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摘 要：文章总结刘国安教授运用中药辨证治疗胆囊切除术后综合症的临证辨证及用药经验。刘教授在胆囊术后综合症治疗中首重疏肝利胆，清利湿热，理气活血，行气止痛为主，虚实兼顾，标本同治，寒热共施，自制了胆胰宁经验复方，同时注重情志调摄，注意饮食宜忌，综合调理。附验案1例。
关键词：刘国安；胆囊术后综合症；胆胰宁；临证经验
胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS） 是指胆囊手术切除后所表现出的一组症候群，患者有胆囊切除病史，术后继续出现了与胆囊术前症状相似的症状，如中上腹或右上腹疼痛、腹胀、恶心呕吐、嗳气、泛酸、食欲不振等胆道系统症状。引起这些症状的原因很多，其临床表现也不一样，主要由于胆道和非胆道疾病所致，现代研究认为主要是残留的胆管形成小胆囊反复发炎所致。临床统计，在胆囊切除的患者中，约20%～40%的在术后原有症状继续存在，或2～3个月后复发或出现新的症状，发病率高，给患者带来很大的痛苦，西医无特殊的治疗方法和用药，中医整体调理特色突出，避免再次手术、减轻痛苦。刘国安教授系享受国务院特殊津贴专家、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、甘肃省首批名中医、甘肃省优秀专家、中国中医科学院师承教育博士生导师、甘肃省中医院首席专家。他从医40余年，擅长内科常见病、多发病和疑难杂病的诊治，尤其对消化系统疾病的治疗积累了丰富的临床经验，现将刘老自制中药胆胰宁治疗胆囊术后综合症的临床经验整理如下。
1 对病因病机的认识
胆囊术后综合症在中医辨证中多归属于“胁痛”的范畴，胁虽为肝之分野，但在胆囊术后综合症发病中主要以胆病为主，如《灵枢·胀论》“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”所言，其发病主要因素为肝失疏泄、胆失通降。由于情志失摄、饮食不节、过食肥甘，损伤脾胃，中焦运化失健，肝失疏泄，湿热内生，蕴结肝胆，久则气滞血瘀，湿热瘀阻，胆汁排泄不畅，日久则湿热交蒸，积久不散而发病。刘老则认为胆囊术后综合症的辨证要分辨虚实，虚则脾胃虚弱，为发病的基础，实则气滞、湿热、、痰湿、瘀血为主，虚实夹杂，肝胆脾胃同病。
因胆为“奇恒之府”，胆附于肝，表里相依，肝胆相用。胆属少阳，胆性升发，生气所从，通降所用，升发则生气得以上奉，通降则相火可以潜藏。如升发太过，胆火犯胃为呕，肝气犯胃为痛，可见胃脘部胀痛、烧心、恶心，呕吐等症状；如胆怯失司，决断不及，心虚胆怯，心神无主，可见心悸不宁，胆囊术后综合症患者时常可出现冠心病、心律失常、频发房早、室早等心脏疾病；因肝胆湿热内蕴，热扰心神，阴阳不交，发为不寐，合并失眠。所以在临床中胆囊术后综合症可并见多系统疾病。
2 治则治法
胆囊术后综合症以中上腹或右上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐等胆道系统为主，病机属肝胆郁热，气滞血瘀，脾失健运为主，因此治疗原则重在疏肝利胆，清热利湿，行气活血，健脾助运综合的应用。同时刘老强调，在治标则注重气、火、痰、瘀的综合治疗，治本要遵从以疏肝则生气得以升发，利胆则以通降相火得以归源的原则，做到紧扣病机，肝胆同治、脾胃并调，燮理升降，标本兼顾，寒热同用。
3 基本方药
基本处方：柴胡10g、黄芩10g、郁金10g、金钱草15g、枳实20g、木香10g、炒麦芽30g、莪术10g、酒大黄10g、白术15g、甘草5g。
功用：疏肝利胆，清热利湿，行气活血，健脾助运之功效。
方义：胆胰宁是甘肃省名中医刘国安主任医师多年临床应用的经验方，是在古方大柴胡汤的基础上加用疏肝利胆的药物化裁而成，针对胆囊切除术后综合症的肝胆郁滞，湿热内蕴，气滞血瘀，脾失健运的基本病机所创制，升降相配，使气机调达。方中重用柴胡、黄芩、郁金、金钱草疏肝清热利胆为君，莪术、酒军、枳实、木香行气活血为臣，白术与麦芽相配、健脾助运为佐使，全方共奏疏肝利胆，行气活血，健脾助运之功效。本方的一大特色是灵活的运用各种中药药对，分析如下：柴胡配黄芩：胆囊术后综合症现表现为胁痛痞胀，柴胡苦微寒，入肝胆经，疏泄气机之郁滞；黄芩苦寒，入胆经，能清泄肝胆之热。柴胡之升散，得黄芩之清热降泄，两者配伍，透邪泄热，则胁痛自愈。广郁金配金钱草，广郁金具有行气解郁，凉血破瘀，利胆止痛作用，金钱草清热化湿，消除胆管水肿，利胆排石，调节胆汁分泌，两药配伍清热化湿，行气解郁，利胆消肿。枳实配白术：实用枳白术丸之含义，白术配少量枳实疏导气机，行气消胀，健脾助运，增强脾之运化功能，补中寓通，动静结合。莪术配大黄：两者可活血化瘀、消癥散结，大黄还可通腑泻热，二者相伍，有利于胆管慢性炎症的消散吸收，并可使胆总管括约肌松弛，有利于减轻胆管的梗阻，减低其压力，止痛效果明显。全方配伍严谨，临床疗效可靠。
常见加减：刘老向来主张病证结合治疗胆囊术后综合症，除在辨病的基础上使用基本处方外，还常常结合临床辨证，灵活加减。常用加减法如下：⑴如有假性胆囊形成，伴有泥沙样结石者，方中加入鸡内金20g、海金沙30g，化石排石；⑵胁痛明显，胆管炎症状，方中加入蒲公英30g、清热解毒，抗炎，其作用在临床中明显优于阿莫西林和奥硝唑等西药，并且价廉效优，副作用小；⑶胃脘部胀痛、恶心、食纳差、全身疲乏，刘老则联合香砂养胃丸合方，加入砂仁5g、党参30g、茯苓10g、陈皮15g，健脾益气，安中开胃；⑷便秘明显，则将酒军改为生大黄10g，枳壳改为枳实20g，并加入厚朴15g，合小承气汤，泻下通便；⑸便下不爽，舌苔黄腻，脉濡滑数，湿热症状为主，则以金钱草30g加量，合用薏米30g、苍术15g、川牛膝30g和黄柏10g，清热利湿，湿热去则正自安；⑹以气滞为主，胁肋部胀痛明显，并牵及后背，刘老加入药对元胡15g和川楝子15g，并辨病给药片姜黄10g，活血通络，行气止痛；⑺胃脘部灼热感明显，可加用黄连10g、吴茱萸10g，左金丸清肝和胃；⑻合并有打嗝、嗳气、食道有灼热，为返流性食道病者，刘老师在方中配以旋复花30g、代赭石20g、半夏10g，降逆下气止呕。⑼失眠，心烦、出汗者，加入酸枣仁30g、远志15g、知母10g，清心除烦，养心安神。
4 典型病例
陈某，男，65岁，干部，于2014年9月2日初诊，症见：反复右胁部胀痛、牵及后背部疼痛5年，加重2周。就诊时见右胁部疼痛，胀痛，牵及后背部、食后尤甚，伴见口干、口苦，恶心，大便稍干，小便调，烦躁焦虑，失眠。舌淡红，苔黄稍腻，脉弦濡滑数。有胆囊切除术史3年。全腹彩超示：胆囊切除术后，肝外胆管炎。中医诊断：胁痛，肝胆郁热，气滞血瘀型。治法：疏肝利胆，清热利湿，行气活血为主，方用胆胰宁加减：柴胡10g、黄芩10g、片姜黄10g、郁金10g、金钱草15g、枳实20g、木香10g、炒麦芽30g、莪术10g、酒大黄10g、元胡15g、蒲公英30g、川楝子15g、白术15g、甘草5g，共7剂，每剂分3次服，嘱其清淡饮食，调控情绪。1周后二诊，疼痛明显缓解，后背胀痛消失，但夜寐欠可，原方去蒲公英30g、片姜黄10g、去加知母10g、远志15g，清心安神，共7剂。2周后三诊，病情明显好转，胁部疼痛症状明显减轻，口干、口苦消失，恶心症状好转，夜寐可，舌质淡，苔薄白，脉弦细，辨证调方，去元胡15g、黄芩10g、川楝子15g、知母10g、远志15g，继方守效，调方如下：柴胡10g、郁金10g、金钱草15g、枳实20g、木香10g、炒麦芽30g、莪术10g、酒大黄10g、白术15g、甘草5g，10付，每日1剂。一月后随访，患者症状再未发作。
5 结语
刘国安教授在40余年临床实践中，对胆囊术后综合症的治疗积累了丰富的经验，临床中应用中药治疗常能使患者的病情明显改善，尤其在防治复发和胆囊功能的替代治疗中体现了中医药的特色和优势，其最为突出和可贵之处在于中西医的病证结合理念的发挥，以及在临床治疗中序贯疗法的综合应用，立法精道，用药考究，值得研究推广。
关键词：刘国安；胆囊术后综合症；胆胰宁；临证经验
胆囊切除术后综合征（postcholecystectomy syndrome，PCS） 是指胆囊手术切除后所表现出的一组症候群，患者有胆囊切除病史，术后继续出现了与胆囊术前症状相似的症状，如中上腹或右上腹疼痛、腹胀、恶心呕吐、嗳气、泛酸、食欲不振等胆道系统症状。引起这些症状的原因很多，其临床表现也不一样，主要由于胆道和非胆道疾病所致，现代研究认为主要是残留的胆管形成小胆囊反复发炎所致。临床统计，在胆囊切除的患者中，约20%～40%的在术后原有症状继续存在，或2～3个月后复发或出现新的症状，发病率高，给患者带来很大的痛苦，西医无特殊的治疗方法和用药，中医整体调理特色突出，避免再次手术、减轻痛苦。刘国安教授系享受国务院特殊津贴专家、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、甘肃省首批名中医、甘肃省优秀专家、中国中医科学院师承教育博士生导师、甘肃省中医院首席专家。他从医40余年，擅长内科常见病、多发病和疑难杂病的诊治，尤其对消化系统疾病的治疗积累了丰富的临床经验，现将刘老自制中药胆胰宁治疗胆囊术后综合症的临床经验整理如下。
1 对病因病机的认识
胆囊术后综合症在中医辨证中多归属于“胁痛”的范畴，胁虽为肝之分野，但在胆囊术后综合症发病中主要以胆病为主，如《灵枢·胀论》“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”所言，其发病主要因素为肝失疏泄、胆失通降。由于情志失摄、饮食不节、过食肥甘，损伤脾胃，中焦运化失健，肝失疏泄，湿热内生，蕴结肝胆，久则气滞血瘀，湿热瘀阻，胆汁排泄不畅，日久则湿热交蒸，积久不散而发病。刘老则认为胆囊术后综合症的辨证要分辨虚实，虚则脾胃虚弱，为发病的基础，实则气滞、湿热、、痰湿、瘀血为主，虚实夹杂，肝胆脾胃同病。
因胆为“奇恒之府”，胆附于肝，表里相依，肝胆相用。胆属少阳，胆性升发，生气所从，通降所用，升发则生气得以上奉，通降则相火可以潜藏。如升发太过，胆火犯胃为呕，肝气犯胃为痛，可见胃脘部胀痛、烧心、恶心，呕吐等症状；如胆怯失司，决断不及，心虚胆怯，心神无主，可见心悸不宁，胆囊术后综合症患者时常可出现冠心病、心律失常、频发房早、室早等心脏疾病；因肝胆湿热内蕴，热扰心神，阴阳不交，发为不寐，合并失眠。所以在临床中胆囊术后综合症可并见多系统疾病。
2 治则治法
胆囊术后综合症以中上腹或右上腹疼痛、腹胀、恶心、呕吐等胆道系统为主，病机属肝胆郁热，气滞血瘀，脾失健运为主，因此治疗原则重在疏肝利胆，清热利湿，行气活血，健脾助运综合的应用。同时刘老强调，在治标则注重气、火、痰、瘀的综合治疗，治本要遵从以疏肝则生气得以升发，利胆则以通降相火得以归源的原则，做到紧扣病机，肝胆同治、脾胃并调，燮理升降，标本兼顾，寒热同用。
3 基本方药
基本处方：柴胡10g、黄芩10g、郁金10g、金钱草15g、枳实20g、木香10g、炒麦芽30g、莪术10g、酒大黄10g、白术15g、甘草5g。
功用：疏肝利胆，清热利湿，行气活血，健脾助运之功效。
方义：胆胰宁是甘肃省名中医刘国安主任医师多年临床应用的经验方，是在古方大柴胡汤的基础上加用疏肝利胆的药物化裁而成，针对胆囊切除术后综合症的肝胆郁滞，湿热内蕴，气滞血瘀，脾失健运的基本病机所创制，升降相配，使气机调达。方中重用柴胡、黄芩、郁金、金钱草疏肝清热利胆为君，莪术、酒军、枳实、木香行气活血为臣，白术与麦芽相配、健脾助运为佐使，全方共奏疏肝利胆，行气活血，健脾助运之功效。本方的一大特色是灵活的运用各种中药药对，分析如下：柴胡配黄芩：胆囊术后综合症现表现为胁痛痞胀，柴胡苦微寒，入肝胆经，疏泄气机之郁滞；黄芩苦寒，入胆经，能清泄肝胆之热。柴胡之升散，得黄芩之清热降泄，两者配伍，透邪泄热，则胁痛自愈。广郁金配金钱草，广郁金具有行气解郁，凉血破瘀，利胆止痛作用，金钱草清热化湿，消除胆管水肿，利胆排石，调节胆汁分泌，两药配伍清热化湿，行气解郁，利胆消肿。枳实配白术：实用枳白术丸之含义，白术配少量枳实疏导气机，行气消胀，健脾助运，增强脾之运化功能，补中寓通，动静结合。莪术配大黄：两者可活血化瘀、消癥散结，大黄还可通腑泻热，二者相伍，有利于胆管慢性炎症的消散吸收，并可使胆总管括约肌松弛，有利于减轻胆管的梗阻，减低其压力，止痛效果明显。全方配伍严谨，临床疗效可靠。
常见加减：刘老向来主张病证结合治疗胆囊术后综合症，除在辨病的基础上使用基本处方外，还常常结合临床辨证，灵活加减。常用加减法如下：⑴如有假性胆囊形成，伴有泥沙样结石者，方中加入鸡内金20g、海金沙30g，化石排石；⑵胁痛明显，胆管炎症状，方中加入蒲公英30g、清热解毒，抗炎，其作用在临床中明显优于阿莫西林和奥硝唑等西药，并且价廉效优，副作用小；⑶胃脘部胀痛、恶心、食纳差、全身疲乏，刘老则联合香砂养胃丸合方，加入砂仁5g、党参30g、茯苓10g、陈皮15g，健脾益气，安中开胃；⑷便秘明显，则将酒军改为生大黄10g，枳壳改为枳实20g，并加入厚朴15g，合小承气汤，泻下通便；⑸便下不爽，舌苔黄腻，脉濡滑数，湿热症状为主，则以金钱草30g加量，合用薏米30g、苍术15g、川牛膝30g和黄柏10g，清热利湿，湿热去则正自安；⑹以气滞为主，胁肋部胀痛明显，并牵及后背，刘老加入药对元胡15g和川楝子15g，并辨病给药片姜黄10g，活血通络，行气止痛；⑺胃脘部灼热感明显，可加用黄连10g、吴茱萸10g，左金丸清肝和胃；⑻合并有打嗝、嗳气、食道有灼热，为返流性食道病者，刘老师在方中配以旋复花30g、代赭石20g、半夏10g，降逆下气止呕。⑼失眠，心烦、出汗者，加入酸枣仁30g、远志15g、知母10g，清心除烦，养心安神。
4 典型病例
陈某，男，65岁，干部，于2014年9月2日初诊，症见：反复右胁部胀痛、牵及后背部疼痛5年，加重2周。就诊时见右胁部疼痛，胀痛，牵及后背部、食后尤甚，伴见口干、口苦，恶心，大便稍干，小便调，烦躁焦虑，失眠。舌淡红，苔黄稍腻，脉弦濡滑数。有胆囊切除术史3年。全腹彩超示：胆囊切除术后，肝外胆管炎。中医诊断：胁痛，肝胆郁热，气滞血瘀型。治法：疏肝利胆，清热利湿，行气活血为主，方用胆胰宁加减：柴胡10g、黄芩10g、片姜黄10g、郁金10g、金钱草15g、枳实20g、木香10g、炒麦芽30g、莪术10g、酒大黄10g、元胡15g、蒲公英30g、川楝子15g、白术15g、甘草5g，共7剂，每剂分3次服，嘱其清淡饮食，调控情绪。1周后二诊，疼痛明显缓解，后背胀痛消失，但夜寐欠可，原方去蒲公英30g、片姜黄10g、去加知母10g、远志15g，清心安神，共7剂。2周后三诊，病情明显好转，胁部疼痛症状明显减轻，口干、口苦消失，恶心症状好转，夜寐可，舌质淡，苔薄白，脉弦细，辨证调方，去元胡15g、黄芩10g、川楝子15g、知母10g、远志15g，继方守效，调方如下：柴胡10g、郁金10g、金钱草15g、枳实20g、木香10g、炒麦芽30g、莪术10g、酒大黄10g、白术15g、甘草5g，10付，每日1剂。一月后随访，患者症状再未发作。
5 结语
刘国安教授在40余年临床实践中，对胆囊术后综合症的治疗积累了丰富的经验，临床中应用中药治疗常能使患者的病情明显改善，尤其在防治复发和胆囊功能的替代治疗中体现了中医药的特色和优势，其最为突出和可贵之处在于中西医的病证结合理念的发挥，以及在临床治疗中序贯疗法的综合应用，立法精道，用药考究，值得研究推广。