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[摘要] 目的 探讨后腹腔镜输尿管上段切开取石术的技术要点及临床价值。 方法 回顾分析应用后腹腔镜行输尿管上段切开取石（观察组）45例和输尿管镜气压弹道碎石术（对照组）45例的临床资料。 结果 观察组结石清除率为100%，对照组结石清除率为84.4%，两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）；且两组患者均无并发症发生。 结论 后腹腔镜输尿管上段切开取石是目前治疗输尿管上段结石一种安全有效的手术方法，值得临床应用和推广。
[关键词] 输尿管；上段；结石；后腹腔镜
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0141-02
本文回顾分析我院2010年3月～2011年9月行后腹腔镜输尿管上段切开取石手术45例患者的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组90例，男52例，女38例；年龄28～70岁，平均41.7岁；结石大小0.9～2.2 cm；病程2～16个月，平均6个月。左侧23例，右侧22例，合并肾囊肿4例。术前患者均经B超、KUB、IVU检查，证实输尿管上段结石，近端集合系统扩张，术前未曾行ESWL等治疗。90例输尿管上段结石患者随机分为观察组（行后腹腔镜下输尿管上段切开取石术）和对照组（行输尿管镜气压弹道碎石术）各45例；两组患者的性别、年龄、病程、结石大小等情况均无显著性差异（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 后腹腔镜下输尿管上段切开取石术[1] 术前常规摄结石定位X片，留置导尿管，在气管插管全麻下施行手术。患者取侧卧位，第1个穿刺点选在肋缘下1 cm骶脊肌外缘（A孔），顺肋骨方向切一1.5～2.0 cm的切口，使用弯钳分离肌肉各层至腰背筋膜，切开腰背筋膜后，用右手食指在腹膜后在腰大肌前推开腹膜先扩出一腔隙，用腹膜后食指将前腹膜返折推向腹侧，在腋前线肋弓下（B孔）及腋中线距髂脊上2 cm处（C孔），分别切开皮肤约0.5 cm及1 cm，手指引导置入Ф0.5 cm及Ф1.0 cm Trocar。C孔Trocar接充气口。CO2气腹维持1.87 kPa恒压，C孔插入连接监视器的腹腔镜，用食指配合使用腹腔镜镜头利用腹膜后CO2气体自身压力直视下分离，分离满意后退出右手食指，在该处（A孔）放置Ф1.0 cmTrocar，用7-0丝线缝合固定Trocar并防止漏气，通过A、B孔操作，电钩或超声刀清除腹膜外脂肪，再紧靠腰大肌边缘纵行切开Gerota筋膜，紧贴腰大肌或肾脏下极为标志找到输尿管。根据术前定位X线片游离并固定结石，用内藏式输尿管切开刀切开结石中上方处输尿管，将结石取出。经输尿管切口置入双J管，采用腹腔镜体内打结法，用4-0 Dixon肠线缝合切口，冲洗后置放引流管，缝合穿刺口后结束手术。术后3～5 d拔除腹膜后引流管，术后4～8周拔除双J管。
1.2.2 输尿管镜气压弹道碎石术[2，3] 患者硬脊膜外麻醉后，取截石位，灌注泵加压9.8 kPa，流量200 mL/min，在导丝引导下用wolf F8/9.8输尿管硬镜扩张输尿管开口，进镜成功后灌注压1.96～3.92 kPa，流量（50～80） mL/min。找到结石后，从输尿管镜工作通道置入气压碎石杆，压力为0.35～O.5 mPa，尽量粉碎结石至2 mm以内。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、住院时间、术中出血及结石清除率比较
观察组45例中，1例术中结石移位留置双J管，2周后行ESML成功，1例因脂肪过多而改开放手术；2例双J管下端放置异位，术中改变体位在输尿管镜下重新置入，其余均获成功。两组手术时间、术中出血及住院时间比较无统计学意义（P > 0.05）。见表1。观察组结石清除率为100%，对照组为84.4%，两组比较差异显著（χ2=4.01，P < 0.05）。
表1 两组手术时间、术中出血及住院时间比较（x±s）
2.2 两组并发症情况
术后随防2～6个月，两组患者均无输尿管狭窄、结石残留复发、漏尿、腹膜后脏器及重要血管损伤等并发症的发生；少数患者有轻微腰腹疼痛，经对症处理好转。
3 讨论
随着腹腔镜技术的不断发展，对于输尿管上段因结石过大、输尿管畸形、多发息肉、长段输尿管狭窄者或难以控制的尿路感染，经ESWL、URSL、PCNL等治疗失败后需开放手术者，后腹腔镜输尿管切开取石术是一种较为理想的选择，该方法可部分替代传统的开放手术[1]。腹腔镜输尿管切开取石术可经腹腔和腹膜后进行。与开放性手术相同，经腹膜后腹腔镜手术，分离组织少，损伤小，患者恢复快，故一般采用腹膜后途径。
本研究选取45例输尿管上段结石行后腹腔镜取石手术，结果显示后腹腔镜下输尿管上段切开取石术结石清除率为100%，输尿管镜气压弹道碎石术结石清除率为84.4%，两组比较差异显著；且两组患者均无并发症发生。后腹腔镜下输尿管上段切开取石术的体会如下。
3.1 建立腹膜后间隙是手术的前提
目前主要采用小水囊或气囊扩张腹膜后间隙来建立理想的手术操作空间，但此种扩张方法存在一定的盲目性，可引起小血管断裂出血，操作腔无明确解剖标记，对清楚辨认组织结构有困难。我们采用手指分离法及腹腔镜分离法相结合，主术者的食指通过A孔伸入后腹腔配合，腹腔镜通过C孔利用镜身结合腹膜后CO2气体自身压力直视下在Gerota筋膜外与后腹膜之间分离出腹膜后间隙，不易出血，视野清晰，并且通过引导能明确后腹腔的解剖标志。
3.2 术中寻找输尿管是手术成功的关键
术中寻找输尿管的方法有解剖定位法[4]、体表定位法、肾下极定位法、术中辨认法、触碰法。肾下极定位法即手术时将肾下极分离并托起，输尿管上浮，稍作分离即可见到输尿管。 3.3 输尿管切开取石的方法
在结石区及结石上方的输尿管纵行切开全层输尿管[5]，以往用内藏式切开刀直接切开输尿管，易出血，视野不清；也有用电刀（钩）切开，易损伤输尿管壁，易造成狭窄。我们对上述两种方法进行了改良结合，主术者左手用无损伤抓钳紧靠结石上方固定输尿管，右手采用腔内缝合针先纵行通过管腔缝穿结石处的输尿管前壁，切口略长于结石，再挑起缝针左手用电钩间接接触缝针切开输尿管壁，以避免前两种方法的不足，并且可以保证输尿管的切缘整齐，利于缝合防止术后狭窄。
3.4 双J管放置方法
留置双J管对术后减少尿漏及防止输尿管狭窄具有重要作用。常用放置方法有双导丝法、带线导丝法、不锈钢注射管引导等方法，效果不一。我们的体会是术前应了解输尿管远端有无狭窄扭曲及阴性结石，结合2例放置失败的教训，我们采用斑马导丝的软头直接从Trocar送入输尿管远端直至膀胱内，体外用推杆沿斑马导丝将双J管送入膀胱，至J管末端剩下2～3 cm时拔出导丝，用分离钳将双J管末端置入输尿管近端及肾盂，术中给予B超及X线检查确定双J管的位置。
3.5 缝合技术
我们采用12～15 cm的4-0 Dixon带针肠线在腹腔镜下缝合，缝合时间短，缩短了术后漏尿时间。
总之，后腹腔镜输尿管上段切开取石术可以达到开放性手术的目的，是目前治疗上尿路结石可选择的有效方法，降低了开放手术的比例，具有切口小、创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点[6]。
[参考文献]
[1] 张旭，朱庆国，马鑫，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327-329.
[2] 罗杰鑫，张若愚，袁明杰，等.上段输尿管结石3种微创治疗方法的比较[J]. 现代泌尿外科杂志，2010，15（6）：451-453.
[3] 董彤，黄向华，覃斌，等. 微创经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石（附120例报告）[J]. 广西医科大学学报，2010，27（6）：907-908.
[4] 周均洪，梁伯进，陈志雄，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术的临床体会（附45例报告）[J]. 腹腔镜外科杂志，2005，10（2）：105-106.
[5] 吴阶平，裘法祖，吴蔚蓝，等. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：1675-1676.
[6] 夏术阶. 微创泌尿外科手术学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2007：129.
（收稿日期：2012-02-22）
[关键词] 输尿管；上段；结石；后腹腔镜
[中图分类号] R699 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）21-0141-02
本文回顾分析我院2010年3月～2011年9月行后腹腔镜输尿管上段切开取石手术45例患者的临床资料，现报道如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
本组90例，男52例，女38例；年龄28～70岁，平均41.7岁；结石大小0.9～2.2 cm；病程2～16个月，平均6个月。左侧23例，右侧22例，合并肾囊肿4例。术前患者均经B超、KUB、IVU检查，证实输尿管上段结石，近端集合系统扩张，术前未曾行ESWL等治疗。90例输尿管上段结石患者随机分为观察组（行后腹腔镜下输尿管上段切开取石术）和对照组（行输尿管镜气压弹道碎石术）各45例；两组患者的性别、年龄、病程、结石大小等情况均无显著性差异（P ＞ 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 后腹腔镜下输尿管上段切开取石术[1] 术前常规摄结石定位X片，留置导尿管，在气管插管全麻下施行手术。患者取侧卧位，第1个穿刺点选在肋缘下1 cm骶脊肌外缘（A孔），顺肋骨方向切一1.5～2.0 cm的切口，使用弯钳分离肌肉各层至腰背筋膜，切开腰背筋膜后，用右手食指在腹膜后在腰大肌前推开腹膜先扩出一腔隙，用腹膜后食指将前腹膜返折推向腹侧，在腋前线肋弓下（B孔）及腋中线距髂脊上2 cm处（C孔），分别切开皮肤约0.5 cm及1 cm，手指引导置入Ф0.5 cm及Ф1.0 cm Trocar。C孔Trocar接充气口。CO2气腹维持1.87 kPa恒压，C孔插入连接监视器的腹腔镜，用食指配合使用腹腔镜镜头利用腹膜后CO2气体自身压力直视下分离，分离满意后退出右手食指，在该处（A孔）放置Ф1.0 cmTrocar，用7-0丝线缝合固定Trocar并防止漏气，通过A、B孔操作，电钩或超声刀清除腹膜外脂肪，再紧靠腰大肌边缘纵行切开Gerota筋膜，紧贴腰大肌或肾脏下极为标志找到输尿管。根据术前定位X线片游离并固定结石，用内藏式输尿管切开刀切开结石中上方处输尿管，将结石取出。经输尿管切口置入双J管，采用腹腔镜体内打结法，用4-0 Dixon肠线缝合切口，冲洗后置放引流管，缝合穿刺口后结束手术。术后3～5 d拔除腹膜后引流管，术后4～8周拔除双J管。
1.2.2 输尿管镜气压弹道碎石术[2，3] 患者硬脊膜外麻醉后，取截石位，灌注泵加压9.8 kPa，流量200 mL/min，在导丝引导下用wolf F8/9.8输尿管硬镜扩张输尿管开口，进镜成功后灌注压1.96～3.92 kPa，流量（50～80） mL/min。找到结石后，从输尿管镜工作通道置入气压碎石杆，压力为0.35～O.5 mPa，尽量粉碎结石至2 mm以内。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、住院时间、术中出血及结石清除率比较
观察组45例中，1例术中结石移位留置双J管，2周后行ESML成功，1例因脂肪过多而改开放手术；2例双J管下端放置异位，术中改变体位在输尿管镜下重新置入，其余均获成功。两组手术时间、术中出血及住院时间比较无统计学意义（P > 0.05）。见表1。观察组结石清除率为100%，对照组为84.4%，两组比较差异显著（χ2=4.01，P < 0.05）。
表1 两组手术时间、术中出血及住院时间比较（x±s）
2.2 两组并发症情况
术后随防2～6个月，两组患者均无输尿管狭窄、结石残留复发、漏尿、腹膜后脏器及重要血管损伤等并发症的发生；少数患者有轻微腰腹疼痛，经对症处理好转。
3 讨论
随着腹腔镜技术的不断发展，对于输尿管上段因结石过大、输尿管畸形、多发息肉、长段输尿管狭窄者或难以控制的尿路感染，经ESWL、URSL、PCNL等治疗失败后需开放手术者，后腹腔镜输尿管切开取石术是一种较为理想的选择，该方法可部分替代传统的开放手术[1]。腹腔镜输尿管切开取石术可经腹腔和腹膜后进行。与开放性手术相同，经腹膜后腹腔镜手术，分离组织少，损伤小，患者恢复快，故一般采用腹膜后途径。
本研究选取45例输尿管上段结石行后腹腔镜取石手术，结果显示后腹腔镜下输尿管上段切开取石术结石清除率为100%，输尿管镜气压弹道碎石术结石清除率为84.4%，两组比较差异显著；且两组患者均无并发症发生。后腹腔镜下输尿管上段切开取石术的体会如下。
3.1 建立腹膜后间隙是手术的前提
目前主要采用小水囊或气囊扩张腹膜后间隙来建立理想的手术操作空间，但此种扩张方法存在一定的盲目性，可引起小血管断裂出血，操作腔无明确解剖标记，对清楚辨认组织结构有困难。我们采用手指分离法及腹腔镜分离法相结合，主术者的食指通过A孔伸入后腹腔配合，腹腔镜通过C孔利用镜身结合腹膜后CO2气体自身压力直视下在Gerota筋膜外与后腹膜之间分离出腹膜后间隙，不易出血，视野清晰，并且通过引导能明确后腹腔的解剖标志。
3.2 术中寻找输尿管是手术成功的关键
术中寻找输尿管的方法有解剖定位法[4]、体表定位法、肾下极定位法、术中辨认法、触碰法。肾下极定位法即手术时将肾下极分离并托起，输尿管上浮，稍作分离即可见到输尿管。 3.3 输尿管切开取石的方法
在结石区及结石上方的输尿管纵行切开全层输尿管[5]，以往用内藏式切开刀直接切开输尿管，易出血，视野不清；也有用电刀（钩）切开，易损伤输尿管壁，易造成狭窄。我们对上述两种方法进行了改良结合，主术者左手用无损伤抓钳紧靠结石上方固定输尿管，右手采用腔内缝合针先纵行通过管腔缝穿结石处的输尿管前壁，切口略长于结石，再挑起缝针左手用电钩间接接触缝针切开输尿管壁，以避免前两种方法的不足，并且可以保证输尿管的切缘整齐，利于缝合防止术后狭窄。
3.4 双J管放置方法
留置双J管对术后减少尿漏及防止输尿管狭窄具有重要作用。常用放置方法有双导丝法、带线导丝法、不锈钢注射管引导等方法，效果不一。我们的体会是术前应了解输尿管远端有无狭窄扭曲及阴性结石，结合2例放置失败的教训，我们采用斑马导丝的软头直接从Trocar送入输尿管远端直至膀胱内，体外用推杆沿斑马导丝将双J管送入膀胱，至J管末端剩下2～3 cm时拔出导丝，用分离钳将双J管末端置入输尿管近端及肾盂，术中给予B超及X线检查确定双J管的位置。
3.5 缝合技术
我们采用12～15 cm的4-0 Dixon带针肠线在腹腔镜下缝合，缝合时间短，缩短了术后漏尿时间。
总之，后腹腔镜输尿管上段切开取石术可以达到开放性手术的目的，是目前治疗上尿路结石可选择的有效方法，降低了开放手术的比例，具有切口小、创伤小、痛苦轻、术后恢复快等优点[6]。
[参考文献]
[1] 张旭，朱庆国，马鑫，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J]. 临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327-329.
[2] 罗杰鑫，张若愚，袁明杰，等.上段输尿管结石3种微创治疗方法的比较[J]. 现代泌尿外科杂志，2010，15（6）：451-453.
[3] 董彤，黄向华，覃斌，等. 微创经皮肾输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石（附120例报告）[J]. 广西医科大学学报，2010，27（6）：907-908.
[4] 周均洪，梁伯进，陈志雄，等. 后腹腔镜输尿管切开取石术的临床体会（附45例报告）[J]. 腹腔镜外科杂志，2005，10（2）：105-106.
[5] 吴阶平，裘法祖，吴蔚蓝，等. 外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2000：1675-1676.
[6] 夏术阶. 微创泌尿外科手术学[M]. 济南：山东科学技术出版社，2007：129.
（收稿日期：2012-02-22）