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x[摘要]本文报道1例自发性腹腔乳糜漏，术前经过检查明确诊断，经过手术治疗，效果较好。乳糜管和乳糜池自发性破裂，造成腹腔乳糜漏在临床当中较少见，一般术前诊断困难，乳糜池、乳糜管破裂形成腹腔乳糜漏原因较多，多需要剖腹探查手术，找到原因和部位，根据不同原因和部位，采取不同手术治疗方法。术后采取恰当治疗措施，使患者顺利恢复。
[关键词]自发性；破裂；腹腔乳糜漏
[中图分类号] R656 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2012）24-192-02
自发性腹腔乳糜漏是临床普外科少见疾病，病因复杂，有时易与化脓性腹膜炎相混淆，如果临床重视不够，或对其缺乏认识，都将造成诊治贻误，手术中要根据不同的原因、不同的部位采取相应的措施，术后治疗得当，疾病才能顺利恢复。本文根据普外科近几年临床中遇到的此类病例，进行认真分析并加以总结，得出几点体会供大家借鉴。
1 临床资料
患者，男，45岁，江苏南通人。患者因“全腹疼痛1 d”由急诊推入病房。患者1 d前无明显诱因自觉腹部疼痛，以中腹部、脐周为主，疼痛为隐痛，无放射，持续性。无发热，无恶心、呕吐，无胸闷，无心悸，无腹胀，大小便未排。查体：一般情况可，T：36.8℃， P：104次/min，R：20次/min，BP：140/85 mm Hg。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。专科情况：全腹平坦，无肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛明显，伴反跳痛，全腹腹肌紧张腹肌紧张呈板状。叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性。肠音弱，1次/min。门诊资料：血常规：WBC：12.78×109/L，分叶：90.6%。肝胆脾胰双肾腹腔B超：肝胆脾胰未见异常，胰周少量积液。腹透：隔下未见游离气体，右下腹部可见肠管积气及液气平面。全腹平坦，无肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛明显，伴反跳痛，全腹腹肌紧入院后腹腔穿刺：右下腹部麦氏点行腹腔穿刺抽出白色乳糜样液体5 mL。急查血液淀粉酶回报：270 U/L，尿液淀粉酶：3 305 U/L，血钙：2.0 mmol/L，血钠133 mmol/L，尿液：蛋白（＋）其他（-）。诊断：急性弥漫性腹膜炎，腹腔乳糜积液。急诊行剖腹探查：见腹腔内有中等量乳白色乳糜样液体约300 mL，吸入注射器内行腹水常规、脱落细胞、淀粉酶检查。探查见：肝脾胃未见明显异常，肝脏腹腔脏面广泛粘连，后腹膜、横结肠系膜结肠壁及大部分小肠系膜、小肠壁、大小网膜间隙内可见片状乳白色乳糜样液体，乳糜可从部分间隙内渗出，探查小肠、结肠无穿孔灶，系膜根部组织水肿明显，黄色乳糜浸润，无血性液。十二指肠降段及胰腺被膜广泛水肿，胰腺头体尾被膜呈淡黄色，高度水肿，质地柔软，充分分离胰腺被膜粘连水肿处，解除胰腺被膜张力，取部分病变网膜行病理检查，温盐水冲洗腹腔至澄清，查无活动性出血，无乳糜样液体继续渗出，于胰腺周围置胶管引流3枚及盆腔1枚，于双侧腹壁各两根另切口引出。术后复查血常规：WBC：14.78×109/L，分叶：87.6%。离子：钾：4.4 mmol/L，钠：133 mol/L，氯：94 mmol/L。肝功：谷丙转氨酶 17 U/L， 谷草转氨酶 17 U/L，总蛋白67.1 U/L，白蛋白41.4 U/L。球蛋白：25.7 U/L。腹水：乳糜试验（+），脱落细胞未见肿瘤细胞；淀粉酶正常范围。腹腔液涂片：脂肪球（+），RBC 2～6/HP，WBC 1～5/HP。术后诊断：弥漫性腹膜炎，急性胰腺炎，腹腔乳糜漏。术后治疗：术后禁食水、留置胃管，胃肠减压，抗炎、抑酸、静脉营养治疗。生长抑素6 mg 24小时维持静脉泵入。观察24 h引流量。术后第1天腹腔引流管引出淡红混浊液体200 mL，第2天淡黄色液体80 mL，第3天黄色透明40 mL，第4天10 mL，开始进流食，拔出两根引流管，第5天无液体引出全部拔出引流管。8 d拆线，痊愈出院。
2 讨论
腹腔的乳糜性漏是一种少见的病症。发生腹腔乳糜漏的主要病因有：（1）上腹部外伤，腹压增加致乳糜管破裂；（2）急性淋巴结炎、导致淋巴管阻塞破裂；（3）后腹膜恶性肿瘤、淋巴肿瘤等病理性原因；（4）手术时医源性损伤，常见为肿瘤的根治、淋巴清扫手术，术中广泛剥离损伤肠系膜或腹膜后淋巴管；（5）术中发现淋巴管受损破裂，给予修补，但由于重视不够，结扎不牢和防漏措施不当，导致术后淋巴管破裂形成乳糜漏；（6）先天性淋巴管畸形及扩张；（7）肝病综合征，致使上腹部淋巴回流受阻，淋巴管扩张破裂；（8）腹部手术后，小肠内疝，绞窄性肠梗阻，导致肠系膜受压，淋巴管阻塞破裂。本例患者可能有淋巴管受压迫或发育异常，因胰腺炎症导致乳糜管受压使乳糜液回流受阻；造成管壁破坏，乳糜液外漏，引起腹腔乳糜性积液[1]。
腹腔乳糜漏的诊断特点：（1）有腹痛病史和腹膜炎体征，但不向空腔脏器穿孔那样典型；（2）腹腔B超提示腹腔积液，X线检查无游离气体及气液平面；（3）腹腔穿刺可抽出乳白色液体，含脂质，黏度高；（4）镜检脂肪滴多，可见大量脂肪球，细胞数少。通过详细壁挂式采集，认真细致地查体，结合腹部B超、腹腔穿刺及实验室检查，一般在术前可作出正确诊断[2]。
腹腔乳糜漏的术中治疗包括：（1）术中探查如果发现乳糜漏明显，乳糜不断流出，应给予适当探查，尽量找到乳糜管破口处，给予破裂口修补或破裂处的缝扎，有条件者可行淋巴管腹腔静脉分流术。（2）术中探查如果发现乳糜样漏不明显，并不需要切开并探查后腹膜，寻找漏液之淋巴管，只需给予腹腔局部充分引流。术后适当补充液体及营养（如脂肪乳），观察引流量，一般乳糜管破裂处会自动封闭。（3）术中探查如果诊断乳
糜漏系急慢性淋巴结炎所致，应将其淋巴结切除。（4）术中探查如果为肿瘤压迫引起乳糜漏，给予切除肿瘤，引流腹腔，以减轻压迫症状和炎症反应；如果肿瘤原发灶为不能切除的恶性肿瘤，例如是淋巴瘤，选择放射治疗或化疗，效果较好。（5）淋巴管无凝固能力，一旦破裂形成乳糜漏，可能短时间内局部难以形成粘连自行止漏，所以乳糜漏患者的通常引流，应用抗生素控制和预防感染并加强营养等措施在治疗上非常关键，治疗得当才能促使其早期自身愈合。因此术中在腹腔最低位及可疑漏处一定要放置软硅胶引流管，数目根据病情需要而定。
腹腔乳糜漏的术后治疗包括：（1）术后禁食水，胃肠减压，给予全肠外营养，可保持胃肠道充分休息，大大减少淋巴液产生，缩短淋巴管破裂口闭合时间。（2）如果术后漏液继续较多可采取定期反复腹腔穿刺放腹水和（或）持续引流。（3）由于腹腔引流管直接与外界相通，是细菌入侵的主要途径，尤其已有腹腔炎症时，术后在彻底有效引流的同时，应用抗生素治疗或预防腹腔炎症，减轻腹腔组织水肿，减轻淋巴管压力，可促进乳糜漏处的愈合。（4）术后可适当应用生长抑素类制胃肠液分泌，减少淋巴液的形成，可进一步促进破裂处愈合和缩短愈合时间[3]。
腹腔乳糜漏非手术治疗仅适用于全身情况差，有严重心肺脑疾病，晚期恶性肿瘤及拒绝手术的患者。非手术法虽然早期表现痛苦少，风险小，但长远看，可能出现发热、中毒、腹膜炎等多种不良并发症，且疗程较冗长，可能需要反复多次腹腔穿刺抽吸积液进行减压，还需结合抗炎、低脂高蛋白饮食、静脉高营养支持等治疗。当然非手术治疗效果不佳时，仍应当积极手术治疗。
[参考文献]
[1] 梁秀珍，刘晓红，陆星华.乳糜腹水22例的病因分析[J].中华内科杂志，1999，38（8）：530.
[2] 韩殿冰，董家鸿.乳糜腹水的诊治和治疗[J].消化外科，2004，3（5）：371-373.
[3] 杜易林，马庆九.乳糜腹水[J].中国普通外科杂志，2004，13（6）：457-459.
[关键词]自发性；破裂；腹腔乳糜漏
[中图分类号] R656 [文献标识码] C [文章编号] 2095-0616（2012）24-192-02
自发性腹腔乳糜漏是临床普外科少见疾病，病因复杂，有时易与化脓性腹膜炎相混淆，如果临床重视不够，或对其缺乏认识，都将造成诊治贻误，手术中要根据不同的原因、不同的部位采取相应的措施，术后治疗得当，疾病才能顺利恢复。本文根据普外科近几年临床中遇到的此类病例，进行认真分析并加以总结，得出几点体会供大家借鉴。
1 临床资料
患者，男，45岁，江苏南通人。患者因“全腹疼痛1 d”由急诊推入病房。患者1 d前无明显诱因自觉腹部疼痛，以中腹部、脐周为主，疼痛为隐痛，无放射，持续性。无发热，无恶心、呕吐，无胸闷，无心悸，无腹胀，大小便未排。查体：一般情况可，T：36.8℃， P：104次/min，R：20次/min，BP：140/85 mm Hg。皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。专科情况：全腹平坦，无肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛明显，伴反跳痛，全腹腹肌紧张腹肌紧张呈板状。叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性。肠音弱，1次/min。门诊资料：血常规：WBC：12.78×109/L，分叶：90.6%。肝胆脾胰双肾腹腔B超：肝胆脾胰未见异常，胰周少量积液。腹透：隔下未见游离气体，右下腹部可见肠管积气及液气平面。全腹平坦，无肠型及蠕动波，肝脾肋下未及，全腹压痛明显，伴反跳痛，全腹腹肌紧入院后腹腔穿刺：右下腹部麦氏点行腹腔穿刺抽出白色乳糜样液体5 mL。急查血液淀粉酶回报：270 U/L，尿液淀粉酶：3 305 U/L，血钙：2.0 mmol/L，血钠133 mmol/L，尿液：蛋白（＋）其他（-）。诊断：急性弥漫性腹膜炎，腹腔乳糜积液。急诊行剖腹探查：见腹腔内有中等量乳白色乳糜样液体约300 mL，吸入注射器内行腹水常规、脱落细胞、淀粉酶检查。探查见：肝脾胃未见明显异常，肝脏腹腔脏面广泛粘连，后腹膜、横结肠系膜结肠壁及大部分小肠系膜、小肠壁、大小网膜间隙内可见片状乳白色乳糜样液体，乳糜可从部分间隙内渗出，探查小肠、结肠无穿孔灶，系膜根部组织水肿明显，黄色乳糜浸润，无血性液。十二指肠降段及胰腺被膜广泛水肿，胰腺头体尾被膜呈淡黄色，高度水肿，质地柔软，充分分离胰腺被膜粘连水肿处，解除胰腺被膜张力，取部分病变网膜行病理检查，温盐水冲洗腹腔至澄清，查无活动性出血，无乳糜样液体继续渗出，于胰腺周围置胶管引流3枚及盆腔1枚，于双侧腹壁各两根另切口引出。术后复查血常规：WBC：14.78×109/L，分叶：87.6%。离子：钾：4.4 mmol/L，钠：133 mol/L，氯：94 mmol/L。肝功：谷丙转氨酶 17 U/L， 谷草转氨酶 17 U/L，总蛋白67.1 U/L，白蛋白41.4 U/L。球蛋白：25.7 U/L。腹水：乳糜试验（+），脱落细胞未见肿瘤细胞；淀粉酶正常范围。腹腔液涂片：脂肪球（+），RBC 2～6/HP，WBC 1～5/HP。术后诊断：弥漫性腹膜炎，急性胰腺炎，腹腔乳糜漏。术后治疗：术后禁食水、留置胃管，胃肠减压，抗炎、抑酸、静脉营养治疗。生长抑素6 mg 24小时维持静脉泵入。观察24 h引流量。术后第1天腹腔引流管引出淡红混浊液体200 mL，第2天淡黄色液体80 mL，第3天黄色透明40 mL，第4天10 mL，开始进流食，拔出两根引流管，第5天无液体引出全部拔出引流管。8 d拆线，痊愈出院。
2 讨论
腹腔的乳糜性漏是一种少见的病症。发生腹腔乳糜漏的主要病因有：（1）上腹部外伤，腹压增加致乳糜管破裂；（2）急性淋巴结炎、导致淋巴管阻塞破裂；（3）后腹膜恶性肿瘤、淋巴肿瘤等病理性原因；（4）手术时医源性损伤，常见为肿瘤的根治、淋巴清扫手术，术中广泛剥离损伤肠系膜或腹膜后淋巴管；（5）术中发现淋巴管受损破裂，给予修补，但由于重视不够，结扎不牢和防漏措施不当，导致术后淋巴管破裂形成乳糜漏；（6）先天性淋巴管畸形及扩张；（7）肝病综合征，致使上腹部淋巴回流受阻，淋巴管扩张破裂；（8）腹部手术后，小肠内疝，绞窄性肠梗阻，导致肠系膜受压，淋巴管阻塞破裂。本例患者可能有淋巴管受压迫或发育异常，因胰腺炎症导致乳糜管受压使乳糜液回流受阻；造成管壁破坏，乳糜液外漏，引起腹腔乳糜性积液[1]。
腹腔乳糜漏的诊断特点：（1）有腹痛病史和腹膜炎体征，但不向空腔脏器穿孔那样典型；（2）腹腔B超提示腹腔积液，X线检查无游离气体及气液平面；（3）腹腔穿刺可抽出乳白色液体，含脂质，黏度高；（4）镜检脂肪滴多，可见大量脂肪球，细胞数少。通过详细壁挂式采集，认真细致地查体，结合腹部B超、腹腔穿刺及实验室检查，一般在术前可作出正确诊断[2]。
腹腔乳糜漏的术中治疗包括：（1）术中探查如果发现乳糜漏明显，乳糜不断流出，应给予适当探查，尽量找到乳糜管破口处，给予破裂口修补或破裂处的缝扎，有条件者可行淋巴管腹腔静脉分流术。（2）术中探查如果发现乳糜样漏不明显，并不需要切开并探查后腹膜，寻找漏液之淋巴管，只需给予腹腔局部充分引流。术后适当补充液体及营养（如脂肪乳），观察引流量，一般乳糜管破裂处会自动封闭。（3）术中探查如果诊断乳
糜漏系急慢性淋巴结炎所致，应将其淋巴结切除。（4）术中探查如果为肿瘤压迫引起乳糜漏，给予切除肿瘤，引流腹腔，以减轻压迫症状和炎症反应；如果肿瘤原发灶为不能切除的恶性肿瘤，例如是淋巴瘤，选择放射治疗或化疗，效果较好。（5）淋巴管无凝固能力，一旦破裂形成乳糜漏，可能短时间内局部难以形成粘连自行止漏，所以乳糜漏患者的通常引流，应用抗生素控制和预防感染并加强营养等措施在治疗上非常关键，治疗得当才能促使其早期自身愈合。因此术中在腹腔最低位及可疑漏处一定要放置软硅胶引流管，数目根据病情需要而定。
腹腔乳糜漏的术后治疗包括：（1）术后禁食水，胃肠减压，给予全肠外营养，可保持胃肠道充分休息，大大减少淋巴液产生，缩短淋巴管破裂口闭合时间。（2）如果术后漏液继续较多可采取定期反复腹腔穿刺放腹水和（或）持续引流。（3）由于腹腔引流管直接与外界相通，是细菌入侵的主要途径，尤其已有腹腔炎症时，术后在彻底有效引流的同时，应用抗生素治疗或预防腹腔炎症，减轻腹腔组织水肿，减轻淋巴管压力，可促进乳糜漏处的愈合。（4）术后可适当应用生长抑素类制胃肠液分泌，减少淋巴液的形成，可进一步促进破裂处愈合和缩短愈合时间[3]。
腹腔乳糜漏非手术治疗仅适用于全身情况差，有严重心肺脑疾病，晚期恶性肿瘤及拒绝手术的患者。非手术法虽然早期表现痛苦少，风险小，但长远看，可能出现发热、中毒、腹膜炎等多种不良并发症，且疗程较冗长，可能需要反复多次腹腔穿刺抽吸积液进行减压，还需结合抗炎、低脂高蛋白饮食、静脉高营养支持等治疗。当然非手术治疗效果不佳时，仍应当积极手术治疗。
[参考文献]
[1] 梁秀珍，刘晓红，陆星华.乳糜腹水22例的病因分析[J].中华内科杂志，1999，38（8）：530.
[2] 韩殿冰，董家鸿.乳糜腹水的诊治和治疗[J].消化外科，2004，3（5）：371-373.
[3] 杜易林，马庆九.乳糜腹水[J].中国普通外科杂志，2004，13（6）：457-459.