢性病防控形势十分严峻。我国现有的慢性病患者人数达到了2.6亿人，也就是意味着每五到六个人中就有一个慢性病患者。常见的慢性病中高血压患者已经超过2亿，并且以每年1000万的速度增长。现有糖尿病患者9240万人，心脑血管疾病人数超过2亿人，占我国每年患病总人数的三分之一。故慢病管理刻不容缓，而近年来国家不仅从政策上给予了倾斜，同时也从慢病管理模式上进行了诸多探索。
一、慢性病管理防治政策梳理及问题剖析
（一）政策梳理
1.国家层面，慢病防治政策不断深入
2015年下发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求应该改变现有的卫生服务体系以医院为主的现状，向以患者为中心的各级医疗机构之间分工准确、密切合作的分级诊疗，同时，需要重点提高基层医疗机构的服务能力，解决医疗资源分配不均的现状，合理分配和科学利用医疗资源，促进医疗卫生事业的长远发展，改善人民健康[1]。
2016下半年以来国家发布的政策中，有两大政策对慢病管理防控做出了重要部署。其一是2016年10月20日发布的《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》中以总则、具体目标、主要任务、组织管理四章提出建议通过建立国家一级慢性病综合防治模型，为国家的慢性病管理、防治工作提供经验。其二是2017年2月发布的《中国防治慢性病中长期规划》，文件做出了今后五到十年我国慢性病防治管理工作规划。
2018年8月印发的《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》进一步规范了医疗卫生体系中监管方向，文件指示要从多方面提高，向全行业监管、全流程监管、综合协同监管、多手段监管改革。充分运用多种途径，全面提高监管水平及效果，为全面建成小康社会、保障全人群、全生命周期健康提供更坚实的保障。[2]《“健康中国2030”规划纲要》中从多个方面做了重点规划，多次强调了健康行为、完善了医疗保险系统，兜底民生。纲要强调以基层为重点，加强基层人才队伍建设、加强建设互联网健康医疗大数据平台、强化慢性病筛查及早发现早治疗。
2.地区层面，各地慢病防治效果仍良莠不齐
2009年新医改后，我国各地区慢病防治也有了实质进展，一是全国范围内慢性病病防治管理工作逐有成效，各地区陆续按照国家政策指示建立地区慢病综合防治示范区，卫生服务系统向社区为中心逐渐转移，以社区为基础大力度展开全人群健康管理、疾病检测等工作;二是由各级卫生组织紧密合作、分工配合建立的慢性病管理防控体系的工作职能得到了逐步完善。[3]宁夏银川市是“互联网+医疗健康”的示范基地，依据《“健康中国2030”规划纲要》，宁夏也出台了《“健康寧夏2030”规划纲要》为宁夏地区的居民健康保驾护航。2018年4月宁夏卫计委发布《关于进一步加强健康养老服务工作的实施意见》，要求我们紧跟国家步伐，最大效率的利用社区卫生资源，全面大力培养护理人员，推动老年人的健康管理行业的发展。
（二）问题剖析
1.三级医院快速发展，基层医院技术落后，加剧了城乡居民看病难的现象
中国各级层医院之间资源、设备、医生能力相差甚远，各三级医院规模远大于底层医院，几乎形成了区域内三级医院的垄断地位，百姓就医别无他选，三级医院医保补偿率低，又加重了百姓看病贵的问题。现有体制下的医疗机构分为不同的等级，每一级对应着不同的行政级别。行政级别越高、所获的资源就越多，政府投入就越大、医生待遇就越好，水平越高的医生自然向级别高的医院聚集，而患者就医也随之聚集，分级诊疗举步维艰[4]。
2.政策上对慢性病管理资金制度不健全，使居民难以负担昂贵的治疗费用
慢性病是一类病程长、不能自愈也不能被治愈的疾病，长期治疗费用昂贵。我国的慢性病筹资主要来源于政府财政投入，但仅能维持慢性病防治工作的基本运行。资金缺乏严重影响慢性病工作的开展，尤其是在农村地区，乡村医生缺少开展慢性病控制的经济激励，卫生员慢性病控制积极性不高。在我国多数老年人“未富先老”，虽能解决温饱，但难以支付巨额医疗费用，由此经济因素成为慢性病的长期治疗直接原因。
3.基层社区对居民的健康预防教育效果差，居民积极性、重视性低
健康教育是指通过宣传教育向百姓灌输更多的健康生活习惯、疾病基础知识。建立正确的健康意识，养成良好的行为习惯，消除生活中慢性病的危险因素，使公众能够选择有益于健康的行为生活方式。然而，目前健康教育工作存在的问题是：1）全民疾病预防意识、健康教育及健康促进意识底下，群众卫生知识水平偏低，卫生保健行为较差;2）还没有形成健康教育贯穿整个医疗过程的局面，医生、护士对教育意识和履行教育职责的观念还比较薄弱;3）全社会不同部门机构间对于开展健康教育的协调性差。
4.基层卫生组织建立居民健康档案的力度不够，管理制度不健全，方法不完善
健康档案是以居民健康问题为导向的健康情况记录方式，将个体的健康问题简明、准确的记录，提醒医生患者的健康状况、疾病发展趋势、治疗效果的变化，可以为早期诊断提供条件。而现行的健康管理制度中存在很多问题，公民们对于健康档案建立的必要性认识不足、积极性低、配合度低。其次卫生组织中从事健康管理档案工作地医务人员数量少、且素质有待提高。最后基层卫生组织对健康档案管理的方法不一致，各部门、各级别医疗卫生组织之间信息不能共享，使已经建立的健康档案利用率低。