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[摘要] 目的 观察急性心肌梗死患者溶栓的护理效果。方法 对急性心肌梗死67例患者采取静脉溶栓治疗,在溶栓前后及过程进行细致护理,并观察疗效。结果 本组患者中52例再通,再通率77.6%。结论 急性心肌梗死患者及时溶栓,疗效显著,再通率高,全面细致的护理配合能提高急性心肌梗死患者的治愈率,减少并发症。
[关键词] 急性心肌梗死; 溶栓; 护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-62-02
急性心肌梗死(AMI)为心内科急重症之一,病死率高,临床上需早期及时溶栓,尽快恢复冠脉再灌流,而其护理对其预后也有重要的作用,我科对67例AMI溶栓患者进行全面细致的护理,效果满意,现报道如下。
1 临床资料
收集我科2006年6月～2009年12月AMI患者67例,其中男45例,女22例;年龄40～69岁。心肌梗死部位:广泛前壁23例,前间壁12例,前侧壁10例,下壁20例,正后壁2例。患者选择:①胸痛持续≥30min,舌下含服硝酸甘油癥状不能缓解者;②心电图有明显的ST段抬高,至少2个相邻导联ST段抬高≥0.1mV;③发病6h以内;④无使用溶栓药物禁忌证。
2 溶栓治疗方法
所有患者均给予静脉溶栓。确诊后立即嚼服肠溶阿司斯匹林300mg,然后根据患者年龄、体质不同采用合适剂量,将尿激酶100～200万U溶于生理盐水100mL溶液中,按要求30min内输注完毕,最后皮下注射低分子肝素1支,Q12h,共5d,加强溶栓效果。根据参文[1]标准判断溶栓是否成功。
3 结果
本组67例患者中52例再通,再通率77.6%。出现再灌注心律失常者51例,占76.1%;胸痛基本消失50例,占74.6%;牙龈、鼻腔出血各2例,均经局部压迫止血后停止,无严重颅内出血,一过性低血压后好转8例,且均未发生严重药物不良反应。
4 护理
4.1 溶栓治疗前的护理[2]
①全面的心理护理。AMI多为突然发病,患者及其家属无思想准备,入院时常表现为恐惧紧张,应稳定患者的情绪,且应向患者及家属讲解溶栓的必要性、疗效及可能发生的不良反应,并签署溶栓同意书。同时医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行溶栓前的准备工作,以增加患者的信任感和安全感。②将准备实行溶栓术的AMI患者置于抢救室或CCU病房,嘱其卧床休息,镇静、止痛,剧烈胸痛时使患者增加心肌耗氧量,应迅速给予有效镇痛剂。保持患者的呼吸道通畅,迅速建立两条静脉通路,给予高流量氧气吸入,流量(4～6)L/min。持续心电监护,掌握心电图的鉴别与诊断,有异常后及时通知医生处理,制定合理的护理计划。③正确采集血标本,快速检测纤维蛋白原、凝血时间、血常规等。同时协助医师询问病史,以便严格选择适应者。询问病史、了解病情、评估患者,注意有无禁忌证,遵医嘱给溶栓前口服药。④备好抗心律紊乱的药物和升压药物,备好心脏除颤器。
4.2 溶栓治疗中的护理
①准确执行医嘱,以正确控制单位时间内进入病人体内的溶栓药物,必要时可用输液泵调节滴速。②使用药物的过程中,应密切观察患者生命体征的变化,尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间,心率、心律、血压的变化更为明显。观察有无再灌注心律失常的发生,再灌注心律失常以室性早搏及加速性室性自主节律为多见,发现异常心律要立即与医生联系。并准备抗心律失常药物及除颤、体外起搏等,随地抢救。③严密观察患者是否有出血倾向。各种护理动作要轻柔,避免局部出血,如有出血,配合医生及时处理,必要时停止溶栓治疗。④在使用溶栓剂过程中应注意观察有无过敏反应 ,如皮肤潮红、发热、关节痛、荨麻疹及脉管炎等[3]。
4.3 溶栓后的护理
①抗凝。溶栓治疗后24～48h内,要给予抗凝治疗,以防止冠状动脉再栓塞。通常使用的抗凝药物为肝素。②加强病情观察。询问患者胸痛有无减轻,每15分钟记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等,术后鼓励患者在情况允许下早日进行床上床下的活动,以防下肢静脉血栓形成。饮食宜少食多餐给予清淡易消化高纤维饮食,以保持大便通畅。③溶栓成功后,冠状动脉内仍有残余狭窄,易再发生心肌梗死,故应密切观察病人的血压及心电监护的动态变化,预防三大并发症的发生(心律失常、心源性休克、急性左心衰),如发现异常,要及时处理,如急性心肌梗死病人溶栓治疗后,冠状动脉的有效灌注,即胸痛可迅速消失或减轻,抬高的ST段2h内明显恢复或下降,说明溶栓治疗成功。必要时做经皮冠状动脉扩张成形术,以解除冠脉狭窄,提高疗效[4]。④患者需禁食至胸痛消失,然后予流质饮食,逐步过渡到普通饮食,并控制食盐和脂肪的摄入。由于患者发病后饮食量的减少和卧床,肠蠕动减弱,引起便秘,所有AMI患者住院后应使用缓泻剂。⑤并发症及监测[5]。a.出血是溶栓治疗最常见的并发症,对溶栓后患者应随时观察有无皮肤黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血,危及生命的颅内、蛛网膜下腔、腹膜内、消化道出血。如有出血现象及时通知医生,减少或停用抗凝药物,必要时止血治疗。穿刺应减少次数,穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间。b.溶栓期间持续心电监护,溶栓开始后3h每30min记录1次全导心电图,严格固定导联电极位置,详细记录心电图检查时间,特别注意观察ST段变化,及早发现再灌注心律失常。其发生突然且多无先兆,如不注意观察及早发现或抢救不及时可导致患者猝死,因此对溶栓患者必须进行严密的心电监护,备好除颤仪,以便及时发现、及时治疗。c.低血压的护理。低血压也是溶栓后常见的并发症,应密切检测血压及观察患者一般状态,发现患者烦躁不安、皮肤湿冷及面色苍白等应及时报告医生,采取措施。
5 讨论
约90%的AMI患者在发病早期于冠脉内可见新鲜血栓,余10%的患者亦可能有血栓形成,但由于局部纤维蛋白溶解反应而消失。AMI目前最有效的治疗是介入治疗,其次就是溶栓治疗,静脉溶栓是AMI超早期非常有效的治疗手段,可缩小梗死面积,显著减少、减轻并发症和改善预后,预防左室扩大和重构,降低病死率和并发症发生率,改善近期和远期预后,提高患者的生存质量。溶栓再灌注治疗的效果具有明显的时间依赖性,即溶栓治疗开始时间越早,梗死相关动脉再通率越高。因此,护士应迅速建立静脉通道,做好溶栓前的准备,按医嘱输入溶栓药,并在用药期间密切观察病人病情和及时地配合医生进行抢救,提高对病情观察的预见性和准确性,仔细观察病情变化,并实施正确的护理对策,预防并发症,以提高静脉溶栓治疗的成功率。
综上所述,我们采取综合细致的护理取得了良好的护理效果,有效地配合了临床治疗,患者痛苦得以减轻。
[参考文献]
[1] 唐林青. 链激酶溶栓治疗急性心肌梗死84例疗效观察[J]. 贵州医药,2009,33(11):993.
[2] 祝军. 尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死55例疗效观察[J]. 中国实用医药,2009,4(33):97-98.
[3] 颜秀丽,黄艳丽. 68例心肌梗死患者溶栓治疗的护理体会[J]. 中国实用医药,2009,4(33):158.
[4] 韩丽娟,于涛丽,于永芳. 瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的护理[J]. 当代护士,2009,5(11):71-72.
[5] 马悦光. 急性心肌梗死静脉溶栓并发症的观察与护理[J]. 中国实用医药,2009,4(31):178-179.
(收稿日期:2010-02-25)
[关键词] 急性心肌梗死; 溶栓; 护理
[中图分类号] R473.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2010)11-62-02
急性心肌梗死(AMI)为心内科急重症之一,病死率高,临床上需早期及时溶栓,尽快恢复冠脉再灌流,而其护理对其预后也有重要的作用,我科对67例AMI溶栓患者进行全面细致的护理,效果满意,现报道如下。
1 临床资料
收集我科2006年6月～2009年12月AMI患者67例,其中男45例,女22例;年龄40～69岁。心肌梗死部位:广泛前壁23例,前间壁12例,前侧壁10例,下壁20例,正后壁2例。患者选择:①胸痛持续≥30min,舌下含服硝酸甘油癥状不能缓解者;②心电图有明显的ST段抬高,至少2个相邻导联ST段抬高≥0.1mV;③发病6h以内;④无使用溶栓药物禁忌证。
2 溶栓治疗方法
所有患者均给予静脉溶栓。确诊后立即嚼服肠溶阿司斯匹林300mg,然后根据患者年龄、体质不同采用合适剂量,将尿激酶100～200万U溶于生理盐水100mL溶液中,按要求30min内输注完毕,最后皮下注射低分子肝素1支,Q12h,共5d,加强溶栓效果。根据参文[1]标准判断溶栓是否成功。
3 结果
本组67例患者中52例再通,再通率77.6%。出现再灌注心律失常者51例,占76.1%;胸痛基本消失50例,占74.6%;牙龈、鼻腔出血各2例,均经局部压迫止血后停止,无严重颅内出血,一过性低血压后好转8例,且均未发生严重药物不良反应。
4 护理
4.1 溶栓治疗前的护理[2]
①全面的心理护理。AMI多为突然发病,患者及其家属无思想准备,入院时常表现为恐惧紧张,应稳定患者的情绪,且应向患者及家属讲解溶栓的必要性、疗效及可能发生的不良反应,并签署溶栓同意书。同时医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行溶栓前的准备工作,以增加患者的信任感和安全感。②将准备实行溶栓术的AMI患者置于抢救室或CCU病房,嘱其卧床休息,镇静、止痛,剧烈胸痛时使患者增加心肌耗氧量,应迅速给予有效镇痛剂。保持患者的呼吸道通畅,迅速建立两条静脉通路,给予高流量氧气吸入,流量(4～6)L/min。持续心电监护,掌握心电图的鉴别与诊断,有异常后及时通知医生处理,制定合理的护理计划。③正确采集血标本,快速检测纤维蛋白原、凝血时间、血常规等。同时协助医师询问病史,以便严格选择适应者。询问病史、了解病情、评估患者,注意有无禁忌证,遵医嘱给溶栓前口服药。④备好抗心律紊乱的药物和升压药物,备好心脏除颤器。
4.2 溶栓治疗中的护理
①准确执行医嘱,以正确控制单位时间内进入病人体内的溶栓药物,必要时可用输液泵调节滴速。②使用药物的过程中,应密切观察患者生命体征的变化,尤其在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间,心率、心律、血压的变化更为明显。观察有无再灌注心律失常的发生,再灌注心律失常以室性早搏及加速性室性自主节律为多见,发现异常心律要立即与医生联系。并准备抗心律失常药物及除颤、体外起搏等,随地抢救。③严密观察患者是否有出血倾向。各种护理动作要轻柔,避免局部出血,如有出血,配合医生及时处理,必要时停止溶栓治疗。④在使用溶栓剂过程中应注意观察有无过敏反应 ,如皮肤潮红、发热、关节痛、荨麻疹及脉管炎等[3]。
4.3 溶栓后的护理
①抗凝。溶栓治疗后24～48h内,要给予抗凝治疗,以防止冠状动脉再栓塞。通常使用的抗凝药物为肝素。②加强病情观察。询问患者胸痛有无减轻,每15分钟记录胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等,术后鼓励患者在情况允许下早日进行床上床下的活动,以防下肢静脉血栓形成。饮食宜少食多餐给予清淡易消化高纤维饮食,以保持大便通畅。③溶栓成功后,冠状动脉内仍有残余狭窄,易再发生心肌梗死,故应密切观察病人的血压及心电监护的动态变化,预防三大并发症的发生(心律失常、心源性休克、急性左心衰),如发现异常,要及时处理,如急性心肌梗死病人溶栓治疗后,冠状动脉的有效灌注,即胸痛可迅速消失或减轻,抬高的ST段2h内明显恢复或下降,说明溶栓治疗成功。必要时做经皮冠状动脉扩张成形术,以解除冠脉狭窄,提高疗效[4]。④患者需禁食至胸痛消失,然后予流质饮食,逐步过渡到普通饮食,并控制食盐和脂肪的摄入。由于患者发病后饮食量的减少和卧床,肠蠕动减弱,引起便秘,所有AMI患者住院后应使用缓泻剂。⑤并发症及监测[5]。a.出血是溶栓治疗最常见的并发症,对溶栓后患者应随时观察有无皮肤黏膜出血、呕血、便血、牙龈出血和注射部位淤血,危及生命的颅内、蛛网膜下腔、腹膜内、消化道出血。如有出血现象及时通知医生,减少或停用抗凝药物,必要时止血治疗。穿刺应减少次数,穿刺后可适当延长局部压迫止血的时间。b.溶栓期间持续心电监护,溶栓开始后3h每30min记录1次全导心电图,严格固定导联电极位置,详细记录心电图检查时间,特别注意观察ST段变化,及早发现再灌注心律失常。其发生突然且多无先兆,如不注意观察及早发现或抢救不及时可导致患者猝死,因此对溶栓患者必须进行严密的心电监护,备好除颤仪,以便及时发现、及时治疗。c.低血压的护理。低血压也是溶栓后常见的并发症,应密切检测血压及观察患者一般状态,发现患者烦躁不安、皮肤湿冷及面色苍白等应及时报告医生,采取措施。
5 讨论
约90%的AMI患者在发病早期于冠脉内可见新鲜血栓,余10%的患者亦可能有血栓形成,但由于局部纤维蛋白溶解反应而消失。AMI目前最有效的治疗是介入治疗,其次就是溶栓治疗,静脉溶栓是AMI超早期非常有效的治疗手段,可缩小梗死面积,显著减少、减轻并发症和改善预后,预防左室扩大和重构,降低病死率和并发症发生率,改善近期和远期预后,提高患者的生存质量。溶栓再灌注治疗的效果具有明显的时间依赖性,即溶栓治疗开始时间越早,梗死相关动脉再通率越高。因此,护士应迅速建立静脉通道,做好溶栓前的准备,按医嘱输入溶栓药,并在用药期间密切观察病人病情和及时地配合医生进行抢救,提高对病情观察的预见性和准确性,仔细观察病情变化,并实施正确的护理对策,预防并发症,以提高静脉溶栓治疗的成功率。
综上所述,我们采取综合细致的护理取得了良好的护理效果,有效地配合了临床治疗,患者痛苦得以减轻。
[参考文献]
[1] 唐林青. 链激酶溶栓治疗急性心肌梗死84例疗效观察[J]. 贵州医药,2009,33(11):993.
[2] 祝军. 尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死55例疗效观察[J]. 中国实用医药,2009,4(33):97-98.
[3] 颜秀丽,黄艳丽. 68例心肌梗死患者溶栓治疗的护理体会[J]. 中国实用医药,2009,4(33):158.
[4] 韩丽娟,于涛丽,于永芳. 瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的护理[J]. 当代护士,2009,5(11):71-72.
[5] 马悦光. 急性心肌梗死静脉溶栓并发症的观察与护理[J]. 中国实用医药,2009,4(31):178-179.
(收稿日期:2010-02-25)