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[摘要]目的：探讨梗死性室性异位心搏(IVEB)的临床及心电学特点。方法：对38倒在急性心肌梗死(AMI)时出现IVEB的患者与同期住院的109例，~IVEB的AMI患者进行前瞻性对照研究，并比较IVEB和同期与充分进展期窦性心律的QRS-ST-T波群形态学改变。结果：①IVEB的QRS波群常呈右束支传导阻滞形态(RBBBM)，除Q波型AMI)r，非Q波型AMI亦可发生IVEB；②单因素分析及多因素非条件logistic回归分析显示下(后)壁伴或不伴右室AMI、大面积A／vII、梗死后心功能差、梗死早期(<6h)及接受溶栓治疗冠脉再通者易发生IVEB(x 2=5.32—18.73，P<0.05～0.001)；③与同期窦性心律比较，IVEB的Q波出现5FcST段抬高提早，且更具有AMI的特征；④IVEB可发生于心肌酶谱升高及窦性心律典型AMI EGG图形出现之前，其对AMI的早期诊断及定位优于同期窦性心律。结论：IVEB并非罕见，它有利于AMI的早期诊断与定位。
关键词：IVEB；临床研究；急性心肌梗死
中图分类号：1：：1541 文献标识码：B 文献编号：1671—4954(2010)09-650-04
急性心肌梗死(AMI)时，若出现qR、QR或Qr型室性早搏(室早)、ST段弓背向上抬高、T波对称倒置或直立，这种室早称梗死性室早”’。我们经长期的临床观察发现，在AMI患者，除室早外，室性逸搏或逸搏心律、加速性室性心动过速(AVT)及室性心动过速(VT)亦可呈上述梗死性室早的形态学改变，称之为梗死性室性异位心搏(IVEB)。为探讨伴有／VEB的AMI患者的临床、心电学特征及IVEB在AMI早期诊断和定位中的价值。本文对我院近年来收治的38例出现IVEB和109例未出现IVEB的AMI患者进行前瞻性对照研究，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
自1 997年1月至2002年2月，我院共收治AMI147例，男115例，女32例，年龄37～85(70.1±8.8)岁。所有患者符合国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组制定的AMI诊断标准。其中Q波型AMll24例，非Q波型AMl23例。
1.2方法
所有患者在AMl24h内每2～4h做常规12或18导联心电图1次，24h后每天至少2次，并常规行心电监视1周，一旦发现室性异位心搏及时描记常规12或18导联心电图(三导同步)。每个导联至少应记录到1个室性异位心搏供分析。所有患者入院24h内至少每8h(溶栓患者每2～4h)检测1次心肌酶谱，此后每天1次、连续3天，入院次日晨7～8时抽静脉血检测电解质，1～2周病情稳定后行超声心动图检查。根据有无室性异位心搏及其形态将AMI患者分为2组：①IVEB组：至少有2个或多个相邻导联有上述IVEB者，共38例，男28例，女10例。年龄50～85(71.0±6.4)岁；②非IVEB组：无IVEB(包括有室性异位心搏但非IVEB形态)者，共109例，男87例，女22例。年龄37～86(69.8±10.3)岁。对上述2组的性别、年龄、梗死部位、梗死面积、梗死时间、梗死类型、心功能状态、预后(住院期间的死亡例数)、血电解质、心肌酶谱、心电图(出院前)QRS积分及超声心动图心腔测值、左室射血分数(EF)进行分析，并对IVEB Q波的导联数、宽度、深度及sT段抬高导联数、高度、形态学特征与同期及梗死充分进展期(发病后3～7天、选择病理性Q波最深的1份心电图)窦性心律的Q波及／或ST段进行比较。
1.3统计学处理
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间采用t检验、自身对照t检验、方差分析及q检验；计数资料用x。检验，多因素相关性将资料输入SAS6.12版软件包进行非条件logistic回归分析。
2结果
2.1IVEB的类型及QRS波形态
38例IVEB中，梗死性室早29例次，其QRS波均呈右束支阻滞形态(RBBBM)，梗死性室速(均呈RBBBM)6例次，梗死性加速性室性心动加速[RBBBM 3例次及左束支阻滞形态(LBBBM)2例次]5例次，梗死性室性逸搏(呈RBBBM)、室性逸搏心律(呈LBBBM)各2例次。部分患者上述两种类型IVEB同时存在。
2.2影响IVEB发生的因素见表1
单因素分析显示IVEB常发生于AMI早期(<6h)，以下壁伴或不伴后壁及／或右室梗死、大面积梗死(心电图QRS积分高及左室射血分数低者)及接受溶栓治疗冠脉再通者好发x=5.10～30.28，p<0.05～0.001)。多因素非条件logistic回归分析显示：下壁伴或不伴后壁及／或右室梗死、大面积梗死、心功能(Killip分级)较差、梗死早期(<6h)及接受溶栓治疗冠脉再通是IVEB发生的危险因素(x2=5.23～30.28，P<0,05～0.001)。
2.3 IVEB与同期及梗死充分进展期窦性心律梗死区Q波的比较见表2
可见IVEB梗死区发生Q波的导联数与充分进展期窦性心律相似(P>0.05)，但明显多于同期窦性心律(P<0.01)，IVEB梗死区Q波的深度和宽度均明显深(或宽)于同期和充分进展期窦性心律(P<0.05～0,01)。提示IVEB梗死区病理性Q波常提早出现，有利于AMY的早期诊断。
2.4 IVEB与同期窦性心律梗死区ST段改变的比较见表3
提示IVEB梗死区sT段抬高的高度、导联数及弓背向上抬高例数均明显高(或多)于同期窦性心律(P<0.01)。
2.5 WEB对AMI早期诊断及定位的价值
3 8例1VEB中，31例发生于AMI的早期(<6h)，此时心肌酶谱及心肌肌钙蛋白I(或T)不升高或轻度升高(本组仅8例升高)，且窦性心律时AMI的心电图表现不典型或不明确(31例中仅10例有病理性Q波，15例有ST段弓背向上抬高)。此31例IVEB与同期窦性心律对AM[早期诊断及定位价值的比较见表4。
提示IVEB对AMI早期诊断及定位的准确率明显优于同期窦性心律(p<0.01)。典型病例的心电图表现见图1一图4。
3讨论
3.1 AMI的特点
由梗死性室早及梗死性加速性室速早期揭示国内已有零星报告。然而，在AMI时，室性逸搏或室性逸搏心律及VT发作时QRs－ST-T波群呈梗死形态，文献鲜见报告。我们经多年临床观察，发现IVEB并非罕见。本组38例IVEB占同期住院AMI的25.85％(38／147)，其中28例发生于下壁伴或不伴后壁及／或右室AMI，占同期下(后)壁AMI的50.00％(30／60)。此外我 们尚发现，除Q波型AMI外，非Q波型AMI亦可发生IVEB。本文对IVEB发生的影响因素分析显示：单因素分析显示IVEB的发生与梗死部位、梗死时间、梗死面积及是否接受溶栓治疗有关(P<0.05～0,001)，以下(后)壁梗死、梗死早期(<6h)、大面积梗死(心电图QRS积分高及左室射血分数低者)及接受溶栓治疗冠脉再通者好发(P<0.05～0.001)；多因素非条件iogistic回归分析显示：梗死部位、梗死面积、梗死时间、AMI时心功能状态(killip分级)及接受溶栓治疗冠脉再通是IVEB发生的危险因素(x2=5.23～18.73，P<0.05～0,001)，而IVEB的发生与性别、年龄、血电解质、超声心腔测值及预后无关。
3.2 IVEB的心电图特点
38例IVEB中，以梗死性室早最常见(29例次)，次为梗死性室速6例次、梗死性加速性室速(均为5例次)，而梗死性室性逸搏、室性逸搏心律较少(各2例次)，部分患者上述两种IVEB同时存在。IVEB的QRS波形态多数呈RBBBM(35例)，少数呈LBBBM(3例)，这种现象可能不是偶然的巧合，而与RBBBM时不改变QRS波的起始向量，不影响AMIq的波产生；相反，LBBBM时QRS波的起始及终末向量均异常并伴有继发性ST段改变，故掩盖AMI的q波产生及ST段抬高有关””。本文对38例IVEB与同期及充分进展期窦性心律的QRS-ST-T波群的比较分析显示：①IVEB时梗死区Q波出现的总导联数、平均导联数及其深(宽)度均多于或深(宽)于同期窦性心律(p均<0.01)，其Q波的深(或宽)度亦深(或宽)于充分进展期窦性心律(P<0.05～0.01)；②IVEB梗死区sT段抬高的总导联数、平均导联数、高度及弓背向上抬高的例数均大(或多)于同起窦性心律(P<0.01)。
3.3 WEB在AMI早期诊断及定位中的价值
38例IVEB中，31例发生于AMI的早期，利用IVEB诊断早期AMI的准确率达100％，定位准确率83.87％，明显优于同期窦性心律的58.06％与48.39％(P均<0.01)
总之，本文研究显示：①IVEB常发生于AMI早期(<6h)，多数呈RBBBM，好发于下壁伴或不伴后壁及／或右室AMI、大面积AMI(心电图QRS积分高及左室射血分数低)、梗死后心功能差(killip分级)及接受溶栓治疗冠脉再通者，除Q波型AMI外，非Q波型AMI亦可发生IVEB；②IVEB Q波的发生及sT段弓背向上抬高常早于同期窦性心律，且更具有AN3的特征；③IVEB可发生于心肌酶谱及心肌肌钙蛋白I(或T)升高之前；④IVEB对AMI的早期诊断与定位优于同期窦性心律。因此，对疑似早期AMI的患者，应常规进行心电监视，一旦发现室性异位心搏，应及时描记常规12或18导联心电图，若这种室性异位心搏系IVEB，其对AMI的早期诊断及定位均有极大的邦助。
关键词：IVEB；临床研究；急性心肌梗死
中图分类号：1：：1541 文献标识码：B 文献编号：1671—4954(2010)09-650-04
急性心肌梗死(AMI)时，若出现qR、QR或Qr型室性早搏(室早)、ST段弓背向上抬高、T波对称倒置或直立，这种室早称梗死性室早”’。我们经长期的临床观察发现，在AMI患者，除室早外，室性逸搏或逸搏心律、加速性室性心动过速(AVT)及室性心动过速(VT)亦可呈上述梗死性室早的形态学改变，称之为梗死性室性异位心搏(IVEB)。为探讨伴有／VEB的AMI患者的临床、心电学特征及IVEB在AMI早期诊断和定位中的价值。本文对我院近年来收治的38例出现IVEB和109例未出现IVEB的AMI患者进行前瞻性对照研究，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
自1 997年1月至2002年2月，我院共收治AMI147例，男115例，女32例，年龄37～85(70.1±8.8)岁。所有患者符合国际心脏病学会和协会及WHO临床命名标准化联合专题组制定的AMI诊断标准。其中Q波型AMll24例，非Q波型AMl23例。
1.2方法
所有患者在AMl24h内每2～4h做常规12或18导联心电图1次，24h后每天至少2次，并常规行心电监视1周，一旦发现室性异位心搏及时描记常规12或18导联心电图(三导同步)。每个导联至少应记录到1个室性异位心搏供分析。所有患者入院24h内至少每8h(溶栓患者每2～4h)检测1次心肌酶谱，此后每天1次、连续3天，入院次日晨7～8时抽静脉血检测电解质，1～2周病情稳定后行超声心动图检查。根据有无室性异位心搏及其形态将AMI患者分为2组：①IVEB组：至少有2个或多个相邻导联有上述IVEB者，共38例，男28例，女10例。年龄50～85(71.0±6.4)岁；②非IVEB组：无IVEB(包括有室性异位心搏但非IVEB形态)者，共109例，男87例，女22例。年龄37～86(69.8±10.3)岁。对上述2组的性别、年龄、梗死部位、梗死面积、梗死时间、梗死类型、心功能状态、预后(住院期间的死亡例数)、血电解质、心肌酶谱、心电图(出院前)QRS积分及超声心动图心腔测值、左室射血分数(EF)进行分析，并对IVEB Q波的导联数、宽度、深度及sT段抬高导联数、高度、形态学特征与同期及梗死充分进展期(发病后3～7天、选择病理性Q波最深的1份心电图)窦性心律的Q波及／或ST段进行比较。
1.3统计学处理
计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间采用t检验、自身对照t检验、方差分析及q检验；计数资料用x。检验，多因素相关性将资料输入SAS6.12版软件包进行非条件logistic回归分析。
2结果
2.1IVEB的类型及QRS波形态
38例IVEB中，梗死性室早29例次，其QRS波均呈右束支阻滞形态(RBBBM)，梗死性室速(均呈RBBBM)6例次，梗死性加速性室性心动加速[RBBBM 3例次及左束支阻滞形态(LBBBM)2例次]5例次，梗死性室性逸搏(呈RBBBM)、室性逸搏心律(呈LBBBM)各2例次。部分患者上述两种类型IVEB同时存在。
2.2影响IVEB发生的因素见表1
单因素分析显示IVEB常发生于AMI早期(<6h)，以下壁伴或不伴后壁及／或右室梗死、大面积梗死(心电图QRS积分高及左室射血分数低者)及接受溶栓治疗冠脉再通者好发x=5.10～30.28，p<0.05～0.001)。多因素非条件logistic回归分析显示：下壁伴或不伴后壁及／或右室梗死、大面积梗死、心功能(Killip分级)较差、梗死早期(<6h)及接受溶栓治疗冠脉再通是IVEB发生的危险因素(x2=5.23～30.28，P<0,05～0.001)。
2.3 IVEB与同期及梗死充分进展期窦性心律梗死区Q波的比较见表2
可见IVEB梗死区发生Q波的导联数与充分进展期窦性心律相似(P>0.05)，但明显多于同期窦性心律(P<0.01)，IVEB梗死区Q波的深度和宽度均明显深(或宽)于同期和充分进展期窦性心律(P<0.05～0,01)。提示IVEB梗死区病理性Q波常提早出现，有利于AMY的早期诊断。
2.4 IVEB与同期窦性心律梗死区ST段改变的比较见表3
提示IVEB梗死区sT段抬高的高度、导联数及弓背向上抬高例数均明显高(或多)于同期窦性心律(P<0.01)。
2.5 WEB对AMI早期诊断及定位的价值
3 8例1VEB中，31例发生于AMI的早期(<6h)，此时心肌酶谱及心肌肌钙蛋白I(或T)不升高或轻度升高(本组仅8例升高)，且窦性心律时AMI的心电图表现不典型或不明确(31例中仅10例有病理性Q波，15例有ST段弓背向上抬高)。此31例IVEB与同期窦性心律对AM[早期诊断及定位价值的比较见表4。
提示IVEB对AMI早期诊断及定位的准确率明显优于同期窦性心律(p<0.01)。典型病例的心电图表现见图1一图4。
3讨论
3.1 AMI的特点
由梗死性室早及梗死性加速性室速早期揭示国内已有零星报告。然而，在AMI时，室性逸搏或室性逸搏心律及VT发作时QRs－ST-T波群呈梗死形态，文献鲜见报告。我们经多年临床观察，发现IVEB并非罕见。本组38例IVEB占同期住院AMI的25.85％(38／147)，其中28例发生于下壁伴或不伴后壁及／或右室AMI，占同期下(后)壁AMI的50.00％(30／60)。此外我 们尚发现，除Q波型AMI外，非Q波型AMI亦可发生IVEB。本文对IVEB发生的影响因素分析显示：单因素分析显示IVEB的发生与梗死部位、梗死时间、梗死面积及是否接受溶栓治疗有关(P<0.05～0,001)，以下(后)壁梗死、梗死早期(<6h)、大面积梗死(心电图QRS积分高及左室射血分数低者)及接受溶栓治疗冠脉再通者好发(P<0.05～0.001)；多因素非条件iogistic回归分析显示：梗死部位、梗死面积、梗死时间、AMI时心功能状态(killip分级)及接受溶栓治疗冠脉再通是IVEB发生的危险因素(x2=5.23～18.73，P<0.05～0,001)，而IVEB的发生与性别、年龄、血电解质、超声心腔测值及预后无关。
3.2 IVEB的心电图特点
38例IVEB中，以梗死性室早最常见(29例次)，次为梗死性室速6例次、梗死性加速性室速(均为5例次)，而梗死性室性逸搏、室性逸搏心律较少(各2例次)，部分患者上述两种IVEB同时存在。IVEB的QRS波形态多数呈RBBBM(35例)，少数呈LBBBM(3例)，这种现象可能不是偶然的巧合，而与RBBBM时不改变QRS波的起始向量，不影响AMIq的波产生；相反，LBBBM时QRS波的起始及终末向量均异常并伴有继发性ST段改变，故掩盖AMI的q波产生及ST段抬高有关””。本文对38例IVEB与同期及充分进展期窦性心律的QRS-ST-T波群的比较分析显示：①IVEB时梗死区Q波出现的总导联数、平均导联数及其深(宽)度均多于或深(宽)于同期窦性心律(p均<0.01)，其Q波的深(或宽)度亦深(或宽)于充分进展期窦性心律(P<0.05～0.01)；②IVEB梗死区sT段抬高的总导联数、平均导联数、高度及弓背向上抬高的例数均大(或多)于同起窦性心律(P<0.01)。
3.3 WEB在AMI早期诊断及定位中的价值
38例IVEB中，31例发生于AMI的早期，利用IVEB诊断早期AMI的准确率达100％，定位准确率83.87％，明显优于同期窦性心律的58.06％与48.39％(P均<0.01)
总之，本文研究显示：①IVEB常发生于AMI早期(<6h)，多数呈RBBBM，好发于下壁伴或不伴后壁及／或右室AMI、大面积AMI(心电图QRS积分高及左室射血分数低)、梗死后心功能差(killip分级)及接受溶栓治疗冠脉再通者，除Q波型AMI外，非Q波型AMI亦可发生IVEB；②IVEB Q波的发生及sT段弓背向上抬高常早于同期窦性心律，且更具有AN3的特征；③IVEB可发生于心肌酶谱及心肌肌钙蛋白I(或T)升高之前；④IVEB对AMI的早期诊断与定位优于同期窦性心律。因此，对疑似早期AMI的患者，应常规进行心电监视，一旦发现室性异位心搏，应及时描记常规12或18导联心电图，若这种室性异位心搏系IVEB，其对AMI的早期诊断及定位均有极大的邦助。