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[摘要] 我院收治视网膜分支动脉阻塞合并抗磷脂抗体综合征病人1例，给予抗凝及扩血管治疗后，病人视网膜及视网膜血管的形态和功能得到明显改善，视力及视野部分恢复，预后较好。认为对于视网膜分支动脉阻塞合并抗磷脂抗体综合征病人使用抗凝及扩血管治疗是必要且有效的方法。
[关键词] 视网膜动脉闭塞;抗磷脂抗体综合征;病例报告
[中图分类号] R774.1;R771.3 [文献标志码] B [文章编号] 2096-5532（2021）01-0143-03
[ABSTRACT]A case of branch retinal artery occlusion with antiphospholipid syndrome was admitted to our hospital; after anticoagulation and vasodilation treatment， the patient had remarkable improvements in the retina and its morphology and function; the patient showed partial recovery of visual acuity and visual field with relatively good prognosis. It is considered necessary and effective in patients with branch retinal artery occlusion and antiphospholipid syndrome to use anticoagulation and vasodilation therapy.
[KEY WORDS]retinal artery occlusion; antiphospholipid syndrome; case reports
视网膜分支动脉阻塞发生于视网膜的动脉分支，虽然与视网膜中央动脉阻塞相比，该病病人视网膜损伤范围较小，但累及黄斑区时，仍出现明显视力下降[1]。其治疗除眼科对症治疗外，还应寻找全身病因。本文对我院收治的1例视网膜分支动脉阻塞合并抗磷脂抗体综合征病人临床资料进行分析，旨在为视网膜分支动脉阻塞合并抗磷脂抗体综合征诊疗提供经验支持。现将结果报告如下。
1 病例报告
病人，男，62岁，因右眼突然视物模糊8 h于2015年4月30来我院就诊。病人既往高血压史，最高血压达18.62/13.3 kPa，否认其他病史。全身检查未见明显异常。眼部检查：视力（国际标准视力表）右眼0.2，左眼0.6;验光右眼无提高，左眼-1.50DS-1.00DC=1.0;右眼相对性传入性瞳孔障碍，左眼前节无异常。右眼底检查：视盘边界模糊，后极部视网膜灰白色水肿，仅残留乳头黄斑束及黄斑舌形区域网膜呈正常色泽;左眼底无异常。视野检查：右眼视野缺损（图1）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查：右眼颞上动脉分支早期充盈迟缓，晚期各项指标基本正常（图1）。诊断为：视网膜分支动脉阻塞（右），高血压。给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg和地塞米松注射液5 mg球后注射，口服复方血栓通1.5 g每日3次，甲钴胺片0.5 mg每日3次，硝苯地平每日3次舌下含服治疗。分别于治疗2 d、1周和2周后，再次给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg和地塞米松注射液5 mg球后注射治疗。并建议转诊于我院风湿免疫科。实验室检查显示：肝肾功能正常;血常规WBC 10.93×109/L，中性粒细胞计数（NEUT）7.76×109/L;抗β2糖蛋白Ⅰ抗体IgG活力28.00 kU/L，抗心磷脂抗体（aCL）IgM阳性，抗核抗体（ANA）阳性，ANA滴度1∶100;胆固醇6.46 mmol/L，低密度脂蛋白4.37 mmol/L。其他风湿性指标结果：肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞抗体（cANCA）、环核型抗中性粒细胞质抗体（pANCA）、aCL-IgA及aCL-IgG均在正常范围内。红细胞沉降率及C反应蛋白均未见明显异常。初步诊断：抗磷脂抗體综合征，视网膜分支动脉阻塞（右），高血压。继续给予口服复方血栓通1.5 g每日3次，甲钴胺片0.5 mg每日3次，并给予阿司匹林片100 mg每晚1次口服，低分子肝素5 000 U静脉注射（每12 h注射1次，连续治疗5 d后改为每日1次），连续治疗7 d。2015年9月复查aCL-IgM阳性，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体IgG 0.5 kU/L。连续治疗4个月后，右眼视力稳定在0.6，验光为-1.75DS-0.50DC×110°=0.8-，视网膜水肿消退。视野缺损较前明显改善（图2）。
2 讨 论
抗磷脂抗体综合征是一种全身多系统动静脉血栓反复形成和抗磷脂抗体阳性的自身免疫性疾病[2-3]。眼部表现是抗磷脂抗体综合征的首发症状，可表现为单眼或双眼短暂性视力丧失、短暂性复视、部分视野缺损、视力模糊、眼红眼痛或头痛。眼前节、眼底及视神经均可受累，其中以眼底表现最为常见[4-6]。5%～88%的抗磷脂抗体综合征病人眼部受累，眼科评估应成为任何怀疑或确认抗磷脂抗体综合征病人临床工作的重要组成部分[7]。
Sapporo诊断标准的建立有助于科研及抗磷脂抗体综合征的诊断，该项诊断标准包括临床诊断标准和实验室诊断标准[8-10]。诊断抗磷脂抗体综合征必须有1个临床标准和1个实验室标准[8-10]。目前，抗磷脂抗体综合征常见的治疗方法是抗凝药物和抗血小板药物联合应用。抗凝药物首选肝素钠，其次为华法林。治疗的时间和强度因人而异，但是目前推荐长期抗凝治疗[11]。
视网膜分支动脉阻塞栓子通常来源于颈动脉粥样斑块、心瓣膜疾病以及血栓性疾病。心血管疾病及其危险因素是视网膜动脉阻塞的重要因素[12]。有研究显示，43%的视网膜动脉阻塞病人体内有血栓形成[13]。本文病人合并有高血压，但视网膜并未见明显高血压性视网膜病变，在全身检查中也未发现颈动脉粥样斑块及心脏瓣膜疾病。一项前瞻性研究显示，没有主要危险因素的血管栓塞性视网膜病变病人的抗磷脂抗体综合征的患病率明显高于血栓形成人群，应在这类病人中系统地寻找抗磷脂抗体[14]。对于这类没有主要危险因素的视网膜分支动脉阻塞，应该考虑潜在的抗磷脂抗体综合征[15]，行相关风湿抗体检查。CONIGLIO等[16]研究显示，48例视网膜血管栓塞性疾病病人抗磷脂抗体综合征的发病率为33%。可见在视网膜血管阻塞疾病中抗磷脂抗体综合征患病率并不低。本文病人符合临床诊断标准中的视网膜分支动脉阻塞、实验室诊断标准中的抗β2糖蛋白ⅠIgG抗体阳性，确诊为抗磷脂抗体综合征后，立即给予视网膜分支动脉阻塞及抗磷脂抗体综合征联合治疗，病人视网膜及其血管病变逐渐好转，证实了本例病人抗磷脂抗体综合征为视网膜分支动脉阻塞主要病因。在针对病因治疗后，视网膜分支动脉阻塞明显好转，且病情稳定，未复发及再发。对于不伴有血栓形成抗磷脂抗体阳性的病人是否预防应用抗凝药物仍存在争议[17]。对于没有主要危险因素的血管栓塞性视网膜病变及其相关风湿抗体检查阴性病人，应及时行视网膜分支动脉阻塞扩血管治疗，并随访观察病情有无加重，进一步寻找相关病因，后续治疗并未达成共识。有研究显示，YAG激光溶栓联合尿激酶溶栓治疗视网膜分支动脉阻塞，对于改善预后有较好效果[18]。加压氧治疗非动脉性视网膜分支动脉阻塞对于病人视力预后有较为明显影响，特别是早期改善再灌注，但还需进一步研究验证[19]。 本文病人采用口服抗凝藥物阿司匹林片及低分子肝素静脉注射治疗抗磷脂抗体综合征，且治疗时间达4个月，病人视力预后良好。钱诚等[20]报道的病人反复视网膜动脉阻塞，确诊合并抗磷脂抗体综合征，但未及时给予抗磷脂抗体综合征相关治疗，病人视力由光感提升到0.1，其视力预后并不理想。本文病人及时给予抗磷脂抗体综合征治疗，取得较好效果。因此，及时确诊抗磷脂抗体综合征并及时治疗对于病人视力预后有一定积极影响。
综上所述，对于没有主要危险因素的血管闭塞性视网膜病变病人应该积极检查抗磷脂抗体，及时给予相关抗凝治疗，这对于病人的预后有着重要作用与意义。
[参考文献]
[1]张继祥，温良，于珍，等. 视网膜分支动脉阻塞视力预后相关因素分析[J]. 国际眼科杂志， 2018，18（11）：2088-2091.
[2]NOUR-ELDINE W， NOURELDINE H A， HAYDAR B A， et al. A glimpse into the history of description of the antiphospholipid syndrome[J]. Lupus， 2020，29（12）：1493-1502.
[3]李慧，陈兴国，蒋真，等. 抗磷脂抗体综合征的临床表现及抗体研究进展[J]. 医学综述， 2015，21（23）：4325-4328.
[4]PREZ-CRESPO A， GUTIRREZ-ORTIZ C. Retinal arterial and venous obstruction as the first manifestation of an antiphospholipid antibody syndrome[J]. Archivos De La Sociedad Espanola De Oftalmologia， 2020：S0365-S6691（20）30251-3.
[5]SUVAJAC G， STOJANOVICH L， MILENKOVICH S. Ocular manifestations in antiphospholipid syndrome[J]. Autoimmunity Reviews， 2007，6（6）：409-414.
[6]UTZ V M， TANG J. Republished review： ocular manifestations of the antiphospholipid syndrome[J]. Postgraduate Medical Journal， 2011，87（1029）：496-501.
[7]DURRANI O M， GORDON C， MURRAY P I. Primary anti-phospholipid antibody syndrome （APS）： current concepts[J]. Survey of Ophthalmology， 2002，47（3）：215-238.
[8]WILSON W A， GHARAVI A E， KOIKE T， et al. International consensus statement on preliminary classification criteria for definite antiphospholipid syndrome： report of an international workshop[J]. Arthritis and Rheumatism， 1999，42（7）：1309-1311.
[9]晏颂欣，张蜀澜，李永哲. 抗磷脂抗体谱诊断抗磷脂抗体综合征的研究进展[J]. 中华风湿病学杂志， 2019，23（9）：626-631.
[10]张晶，周彬. 抗磷脂抗体综合征发病机制及诊治进展[J]. 实用医院临床杂志， 2011，8（2）：45-48.
[11]RODZIEWICZ M， D’CRUZ D P. An update on the management of antiphospholipid syndrome[J]. Therapeutic Advances in Musculoskeletal Disease， 2020，12：1759720X20910855.
[12]杨婷婷，卢亚梅，周元清. 69例视网膜动脉阻塞患者临床特征分析[J]. 吉林医药学院学报， 2020，41（4）：270-273.
[13]SALOMON O， HUNA-BARON R， MOISSEIEV J， et al. Thrombophilia as a cause for central and branch retinal artery occlusion in patients without an apparent embolic source[J]. Eye， 2001，15（4）：511-514.
[14]COBO-SORIANO R， SNCHEZ-RAMN S， APARICIO M J， et al. Antiphospholipid antibodies and retinal thrombosis in patients without risk factors： a prospective case-control study[J]. American Journal of Ophthalmology， 1999，128（6）：725-732. [15]DEMIRCI F Y， KKKAYA R， AKARAY K， et al. Ocular involvement in primary antiphospholipid syndrome. Ocular involvement in primary APS[J]. International Ophthalmology， 1998，22（6）：323-329.
[16]CONIGLIO M， PLATANIA A， DI NUCCI G D， et al. Antiphospholipid-protein antibodies are not an uncommon feature in retinal venous occlusions[J]. Thrombosis Research， 1996，83（2）：183-188.
[17]BOOTH S， BURTON K， HUNT B， et al. Antiphospholipid syndrome and challenges with direct oral anticoagulants[J]. British Journal of Hospital Medicine， 2020，81（5）：1-11.
[18]CHAI F， DU S S， ZHAO X Q， et al. Reperfusion of occluded branch retinal arteries by transluminal Nd： YAG laser embo-lysis combined with intravenous thrombolysis of urokinase[J]. Bioscience Reports， 2018，38（1）：BSR20170930.
[19]SCHMIDT I， WALTER P， SIEKMANN U， et al. Development of visual acuity under hyperbaric oxygen treatment （HBO） in non arteritic retinal branch artery occlusion[J]. Albrecht Von Graefes Archiv Fur Klinische Und Experimentelle Ophthalmologie， 2020，258（2）：303-310.
[20]錢诚，魏世辉，黄厚斌，等. 抗磷脂抗体综合征合并视网膜中央动脉阻塞一例[J]. 中华眼科杂志， 2013，49（5）：453-454.
（本文编辑 黄建乡）
[关键词] 视网膜动脉闭塞;抗磷脂抗体综合征;病例报告
[中图分类号] R774.1;R771.3 [文献标志码] B [文章编号] 2096-5532（2021）01-0143-03
[ABSTRACT]A case of branch retinal artery occlusion with antiphospholipid syndrome was admitted to our hospital; after anticoagulation and vasodilation treatment， the patient had remarkable improvements in the retina and its morphology and function; the patient showed partial recovery of visual acuity and visual field with relatively good prognosis. It is considered necessary and effective in patients with branch retinal artery occlusion and antiphospholipid syndrome to use anticoagulation and vasodilation therapy.
[KEY WORDS]retinal artery occlusion; antiphospholipid syndrome; case reports
视网膜分支动脉阻塞发生于视网膜的动脉分支，虽然与视网膜中央动脉阻塞相比，该病病人视网膜损伤范围较小，但累及黄斑区时，仍出现明显视力下降[1]。其治疗除眼科对症治疗外，还应寻找全身病因。本文对我院收治的1例视网膜分支动脉阻塞合并抗磷脂抗体综合征病人临床资料进行分析，旨在为视网膜分支动脉阻塞合并抗磷脂抗体综合征诊疗提供经验支持。现将结果报告如下。
1 病例报告
病人，男，62岁，因右眼突然视物模糊8 h于2015年4月30来我院就诊。病人既往高血压史，最高血压达18.62/13.3 kPa，否认其他病史。全身检查未见明显异常。眼部检查：视力（国际标准视力表）右眼0.2，左眼0.6;验光右眼无提高，左眼-1.50DS-1.00DC=1.0;右眼相对性传入性瞳孔障碍，左眼前节无异常。右眼底检查：视盘边界模糊，后极部视网膜灰白色水肿，仅残留乳头黄斑束及黄斑舌形区域网膜呈正常色泽;左眼底无异常。视野检查：右眼视野缺损（图1）。荧光素眼底血管造影（FFA）检查：右眼颞上动脉分支早期充盈迟缓，晚期各项指标基本正常（图1）。诊断为：视网膜分支动脉阻塞（右），高血压。给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg和地塞米松注射液5 mg球后注射，口服复方血栓通1.5 g每日3次，甲钴胺片0.5 mg每日3次，硝苯地平每日3次舌下含服治疗。分别于治疗2 d、1周和2周后，再次给予盐酸消旋山莨菪碱注射液10 mg和地塞米松注射液5 mg球后注射治疗。并建议转诊于我院风湿免疫科。实验室检查显示：肝肾功能正常;血常规WBC 10.93×109/L，中性粒细胞计数（NEUT）7.76×109/L;抗β2糖蛋白Ⅰ抗体IgG活力28.00 kU/L，抗心磷脂抗体（aCL）IgM阳性，抗核抗体（ANA）阳性，ANA滴度1∶100;胆固醇6.46 mmol/L，低密度脂蛋白4.37 mmol/L。其他风湿性指标结果：肾小球基底膜抗体、抗中性粒细胞抗体（cANCA）、环核型抗中性粒细胞质抗体（pANCA）、aCL-IgA及aCL-IgG均在正常范围内。红细胞沉降率及C反应蛋白均未见明显异常。初步诊断：抗磷脂抗體综合征，视网膜分支动脉阻塞（右），高血压。继续给予口服复方血栓通1.5 g每日3次，甲钴胺片0.5 mg每日3次，并给予阿司匹林片100 mg每晚1次口服，低分子肝素5 000 U静脉注射（每12 h注射1次，连续治疗5 d后改为每日1次），连续治疗7 d。2015年9月复查aCL-IgM阳性，抗β2糖蛋白Ⅰ抗体IgG 0.5 kU/L。连续治疗4个月后，右眼视力稳定在0.6，验光为-1.75DS-0.50DC×110°=0.8-，视网膜水肿消退。视野缺损较前明显改善（图2）。
2 讨 论
抗磷脂抗体综合征是一种全身多系统动静脉血栓反复形成和抗磷脂抗体阳性的自身免疫性疾病[2-3]。眼部表现是抗磷脂抗体综合征的首发症状，可表现为单眼或双眼短暂性视力丧失、短暂性复视、部分视野缺损、视力模糊、眼红眼痛或头痛。眼前节、眼底及视神经均可受累，其中以眼底表现最为常见[4-6]。5%～88%的抗磷脂抗体综合征病人眼部受累，眼科评估应成为任何怀疑或确认抗磷脂抗体综合征病人临床工作的重要组成部分[7]。
Sapporo诊断标准的建立有助于科研及抗磷脂抗体综合征的诊断，该项诊断标准包括临床诊断标准和实验室诊断标准[8-10]。诊断抗磷脂抗体综合征必须有1个临床标准和1个实验室标准[8-10]。目前，抗磷脂抗体综合征常见的治疗方法是抗凝药物和抗血小板药物联合应用。抗凝药物首选肝素钠，其次为华法林。治疗的时间和强度因人而异，但是目前推荐长期抗凝治疗[11]。
视网膜分支动脉阻塞栓子通常来源于颈动脉粥样斑块、心瓣膜疾病以及血栓性疾病。心血管疾病及其危险因素是视网膜动脉阻塞的重要因素[12]。有研究显示，43%的视网膜动脉阻塞病人体内有血栓形成[13]。本文病人合并有高血压，但视网膜并未见明显高血压性视网膜病变，在全身检查中也未发现颈动脉粥样斑块及心脏瓣膜疾病。一项前瞻性研究显示，没有主要危险因素的血管栓塞性视网膜病变病人的抗磷脂抗体综合征的患病率明显高于血栓形成人群，应在这类病人中系统地寻找抗磷脂抗体[14]。对于这类没有主要危险因素的视网膜分支动脉阻塞，应该考虑潜在的抗磷脂抗体综合征[15]，行相关风湿抗体检查。CONIGLIO等[16]研究显示，48例视网膜血管栓塞性疾病病人抗磷脂抗体综合征的发病率为33%。可见在视网膜血管阻塞疾病中抗磷脂抗体综合征患病率并不低。本文病人符合临床诊断标准中的视网膜分支动脉阻塞、实验室诊断标准中的抗β2糖蛋白ⅠIgG抗体阳性，确诊为抗磷脂抗体综合征后，立即给予视网膜分支动脉阻塞及抗磷脂抗体综合征联合治疗，病人视网膜及其血管病变逐渐好转，证实了本例病人抗磷脂抗体综合征为视网膜分支动脉阻塞主要病因。在针对病因治疗后，视网膜分支动脉阻塞明显好转，且病情稳定，未复发及再发。对于不伴有血栓形成抗磷脂抗体阳性的病人是否预防应用抗凝药物仍存在争议[17]。对于没有主要危险因素的血管栓塞性视网膜病变及其相关风湿抗体检查阴性病人，应及时行视网膜分支动脉阻塞扩血管治疗，并随访观察病情有无加重，进一步寻找相关病因，后续治疗并未达成共识。有研究显示，YAG激光溶栓联合尿激酶溶栓治疗视网膜分支动脉阻塞，对于改善预后有较好效果[18]。加压氧治疗非动脉性视网膜分支动脉阻塞对于病人视力预后有较为明显影响，特别是早期改善再灌注，但还需进一步研究验证[19]。 本文病人采用口服抗凝藥物阿司匹林片及低分子肝素静脉注射治疗抗磷脂抗体综合征，且治疗时间达4个月，病人视力预后良好。钱诚等[20]报道的病人反复视网膜动脉阻塞，确诊合并抗磷脂抗体综合征，但未及时给予抗磷脂抗体综合征相关治疗，病人视力由光感提升到0.1，其视力预后并不理想。本文病人及时给予抗磷脂抗体综合征治疗，取得较好效果。因此，及时确诊抗磷脂抗体综合征并及时治疗对于病人视力预后有一定积极影响。
综上所述，对于没有主要危险因素的血管闭塞性视网膜病变病人应该积极检查抗磷脂抗体，及时给予相关抗凝治疗，这对于病人的预后有着重要作用与意义。
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[12]杨婷婷，卢亚梅，周元清. 69例视网膜动脉阻塞患者临床特征分析[J]. 吉林医药学院学报， 2020，41（4）：270-273.
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（本文编辑 黄建乡）