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【摘 要】 目的：总结PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术治疗环状混合痔的临床经验。方法：回顾性分析我院36例环状混合痔行PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术患者的临床资料。结果：术后恢复时间短、疼痛轻微，无便血、大便失禁、肛门狭窄，一次治愈无复发，肛门外形美观效果好。结论： PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术治疗环状混合痔具有安全有效、一次治愈率高、并发症少、术后恢复时间短等优点。
【关键词】 环状混合痔；痔上黏膜环切术；外痔切除缝合、内痔分段结扎术
【中图分类号】 R657.1+8 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0039-02
环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，手术是主要治疗方法，各种手术方式在一次治愈痔病、减少并发症及缩短愈合时间上难以有效兼顾。我院自2009年1月至2012年11月对36例环状混合痔采用PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术的手术方式治疗，临床疗效满意，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36 例，其中男20例，女16例，年龄21～73岁，病程 1个月至40年；Ⅲ度者42例，Ⅳ度者 11 例。临床表现为便血、肛门肿物脱出、疼痛难忍、肛门坠胀等。
1.2 治疗方法：
患者术前 1 d 开始进流质饮食，术前晚予25%硫酸镁100ml顿服及林格氏液1000-2000ml（视患者体质）顿服，术前晚及术晨清洁灌肠。在骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉下，取截石位，扩肛后置入肛管扩张器固定，7号丝线固定。通过肛镜缝扎器旋转分别于齿状线上约 3 cm和 4 cm 做两圈黏膜下层荷包缝合（每圈4-6针），将吻合器张开到最大程度，抵钉座伸入到两个荷包缝线以上，收紧荷包缝线并打结，用带线器通过侧孔引出，用力牵拉结扎线的同时顺时针旋紧吻合器到安全刻度，女性患者应检查阴道是否被牵拉至吻合器内，以防直肠阴道瘘。击发吻合器后保持关闭约 30 s。逆时针方向松开吻合器，仔细检查吻合口，如有出血即以5-0可吸收线行“8”字缝合止血，退出肛管扩张器。肛窥下再次检查吻合口有无出血，了解吻合口以下有无不能上提的痔核，选择不相邻的较大痔核，提起痔核，弯止钳夹痔核基地，痔核上方钳夹点距离吻合口不小于0.5cm，“7”号丝线结扎基底，痔核大者贯穿缝合后结扎以防止脱落，自结扎线上方0.8cm剪除痔核。同理处理其它痔核，不超过3个，结扎点不在同一平面。如残留外痔不连续，提起痔核组织，弯止沿直肠纵轴钳夹痔核基地至齿状线下0.5cm，注意将静脉团血栓完整钳夹于钳上，弯剪贴钳上方剪除远端痔核及血栓，5-0可吸收线围绕弯铅做连续缝合，边退出钳边逐针抽紧缝线并结扎。如基底有血栓残留时，应松钳清除血栓后再行间断缝合。如需要处理多个痔核，考虑有肛门狭窄可能时可纵行切除痔核及血栓后横行（即沿直肠横轴）间断缝合，注意对合好皮肤及粘膜。如血栓位置高、距离齿状线近，应潜行分离皮下血栓，保留足够齿状线下及肛管皮肤。如为连续、环形痔核残留，则沿肛缘将痔核及血栓分小段钳夹切除后横行缝合，对不能将血栓完整钳夹者沿切口将血栓清除后再间断缝合全层，不留空腔。各段切除痔核之间留1cm左右皮桥，皮桥两端向肛门外由深至浅做1.5cm左右放射切口，清除皮桥下方血栓、破坏静脉丛。术毕消毒术区，以碘伏纱布及凡士林纱条缠绕消毒橡胶止血带（中空）置入肛管，上端位于吻合口以上、下端橡胶管留于肛外，肛门缘伤口以碘伏棉球覆盖，无菌敷料中间剪孔穿过橡胶管适当加压包扎。术后当日进流质饮食，当天及次日控制大便，预防性使用抗生素及对症治疗。术后第二天可取出填塞物尝试排便、保持大便通畅，必要时辅以软化大便药物。术后第二天开始每日中药坐浴，碘伏消毒肛缘伤口，无菌棉球拭干后外敷美宝疮疡贴减轻疤痕。
2 结果
手術时间35～60分钟，术后肛门疼痛程度轻、主要是填塞物取出前胀痛及异物感、一般止痛药物可缓解。无出血、水肿、大便失禁、肛门溢液及漏气。术后平均住院时间 4.5d。随访6 个月至1年，肛门平整，无复发，切口疤痕轻、无疼痛，无吻合口狭窄、肛周脓肿和直肠阴道瘘等发生。
3 讨论
混合痔指的是痔位于齿状线上下，表面同时被直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。如果混合痔围绕直肠肛管时间长一周，就将其称为环状混合痔，这是痔疮发展的最后阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一[1]。PPH 手术在痔病治疗中的优势已有共识，但理论和实践已证实治疗重度混合痔采用单纯 PPH 是不完善的，其后果是残留外痔而引发患者的不满，甚至需再次手术切除，另外，吻合口与齿状线之间也常有痔核组织残留。[2]。随着社会进步，患者对手术期望值不断提高，在一次治愈的基础上减少并发症及缩短愈合时间成为我们迫切需要解决的问题。PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术，不但有效发挥了PPH的优势，也可弥补较大内外痔核残留的缺陷。临床实践证实该术式并发症少、术后恢复时间短、患者满意度高。术中行PPH术时采用双荷包缝合以增强上提悬吊作用，行PPH吻合后根据探查情况选择齿状线至吻合口间较大痔核组织结扎，注意保护内痔区皮肤，结扎点不在同一平面，结扎痔核数目1至2个为宜，一般不超过3个，结扎点不宜距离吻合口太近，一般不小于0.5cm，以免影响吻合口愈合及增加吻合口狭窄几率。因PPH已阻断内痔区血供，较小痔核可自行逐渐萎缩、不予处理。考虑外痔切口开放，在慢性愈合过程中疤痕较多，容易影响肛门外观及功能。故外痔部位切口予以缝合，这样保证了切口愈合快，疤痕较少[3]。在痔核切除缝合过程中要充分注意减少损伤和保护肛门功能。对于切除后可能造成肛门狭窄者行纵切横缝，必要时松解括约肌。对残留痔体较大者，应行分段切除缝合，中间留足皮桥，清除皮桥下方血栓，皮桥两侧放射小切口可防治术后皮桥部位水肿。为减少切除过多皮肤，对较大痔核可潜行分离痔体下方血栓后修剪皮缘整齐再行缝合。术中外痔区缝合均采用可吸收线以避免拆线增加患者痛苦。因术中切口均缝合，为保证术后切口顺利愈合，术前清洁灌肠要求灌洗液澄清无粪渣为止。手术结束时以碘伏纱布及凡士林纱条缠绕消毒中空橡胶止血带留置肛门，既可保护吻合口及外痔区缝合切口避免肠液污染，又能起压迫作用以减少吻合口及缝合切口出血、水肿等并发症，但填塞不宜过紧、避免增加术后疼痛。因术前清肠较彻底，术后当天及次日患者一般无排便要求，此后应注意观察大便情况，积极防治便秘。以自拟消肿止痛中药坐浴可防治切口水肿及减轻疼痛。换药时清洁切口后外痔区以美宝疮疡贴外敷可保护切口免受感染、促进切口愈合，并能减少切口疤痕形成。
总之，我们认为PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术治疗环状混合痔临床疗效显著，手术安全、一次治愈率高、愈合时间短、并发症少、患者满意度高。
参考文献
[1]田振刚、戴朝六，环状混合痔手术的治疗体会[J]，中国医药指南，2012年1月第10卷第1期，临床研究：141-142
[2]庄晓泉、赵勇、徐婷等，PPH 加外痔切除术治疗重度混合痔53例分析[J]，现代医学（ Modern Medical Journal），2012，Apr；40（ 2） ：207-209
[3]庞文斌，高野正博混合痔手术观摩体会[J]，广西中医学院学报，1998年第15卷第2期：50-51.
【关键词】 环状混合痔；痔上黏膜环切术；外痔切除缝合、内痔分段结扎术
【中图分类号】 R657.1+8 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）01-0039-02
环状混合痔是肛肠科难治性疾病之一，手术是主要治疗方法，各种手术方式在一次治愈痔病、减少并发症及缩短愈合时间上难以有效兼顾。我院自2009年1月至2012年11月对36例环状混合痔采用PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术的手术方式治疗，临床疗效满意，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36 例，其中男20例，女16例，年龄21～73岁，病程 1个月至40年；Ⅲ度者42例，Ⅳ度者 11 例。临床表现为便血、肛门肿物脱出、疼痛难忍、肛门坠胀等。
1.2 治疗方法：
患者术前 1 d 开始进流质饮食，术前晚予25%硫酸镁100ml顿服及林格氏液1000-2000ml（视患者体质）顿服，术前晚及术晨清洁灌肠。在骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉下，取截石位，扩肛后置入肛管扩张器固定，7号丝线固定。通过肛镜缝扎器旋转分别于齿状线上约 3 cm和 4 cm 做两圈黏膜下层荷包缝合（每圈4-6针），将吻合器张开到最大程度，抵钉座伸入到两个荷包缝线以上，收紧荷包缝线并打结，用带线器通过侧孔引出，用力牵拉结扎线的同时顺时针旋紧吻合器到安全刻度，女性患者应检查阴道是否被牵拉至吻合器内，以防直肠阴道瘘。击发吻合器后保持关闭约 30 s。逆时针方向松开吻合器，仔细检查吻合口，如有出血即以5-0可吸收线行“8”字缝合止血，退出肛管扩张器。肛窥下再次检查吻合口有无出血，了解吻合口以下有无不能上提的痔核，选择不相邻的较大痔核，提起痔核，弯止钳夹痔核基地，痔核上方钳夹点距离吻合口不小于0.5cm，“7”号丝线结扎基底，痔核大者贯穿缝合后结扎以防止脱落，自结扎线上方0.8cm剪除痔核。同理处理其它痔核，不超过3个，结扎点不在同一平面。如残留外痔不连续，提起痔核组织，弯止沿直肠纵轴钳夹痔核基地至齿状线下0.5cm，注意将静脉团血栓完整钳夹于钳上，弯剪贴钳上方剪除远端痔核及血栓，5-0可吸收线围绕弯铅做连续缝合，边退出钳边逐针抽紧缝线并结扎。如基底有血栓残留时，应松钳清除血栓后再行间断缝合。如需要处理多个痔核，考虑有肛门狭窄可能时可纵行切除痔核及血栓后横行（即沿直肠横轴）间断缝合，注意对合好皮肤及粘膜。如血栓位置高、距离齿状线近，应潜行分离皮下血栓，保留足够齿状线下及肛管皮肤。如为连续、环形痔核残留，则沿肛缘将痔核及血栓分小段钳夹切除后横行缝合，对不能将血栓完整钳夹者沿切口将血栓清除后再间断缝合全层，不留空腔。各段切除痔核之间留1cm左右皮桥，皮桥两端向肛门外由深至浅做1.5cm左右放射切口，清除皮桥下方血栓、破坏静脉丛。术毕消毒术区，以碘伏纱布及凡士林纱条缠绕消毒橡胶止血带（中空）置入肛管，上端位于吻合口以上、下端橡胶管留于肛外，肛门缘伤口以碘伏棉球覆盖，无菌敷料中间剪孔穿过橡胶管适当加压包扎。术后当日进流质饮食，当天及次日控制大便，预防性使用抗生素及对症治疗。术后第二天可取出填塞物尝试排便、保持大便通畅，必要时辅以软化大便药物。术后第二天开始每日中药坐浴，碘伏消毒肛缘伤口，无菌棉球拭干后外敷美宝疮疡贴减轻疤痕。
2 结果
手術时间35～60分钟，术后肛门疼痛程度轻、主要是填塞物取出前胀痛及异物感、一般止痛药物可缓解。无出血、水肿、大便失禁、肛门溢液及漏气。术后平均住院时间 4.5d。随访6 个月至1年，肛门平整，无复发，切口疤痕轻、无疼痛，无吻合口狭窄、肛周脓肿和直肠阴道瘘等发生。
3 讨论
混合痔指的是痔位于齿状线上下，表面同时被直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。如果混合痔围绕直肠肛管时间长一周，就将其称为环状混合痔，这是痔疮发展的最后阶段，国家中医药管理局将其列为肛肠科16种难治病之一[1]。PPH 手术在痔病治疗中的优势已有共识，但理论和实践已证实治疗重度混合痔采用单纯 PPH 是不完善的，其后果是残留外痔而引发患者的不满，甚至需再次手术切除，另外，吻合口与齿状线之间也常有痔核组织残留。[2]。随着社会进步，患者对手术期望值不断提高，在一次治愈的基础上减少并发症及缩短愈合时间成为我们迫切需要解决的问题。PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术，不但有效发挥了PPH的优势，也可弥补较大内外痔核残留的缺陷。临床实践证实该术式并发症少、术后恢复时间短、患者满意度高。术中行PPH术时采用双荷包缝合以增强上提悬吊作用，行PPH吻合后根据探查情况选择齿状线至吻合口间较大痔核组织结扎，注意保护内痔区皮肤，结扎点不在同一平面，结扎痔核数目1至2个为宜，一般不超过3个，结扎点不宜距离吻合口太近，一般不小于0.5cm，以免影响吻合口愈合及增加吻合口狭窄几率。因PPH已阻断内痔区血供，较小痔核可自行逐渐萎缩、不予处理。考虑外痔切口开放，在慢性愈合过程中疤痕较多，容易影响肛门外观及功能。故外痔部位切口予以缝合，这样保证了切口愈合快，疤痕较少[3]。在痔核切除缝合过程中要充分注意减少损伤和保护肛门功能。对于切除后可能造成肛门狭窄者行纵切横缝，必要时松解括约肌。对残留痔体较大者，应行分段切除缝合，中间留足皮桥，清除皮桥下方血栓，皮桥两侧放射小切口可防治术后皮桥部位水肿。为减少切除过多皮肤，对较大痔核可潜行分离痔体下方血栓后修剪皮缘整齐再行缝合。术中外痔区缝合均采用可吸收线以避免拆线增加患者痛苦。因术中切口均缝合，为保证术后切口顺利愈合，术前清洁灌肠要求灌洗液澄清无粪渣为止。手术结束时以碘伏纱布及凡士林纱条缠绕消毒中空橡胶止血带留置肛门，既可保护吻合口及外痔区缝合切口避免肠液污染，又能起压迫作用以减少吻合口及缝合切口出血、水肿等并发症，但填塞不宜过紧、避免增加术后疼痛。因术前清肠较彻底，术后当天及次日患者一般无排便要求，此后应注意观察大便情况，积极防治便秘。以自拟消肿止痛中药坐浴可防治切口水肿及减轻疼痛。换药时清洁切口后外痔区以美宝疮疡贴外敷可保护切口免受感染、促进切口愈合，并能减少切口疤痕形成。
总之，我们认为PPH联合外痔切除缝合、内痔分段结扎术治疗环状混合痔临床疗效显著，手术安全、一次治愈率高、愈合时间短、并发症少、患者满意度高。
参考文献
[1]田振刚、戴朝六，环状混合痔手术的治疗体会[J]，中国医药指南，2012年1月第10卷第1期，临床研究：141-142
[2]庄晓泉、赵勇、徐婷等，PPH 加外痔切除术治疗重度混合痔53例分析[J]，现代医学（ Modern Medical Journal），2012，Apr；40（ 2） ：207-209
[3]庞文斌，高野正博混合痔手术观摩体会[J]，广西中医学院学报，1998年第15卷第2期：50-51.