【摘 要】
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电子病历是数字化医疗的基础。虽然我国关于电子病历文档类型和文档段标识已有相关标准和规范，但仍缺乏电子病历文档内容和术语的标准和规范，难以纠正不同级别的医疗机构同一文
【机 构】
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白求恩国际和平医院核医学科,第四军医大学卫生信息研究所,中国人民解放军总后卫生部信息中心,卫生部统计信息中心
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电子病历是数字化医疗的基础。虽然我国关于电子病历文档类型和文档段标识已有相关标准和规范，但仍缺乏电子病历文档内容和术语的标准和规范，难以纠正不同级别的医疗机构同一文档段的记录内容在结构和术语使用上的巨大差异，也无法利用大数据信息挖掘、知识发现等IT新技术，对我国丰富的电子病历数据资源库进行有效的二次利用。本文介绍了电子病历中单词、术语与受控术语的相关概念、用途和重要性，列举了患者主诉与临床检查结果表达的术语结构的概念框架，通过受控医学词汇结构与质量评价的12条评价要点，强调了电子病历内容结构与受控术语结构
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