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[摘要]目的：观察铒激光剥脱加凝固模式联合复方倍他米松局部注射治疗增生性瘢痕的临床疗效。方法：将增生性瘢痕患者分为两组，分别采用铒激光汽化联合复方倍他米松治疗与单独复方倍他米松治疗，比较其临床疗效。结果：共治疗增生性瘢痕患者144例，其中A组为铒激光联合复方倍他米松治疗组，共79例；B组为单独复方倍他米松治疗组，共65例，A组总有效率为94.9%，B组总有效率为73.8%，A组明显优于B组（P<0.05）。结论：铒激光剥脱加凝固模式联合复方倍他米松局部注射能有效治疗增生性瘢痕，可临床推广应用。
[关键词]铒激光；复方倍他米松；增生性瘢痕
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）11-2003-02
增生性瘢痕的治疗是皮肤美容医学研究的重点，有多种方法治疗。激光治疗瘢痕始于20世纪70年代后期，其治疗机理包括祛除瘢痕组织，抑制胶原合成、抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡等[1]。2010年10～2012年4月，笔者科室采用profile 2940nm铒激光汽化联合复方倍他米松局部注射治疗增生性瘢痕患者，取得了良好疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：收集增生性瘢痕患者共144例，其中男73例，女71例，年龄18～45 岁，平均为21岁。皮损部位包括胸部、颜面、肩部、颈部、背部、腹部及四肢。皮损面积1cm×1cm～8cm×10cm ，瘢痕高出皮肤0.3～1.0 cm。其中痤疮引起者49例，手术、外伤、烫伤引起者95例。随机分为两组：A组：采用铒激光联合复方倍他米松局部注射治疗，79例；B组：单独采用复方倍他米松治疗，65例。所有病例均在原发疾病治愈稳定半年以上实施治疗，所有病例均无全身器质性病变。
1.2 设备：采用Profile2940nm铒激光系统（美国Sciton公司生产）。
1.3治疗方法
1.3.1铒激光治疗：术区采用复方利多卡因乳膏外敷局麻1h 后，常规消毒皮肤。根据瘢痕的大小及厚度选择光斑直径2mm或4mm激光手具，选择剥脱深度在25～100μm（能量密度6.3～25J/cm2），凝固深度根据剥脱深度选择15～70μm，频率l～10 Hz。对于面积较大的皮损，先用光斑直径4mm手具从瘢痕中央进行表层汽化加凝固，至瘢痕组织与周围正常皮肤大致相平，再换用光斑直径2mm手具精细汽化，修饰整齐皮损边缘。较小皮损可单用光斑直径2mm手具直接剥脱。
1.3.2复方倍他米松治疗：A组激光治疗后即时进行复方倍他米松注射液局部浸润注射。B组不做激光，直接复方倍他米松注射液注射。将复方倍他米松混悬液与2% 利多卡因按1：2～5 比例配制， 局部皮下注射。从瘢痕边缘基底部进针，深浅适中，边进针边缓慢推药，以局部皮损略显浅白色为度。瘢痕大者需选择2个以上的注射点， 每次用药量0.3～0.5ml，控制在1ml以内， 以免引起全身性不良反应及局部皮肤萎缩。
治疗结束后创面外涂红霉素软膏，保持创面干燥，无需包扎。术后第2天创面结痂，7～10天痂皮自行脱落愈合。脱痂后注意避光，可外用防晒霜SPF15～20，防止色素沉着。治疗后3个月进行疗效评定，根据瘢痕厚度、硬度及颜色的外观变化及患者满意度来评定疗效。根据疗效可在间隔治疗时间3个月左右进行多次铒激光磨削及复方倍他米松局部浸润注射。
1.4 疗效判定标准：显效：80%以上瘢痕平整，外观无明显凹凸不平，颜色接近周边正常皮肤，患者无明显痒、痛症状，自觉满意；有效： 50%以上瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色泽不均表现明显减轻，患者痒、痛症状明显缓解，较满意；无效：术区瘢痕无明显变化，患者仍有痒、痛，不满意。总有效率以显效加有效计。
1.5 统计学处理：两组总有效率比较用χ2检验，SPSS10.0统计软件处理。
2 结果
A组79例增生性瘢痕患者经铒激光磨削及复方倍他米松局部浸润注射治疗后，显效41例（51.9%），有效34例（43%），无效4例（5.1%），总有效率达94.9%；B组65例单独复方倍他米松治疗后，显效22例（33.8%），有效26例（40%），无效17例（26.2%），总有效率73.8%。A组总有效率明显高于B组，χ2=12.73，P<0.05，差异具有显著性。治疗期间未见明显不良反应。
随访病例半年以上， 8 例局限性皮肤萎缩，其中A组5例，B组3例。出现萎缩后两组均停用复方倍他米松局部浸润注射，3个月后皮肤恢复正常；24例出现不同程度的色素沉着， A组10例，B组14例。经患者同意后继续治疗，同时外用氢醌、维A 酸软膏，2～4个月后色素恢复到正常肤色。无色素减退发生。
3 讨论
瘢痕是人体创伤修复过程中的一种产物，是真皮组织损伤后异常修复的结果。瘢痕增生过度， 会影响美观， 导致功能障碍等[2]。临床上治疗增生性瘢痕的方法很多， 手术切除、皮质激素注射、机械磨削、冷冻和放射治疗等对瘢痕的防治均有不同程度的疗效， 但大多数方法疗效较差，副作用较重[3]。激光治疗瘢痕起始于20 世纪70 年代，有多种激光用于瘢痕治疗， 铒激光为其中一种。
Profile铒激光波长2940nm，基本接近水的吸收峰值波长，水对铒激光的吸收系数要比CO2激光高lO倍，因此铒激光比CO2激光对皮肤组织的汽化深度和部位更精确，对周围组织的热损伤更小[4]，造成色素沉着或色素减退等并发症的可能性也更小[5]。另外铒激光通过适度的、可控制性的光热损伤作用，刺激成纤维细胞增生，也直接促进真皮胶原的再生、重塑[6]，能达到缓解和改善瘢痕外观的目的。本实验所采用的profile2940nm铒激光系统的技术创新在于，光斑直径4mm的激光手具在剥脱的同时具有凝固作用，在治疗过程中能有效减少治疗区域的出血，使治疗视野更加清晰可见，准确达到治疗深度，缩短激光治疗时间，减少患者痛苦。光斑直径2mm手具虽不具有凝固功能，但适宜浅表瘢痕的精细磨削，和光斑直径4mm手具配合使用能大大提高了治疗区域的美观度，也减少了激光操作时间。实验中我们对于面积较大的皮损，先采用光斑直径4mm的激光手具快速粗磨，然后再换用光斑直径2mm激光手具局部边缘细磨修饰，使皮损更加整齐美观，另外也有利于创面的修复愈合。考虑到瘢痕增生的反复性，我们在通过profile铒激光直接汽化祛除增生的瘢痕组织之后，立即在汽化后的皮损处局部注射一定比例的复方倍他米松和利多卡因的混和药液，抑制纤维结缔组织的增生，提高疗效。复方倍他米松溶液中可溶性的倍他米松磷酸钠可迅速水解， 快速起效，微溶性的二丙酸倍他米松水溶性小， 不易被组织吸收而缓慢发生作用， 抑制毛细血管和成纤维细胞的增生， 减少细胞间质的增殖，延缓肉芽组织生长， 并使胶原纤维溶解， 防止瘢痕形成[7]，从而增强和维持治疗效果。 我们的研究数据显示，实验组铒激光汽化联合复方倍他米松局部注射显效41例，有效34例，总有效率94.9%，相对于对照组皮损内单一局部注射复方倍他米松的有效率73.8%，两组差异显著，前者治疗效果更好。因此对于部分增生性瘢痕患者，选用profile铒激光汽化联合复方倍他米松局部浸润注射治疗，能使治疗效果更加迅速直接，并且方便安全，疗效维持时间长，患者满意度好，适宜临床推广应用。
[参考文献]
[1]Richard AF，Clark MD. Regulat ion of f ibroplast in cut aneous wound repair[J].Am JMed Sci，1993，306（1）： 42-48.
[2]Alexandra Y.Diagnosis and management of skin resurfacing-related complications[J].Oral Maxillofac Surge Clin North Am，2009，21（1）：1-12.
[3]Rudolf S.New laser technology and future applications[J].Medical Laser Application，2006，21（2）： 131-140.
[4]Paolo F，Paolo M，Ernesto MB，et al.Low-voltage electrical injuries treated with Er：Yag laser[J].J Plast Reconstr & Aesth Surg，2008，61（8）：965-966.
[5James G，Misbah H，Khalil A. Erbium：YAG Laser Resurfacing Using a Novel Portable Device[J].Faci Plast Surg Clin North Am，2007，15（2）：185-189.
[6]徐 芳，李大铁，文 洋，等.超脉冲CO2激光联合强脉冲光治疗面部瘢痕[J].中国美容医学，2009，18（1）：81-83.
[7]Divya R，Tina S.Laser Treatment of Acne， Psoriasis，Leukoderma，and Scars[J].Seminars in Cutaneous Med Surg，2008，27（4）：285-291.
[收稿日期]2012-08-20 [修回日期]2012-10-15
编辑/贺艳梅
[关键词]铒激光；复方倍他米松；增生性瘢痕
[中图分类号]R619+.6 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）11-2003-02
增生性瘢痕的治疗是皮肤美容医学研究的重点，有多种方法治疗。激光治疗瘢痕始于20世纪70年代后期，其治疗机理包括祛除瘢痕组织，抑制胶原合成、抑制细胞增殖、诱导细胞凋亡等[1]。2010年10～2012年4月，笔者科室采用profile 2940nm铒激光汽化联合复方倍他米松局部注射治疗增生性瘢痕患者，取得了良好疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料：收集增生性瘢痕患者共144例，其中男73例，女71例，年龄18～45 岁，平均为21岁。皮损部位包括胸部、颜面、肩部、颈部、背部、腹部及四肢。皮损面积1cm×1cm～8cm×10cm ，瘢痕高出皮肤0.3～1.0 cm。其中痤疮引起者49例，手术、外伤、烫伤引起者95例。随机分为两组：A组：采用铒激光联合复方倍他米松局部注射治疗，79例；B组：单独采用复方倍他米松治疗，65例。所有病例均在原发疾病治愈稳定半年以上实施治疗，所有病例均无全身器质性病变。
1.2 设备：采用Profile2940nm铒激光系统（美国Sciton公司生产）。
1.3治疗方法
1.3.1铒激光治疗：术区采用复方利多卡因乳膏外敷局麻1h 后，常规消毒皮肤。根据瘢痕的大小及厚度选择光斑直径2mm或4mm激光手具，选择剥脱深度在25～100μm（能量密度6.3～25J/cm2），凝固深度根据剥脱深度选择15～70μm，频率l～10 Hz。对于面积较大的皮损，先用光斑直径4mm手具从瘢痕中央进行表层汽化加凝固，至瘢痕组织与周围正常皮肤大致相平，再换用光斑直径2mm手具精细汽化，修饰整齐皮损边缘。较小皮损可单用光斑直径2mm手具直接剥脱。
1.3.2复方倍他米松治疗：A组激光治疗后即时进行复方倍他米松注射液局部浸润注射。B组不做激光，直接复方倍他米松注射液注射。将复方倍他米松混悬液与2% 利多卡因按1：2～5 比例配制， 局部皮下注射。从瘢痕边缘基底部进针，深浅适中，边进针边缓慢推药，以局部皮损略显浅白色为度。瘢痕大者需选择2个以上的注射点， 每次用药量0.3～0.5ml，控制在1ml以内， 以免引起全身性不良反应及局部皮肤萎缩。
治疗结束后创面外涂红霉素软膏，保持创面干燥，无需包扎。术后第2天创面结痂，7～10天痂皮自行脱落愈合。脱痂后注意避光，可外用防晒霜SPF15～20，防止色素沉着。治疗后3个月进行疗效评定，根据瘢痕厚度、硬度及颜色的外观变化及患者满意度来评定疗效。根据疗效可在间隔治疗时间3个月左右进行多次铒激光磨削及复方倍他米松局部浸润注射。
1.4 疗效判定标准：显效：80%以上瘢痕平整，外观无明显凹凸不平，颜色接近周边正常皮肤，患者无明显痒、痛症状，自觉满意；有效： 50%以上瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色泽不均表现明显减轻，患者痒、痛症状明显缓解，较满意；无效：术区瘢痕无明显变化，患者仍有痒、痛，不满意。总有效率以显效加有效计。
1.5 统计学处理：两组总有效率比较用χ2检验，SPSS10.0统计软件处理。
2 结果
A组79例增生性瘢痕患者经铒激光磨削及复方倍他米松局部浸润注射治疗后，显效41例（51.9%），有效34例（43%），无效4例（5.1%），总有效率达94.9%；B组65例单独复方倍他米松治疗后，显效22例（33.8%），有效26例（40%），无效17例（26.2%），总有效率73.8%。A组总有效率明显高于B组，χ2=12.73，P<0.05，差异具有显著性。治疗期间未见明显不良反应。
随访病例半年以上， 8 例局限性皮肤萎缩，其中A组5例，B组3例。出现萎缩后两组均停用复方倍他米松局部浸润注射，3个月后皮肤恢复正常；24例出现不同程度的色素沉着， A组10例，B组14例。经患者同意后继续治疗，同时外用氢醌、维A 酸软膏，2～4个月后色素恢复到正常肤色。无色素减退发生。
3 讨论
瘢痕是人体创伤修复过程中的一种产物，是真皮组织损伤后异常修复的结果。瘢痕增生过度， 会影响美观， 导致功能障碍等[2]。临床上治疗增生性瘢痕的方法很多， 手术切除、皮质激素注射、机械磨削、冷冻和放射治疗等对瘢痕的防治均有不同程度的疗效， 但大多数方法疗效较差，副作用较重[3]。激光治疗瘢痕起始于20 世纪70 年代，有多种激光用于瘢痕治疗， 铒激光为其中一种。
Profile铒激光波长2940nm，基本接近水的吸收峰值波长，水对铒激光的吸收系数要比CO2激光高lO倍，因此铒激光比CO2激光对皮肤组织的汽化深度和部位更精确，对周围组织的热损伤更小[4]，造成色素沉着或色素减退等并发症的可能性也更小[5]。另外铒激光通过适度的、可控制性的光热损伤作用，刺激成纤维细胞增生，也直接促进真皮胶原的再生、重塑[6]，能达到缓解和改善瘢痕外观的目的。本实验所采用的profile2940nm铒激光系统的技术创新在于，光斑直径4mm的激光手具在剥脱的同时具有凝固作用，在治疗过程中能有效减少治疗区域的出血，使治疗视野更加清晰可见，准确达到治疗深度，缩短激光治疗时间，减少患者痛苦。光斑直径2mm手具虽不具有凝固功能，但适宜浅表瘢痕的精细磨削，和光斑直径4mm手具配合使用能大大提高了治疗区域的美观度，也减少了激光操作时间。实验中我们对于面积较大的皮损，先采用光斑直径4mm的激光手具快速粗磨，然后再换用光斑直径2mm激光手具局部边缘细磨修饰，使皮损更加整齐美观，另外也有利于创面的修复愈合。考虑到瘢痕增生的反复性，我们在通过profile铒激光直接汽化祛除增生的瘢痕组织之后，立即在汽化后的皮损处局部注射一定比例的复方倍他米松和利多卡因的混和药液，抑制纤维结缔组织的增生，提高疗效。复方倍他米松溶液中可溶性的倍他米松磷酸钠可迅速水解， 快速起效，微溶性的二丙酸倍他米松水溶性小， 不易被组织吸收而缓慢发生作用， 抑制毛细血管和成纤维细胞的增生， 减少细胞间质的增殖，延缓肉芽组织生长， 并使胶原纤维溶解， 防止瘢痕形成[7]，从而增强和维持治疗效果。 我们的研究数据显示，实验组铒激光汽化联合复方倍他米松局部注射显效41例，有效34例，总有效率94.9%，相对于对照组皮损内单一局部注射复方倍他米松的有效率73.8%，两组差异显著，前者治疗效果更好。因此对于部分增生性瘢痕患者，选用profile铒激光汽化联合复方倍他米松局部浸润注射治疗，能使治疗效果更加迅速直接，并且方便安全，疗效维持时间长，患者满意度好，适宜临床推广应用。
[参考文献]
[1]Richard AF，Clark MD. Regulat ion of f ibroplast in cut aneous wound repair[J].Am JMed Sci，1993，306（1）： 42-48.
[2]Alexandra Y.Diagnosis and management of skin resurfacing-related complications[J].Oral Maxillofac Surge Clin North Am，2009，21（1）：1-12.
[3]Rudolf S.New laser technology and future applications[J].Medical Laser Application，2006，21（2）： 131-140.
[4]Paolo F，Paolo M，Ernesto MB，et al.Low-voltage electrical injuries treated with Er：Yag laser[J].J Plast Reconstr & Aesth Surg，2008，61（8）：965-966.
[5James G，Misbah H，Khalil A. Erbium：YAG Laser Resurfacing Using a Novel Portable Device[J].Faci Plast Surg Clin North Am，2007，15（2）：185-189.
[6]徐 芳，李大铁，文 洋，等.超脉冲CO2激光联合强脉冲光治疗面部瘢痕[J].中国美容医学，2009，18（1）：81-83.
[7]Divya R，Tina S.Laser Treatment of Acne， Psoriasis，Leukoderma，and Scars[J].Seminars in Cutaneous Med Surg，2008，27（4）：285-291.
[收稿日期]2012-08-20 [修回日期]2012-10-15
编辑/贺艳梅