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摘 要：缺血性脑卒中在临床中极为常见，属于急性脑血管类疾病的一种，不仅有着极高的发病率、致死率和致残率，而且预后并不理想，使患者的生命安全、生活质量受到严重威胁。现阶段，临床方面对于这一病症的治疗还未寻找到特效药物或方法。基础性的治疗主要包括抗凝、溶栓、抗血小板聚集、外科手术、神经保护治疗和基因治疗等。治疗方法不同，在适应证、治疗效果、病情康复等方面也存在着差异，应该以患者自身状况和实际病情对适宜的治疗方案进行选择。本文目的是分析缺血性脑卒中的治疗方法，归纳总结相关文献和临床研究的数据与结果，以便为后期临床治疗工作提供指导。
关键词：缺血性脑卒中;治疗;进展
中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-9-0005-02
近年来，随着不断加快的生活节奏以及不断提高的生活水平，再加上运动量不足，精神负担重，致使缺血性脑卒中的患病数量逐年升高。对缺血性脑卒中患者而言，该病不仅会对患者的生活质量产生影响，还会让其家庭、社会负担加重。正因为如此，本病是临床不懈努力的研究重点[1]。目前，有关缺血性脑卒中治疗药物的研究处于不断深入和完善的状态，在临床中的应用效果也比较理想，特别是早期介入治疗技术、早期实施康复治疗等，推动了该病的治疗进展，本文就此作如下综述。
1 缺血性脑卒中一般状况的治疗
1.1 体位选择
协助患者选择恰当体位，以半卧位为主，摇高床头至15 °～30 °为标准。
1.2 呼吸功能维持正常
需要定期监测缺血性脑卒中患者的动脉二氧化碳分压（PaCO2）和血氧分压（PaO2），若存在意识障碍，需要保证通畅的呼吸，必要的情况下进行人工辅助通气治疗，若存在低氧血症，需要通过鼻导管吸氧治疗，设定氧流量的标准为3～5 L/min。
1.3 合理控制血压
处于急性期的缺血性脑卒中患者，为了让脑部的有效灌注区得到保持，通常不会进行降压治疗，但对于血压比较高或选择溶栓治疗的患者，则非常有必要进行血压管理。针对必须进行降压治疗的患者，需要将静脉用药作为首选，其中微量输液泵是最好的选择。给予降压药物治疗期间需要做好低血压的预防，这样可避免加重病情[2]。根据缺血性脑卒中的不同情况，在选择处理高血压的方法时也应该有所差异，具体如下。①早期的血压治疗方案：缺血性脑卒中患者发病早期，血压会有一定程度的升高，病灶大小、部位及发病前有无高血压病史等是决定血压升高程度的主要因素。对这类高血压进行处理时，需要以患者的基础血压、整体情况及血压升高程度作为依据。倘若收缩压（systolic blood pressure，SBP）介于185～210 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kpa），或者舒张压（diastolic blood pressure，DBP）介于115～120 mm Hg，无需急着开展降压治疗，但需对血压变化进行密切观察。血壓在220/120 mm Hg以上，需要缓慢降压治疗，同时对血压变化加以观察，避免血压出现降的过快、过低等情况。②溶栓治疗时的血压治疗方案：进行溶栓治疗前和进行溶栓治疗后，若患者SBP>180 mm Hg或DBP>105 mm Hg，必须马上给予降压治疗，避免出现继发性出血的情况。硝普钠微量输液泵静脉注射的方法是最理想的，原因是本品可平稳、迅速降压至标准范围，剂量标准是1～3 μg/（kg·min）[3]。除此之外，卡维地洛、硝酸甘油和乌拉地尔等都是可以选择的药物。③恢复期的血压治疗方案：缺血性脑卒中患者的病情进入恢复期后，需要依照高血压的常规要求进行各项治疗，维持发病前所选择的降压药物进行降压治疗或对降血压药物进行重新调整，实现缓慢、平稳地降低血压，通常控制血压至正常范围或可耐受的水平即可有效防止病情反复发作[4-7]。
2 缺血性脑卒中病灶的治疗
2.1 超早期或早期的治疗方案
①确定治疗方针：所谓的超早期，主要指的是缺血性脑卒中病情发作3～6 h的时间，这时还有缺血性半暗带的存在，是最为关键的治疗时期，通常可对患者预后起决定性作用，临床上这一时期的各种治疗方案存在着较大的争议[8-9]。超早期的治疗应该以抗凝、溶栓、降纤和脑保护治疗为主，改善循环、营养神经为辅。②溶栓治疗方案：可供临床选择的治疗药物包括重组组织型纤溶酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶，其中后者是非选择性溶栓药物，会影响血栓部位的纤维溶解效果。rt-PA可对血栓形成部位进行选择性的作用，将血栓部位所存在的纤溶酶原激活，基本上不会导致出血等不良反应。如果患者的发病时间在3～6 h，且没有任何溶栓禁忌证，可将rt-PA或尿激酶作为优先推荐的药物。方法具体如下：rt-PA剂量小于0.9 mg/kg，尿激酶的剂量标准是100～150万单位。2～5 min内静脉注射总量的10%，再将剩余的90%于1 h内完成静脉滴注。治疗后24 h内不可给予阿司匹林或抗凝血药，24 h后如果CT检查结果不显示存在出血情况，此时可进行抗凝或抗血小板治疗。发病72 h～1周的患者，可静脉滴注6～25万单位尿激酶，2 h内完成滴注，连续治疗1周的时间。如果患者是椎-基动脉系统脑梗死的情况，可以延长治疗时间至6～12 h。磁共振弥散甲醛成像联合灌注甲醛成像，有利于为溶栓治疗提供指导[10]。③降纤治疗方案：若需要开展降纤治疗，则可将患者发病时间延长至48 h，小于48 h或3～6 h内有溶栓风险存在的患者，实施降纤治疗非常有必要。治疗以蛇毒类制剂为主，这类制剂的生化作用是转化纤维蛋白原至可以溶解的纤维单位，让纤维蛋白的血浆浓度降低，减少血栓形成的底物。采用这种方法治疗时，需要对出血并发症进行高度注意。④抗凝治疗方案：临床方面目前对抗凝治疗可取得的效果存在较大争议的。低分子肝素钠作为肝素的一种降解产物，它的优点是安全可靠、方便快捷，已广泛应用于临床，特别是在心源性栓塞的治疗工作中成效显著，但应用于缺血性脑卒中的治疗中，所取得的临床疗效却各有不同[11]。对不适合溶栓治疗的患者，需要将低分子肝素钠作为优先考虑的药物。⑤其他治疗方案：主要为综合治疗，即扩充血容量、改善血液供应、改善血循环、清除自由基和低温等。现阶段已经有49种以上的脑保护剂在临床试验中应用，但最终的治疗效果并不理想，被认可的药物非常少，具体为依达拉奉、胞磷胆碱等。因此，缺血性脑卒中的临床治疗指南中，针对脑保护治疗，没有对任何脑保护剂进行推荐[12]。 2.2 急性后期的治疗方案
这一时期是指缺血性脑卒中发病在72 h～1周内的时间，重症患者的持续时间可能会达到2周。抗血小板聚集的治疗主要用到的是氯吡格雷、阿司匹林两种药物。通过多中心联合试验结果可知，不管是选择的阿司匹林、氯吡格雷，还是选择的阿司匹林与双嘧达莫联合，都可以取得确切的临床治疗效果，将缺血性脑卒中的病死率、复发率降低[13]。阿司匹林这一药物主要通过对血小板内环氧化酶的活性进行抑制，让血栓塞A2的生成被阻止，进而对血小板的聚集、黏附、释放血管活性物质进行抑制。除此之外，本品可对血管壁内环氧化酶的活性进行抑制，将阻止前列腺素I2的合成[14]。楚宝等[15]在研究中选择缺血性脑卒中患者进行预防试验，结果发现，相比于安慰剂，阿司匹林可降低脑卒中的复发率至22%，且出血风险并未显著性增加。氯吡格雷这一药物主要通过和血小板的磷酸腺苷受体进行选择性的结合，阻碍磷酸腺苷介导作用的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，促使血小板的聚集得到抑制，也可对非磷酸腺苷导致的血小板聚集进行抑制，且不会对磷酸二酯酶的活性产生影响。本品可使血小板的磷酸腺苷受体发生改变，影响血小板寿命。左琨等[16]进行了75 mg/d氯吡格雷和325 mg/d阿司匹林预防缺血性脑卒中的比较，结果显示氯吡格雷的临床疗效优于阿司匹林，可使缺血性事件发生率进一步下降。
2.3 恢复期的治疗方案
这一时期是指发病3周～6个月的时间，因为病情稳定，并且逐渐恢复了各肢体功能，所以治疗主要为抗血小板聚集，同时予以高压氧舱疗法、神经功能训练配合[17]。
3 小结
综合上述分析，缺血性脑卒中是由多种因素共同作用导致的，尽管取得了显著性治疗进展，但尚有很多亟待解决和攻克的问题。临床中可供选择的治疗方案较多，需要依据患者实际需求进行选择。相信随着不断深入的临床研究和实践，其治疗方法、药物会有更大程度的进步。
参考文献
[1]周莹，孟繁兴，傅晨，等.中医药保护神经血管单元治疗缺血性脑卒中的研究进展[J].环球中医药，2020，13（6）：1112-1118.
[2]白海威，祝琳，刘畅，等.非神经系统恶性肿瘤患者围术期缺血性脑卒中的研究进展[J].实用心脑肺血管病杂志，2020，28（7）：6-11.
[3]高翔宇，罗鹏，岳康异，等.缺血性脑卒中后神经功能重塑机制及神经功能缺损治疗方法的研究进展[J].山东医药，2020，60（21）：96-99.
[4]孙艳丽，邓伟，沈静.胰高血糖素样肽1受体激动剂在缺血性脑卒中治疗中的研究进展[J].实用老年医学，2020，34（5）：502-505.
[5]谢芬，胡杰，王允琴.老年急性缺血性脑卒中患者血压变异性与颈动脉病变关系及患者预后影响因素分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2020，28（7）：59-64.
[6]涂雪松.急性缺血性脑卒中血管介入治疗方法和装置的研究进展[J].中国临床神经科学，2020，28（1）：85-92.
[7]李焰生.非心源性缺血性脑卒中二级预防中抗栓治療的进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2019，21（11）：1121-1124.
[8]陈旺，田大臣，孙洪扬，等.急性缺血性脑卒中血管内治疗术前评估研究进展[J].神经损伤与功能重建，2019，14（7）：353-356.
[9]孙艳丽，邓伟，沈静.胰高血糖素样肽1受体激动剂在缺血性脑卒中治疗中的研究进展[J].实用老年医学，2020，34（5）：502-505.
[10]周彪，刘淑云.多模式CT在急性缺血性脑卒中侧支循环评估方法中的应用进展[J].中国医药导报，2020，17（9）：45-48.
[11]李萌青，王宇，张云云.中药注射剂治疗急性缺血性脑卒中的临床研究进展[J].中国中医急症，2019，28（6）：1112-1116.
[12]姚沫如，苏丹颖.rt-PA溶栓治疗急性缺血性脑卒中后脑出血的研究进展[J].神经疾病与精神卫生，2019，19（5）：533-537.
[13]吴林.缺血性脑卒中临床治疗研究现状与进展[J].医学理论与实践，2019，32（19）：3065-3066，3047.
[14]俞越.重症缺血性脑卒中的低温治疗及脑温监测替代方法的研究进展[J].中国医药指南，2020，18（7）：40-41.
[15]楚宝，何伟亮，王贺波.抗血小板治疗在预防缺血性脑卒中的研究进展[J].实用药物与临床，2019，22（8）：790-793.
[16]左琨，杨新春，钟久昌.急性缺血性脑卒中损伤机制及其治疗药物研究进展[J].药学进展，2019，43（8）：576-583.
[17]达德丽，达德玲，王涛，等.中西医结合治疗缺血性脑卒中恢复期研究进展[J].中医研究，2019，32（9）：73-76.
关键词：缺血性脑卒中;治疗;进展
中图分类号：R743.3 文献标识码：A 文章编号：1009-8011（2021）-9-0005-02
近年来，随着不断加快的生活节奏以及不断提高的生活水平，再加上运动量不足，精神负担重，致使缺血性脑卒中的患病数量逐年升高。对缺血性脑卒中患者而言，该病不仅会对患者的生活质量产生影响，还会让其家庭、社会负担加重。正因为如此，本病是临床不懈努力的研究重点[1]。目前，有关缺血性脑卒中治疗药物的研究处于不断深入和完善的状态，在临床中的应用效果也比较理想，特别是早期介入治疗技术、早期实施康复治疗等，推动了该病的治疗进展，本文就此作如下综述。
1 缺血性脑卒中一般状况的治疗
1.1 体位选择
协助患者选择恰当体位，以半卧位为主，摇高床头至15 °～30 °为标准。
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需要定期监测缺血性脑卒中患者的动脉二氧化碳分压（PaCO2）和血氧分压（PaO2），若存在意识障碍，需要保证通畅的呼吸，必要的情况下进行人工辅助通气治疗，若存在低氧血症，需要通过鼻导管吸氧治疗，设定氧流量的标准为3～5 L/min。
1.3 合理控制血压
处于急性期的缺血性脑卒中患者，为了让脑部的有效灌注区得到保持，通常不会进行降压治疗，但对于血压比较高或选择溶栓治疗的患者，则非常有必要进行血压管理。针对必须进行降压治疗的患者，需要将静脉用药作为首选，其中微量输液泵是最好的选择。给予降压药物治疗期间需要做好低血压的预防，这样可避免加重病情[2]。根据缺血性脑卒中的不同情况，在选择处理高血压的方法时也应该有所差异，具体如下。①早期的血压治疗方案：缺血性脑卒中患者发病早期，血压会有一定程度的升高，病灶大小、部位及发病前有无高血压病史等是决定血压升高程度的主要因素。对这类高血压进行处理时，需要以患者的基础血压、整体情况及血压升高程度作为依据。倘若收缩压（systolic blood pressure，SBP）介于185～210 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kpa），或者舒张压（diastolic blood pressure，DBP）介于115～120 mm Hg，无需急着开展降压治疗，但需对血压变化进行密切观察。血壓在220/120 mm Hg以上，需要缓慢降压治疗，同时对血压变化加以观察，避免血压出现降的过快、过低等情况。②溶栓治疗时的血压治疗方案：进行溶栓治疗前和进行溶栓治疗后，若患者SBP>180 mm Hg或DBP>105 mm Hg，必须马上给予降压治疗，避免出现继发性出血的情况。硝普钠微量输液泵静脉注射的方法是最理想的，原因是本品可平稳、迅速降压至标准范围，剂量标准是1～3 μg/（kg·min）[3]。除此之外，卡维地洛、硝酸甘油和乌拉地尔等都是可以选择的药物。③恢复期的血压治疗方案：缺血性脑卒中患者的病情进入恢复期后，需要依照高血压的常规要求进行各项治疗，维持发病前所选择的降压药物进行降压治疗或对降血压药物进行重新调整，实现缓慢、平稳地降低血压，通常控制血压至正常范围或可耐受的水平即可有效防止病情反复发作[4-7]。
2 缺血性脑卒中病灶的治疗
2.1 超早期或早期的治疗方案
①确定治疗方针：所谓的超早期，主要指的是缺血性脑卒中病情发作3～6 h的时间，这时还有缺血性半暗带的存在，是最为关键的治疗时期，通常可对患者预后起决定性作用，临床上这一时期的各种治疗方案存在着较大的争议[8-9]。超早期的治疗应该以抗凝、溶栓、降纤和脑保护治疗为主，改善循环、营养神经为辅。②溶栓治疗方案：可供临床选择的治疗药物包括重组组织型纤溶酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶，其中后者是非选择性溶栓药物，会影响血栓部位的纤维溶解效果。rt-PA可对血栓形成部位进行选择性的作用，将血栓部位所存在的纤溶酶原激活，基本上不会导致出血等不良反应。如果患者的发病时间在3～6 h，且没有任何溶栓禁忌证，可将rt-PA或尿激酶作为优先推荐的药物。方法具体如下：rt-PA剂量小于0.9 mg/kg，尿激酶的剂量标准是100～150万单位。2～5 min内静脉注射总量的10%，再将剩余的90%于1 h内完成静脉滴注。治疗后24 h内不可给予阿司匹林或抗凝血药，24 h后如果CT检查结果不显示存在出血情况，此时可进行抗凝或抗血小板治疗。发病72 h～1周的患者，可静脉滴注6～25万单位尿激酶，2 h内完成滴注，连续治疗1周的时间。如果患者是椎-基动脉系统脑梗死的情况，可以延长治疗时间至6～12 h。磁共振弥散甲醛成像联合灌注甲醛成像，有利于为溶栓治疗提供指导[10]。③降纤治疗方案：若需要开展降纤治疗，则可将患者发病时间延长至48 h，小于48 h或3～6 h内有溶栓风险存在的患者，实施降纤治疗非常有必要。治疗以蛇毒类制剂为主，这类制剂的生化作用是转化纤维蛋白原至可以溶解的纤维单位，让纤维蛋白的血浆浓度降低，减少血栓形成的底物。采用这种方法治疗时，需要对出血并发症进行高度注意。④抗凝治疗方案：临床方面目前对抗凝治疗可取得的效果存在较大争议的。低分子肝素钠作为肝素的一种降解产物，它的优点是安全可靠、方便快捷，已广泛应用于临床，特别是在心源性栓塞的治疗工作中成效显著，但应用于缺血性脑卒中的治疗中，所取得的临床疗效却各有不同[11]。对不适合溶栓治疗的患者，需要将低分子肝素钠作为优先考虑的药物。⑤其他治疗方案：主要为综合治疗，即扩充血容量、改善血液供应、改善血循环、清除自由基和低温等。现阶段已经有49种以上的脑保护剂在临床试验中应用，但最终的治疗效果并不理想，被认可的药物非常少，具体为依达拉奉、胞磷胆碱等。因此，缺血性脑卒中的临床治疗指南中，针对脑保护治疗，没有对任何脑保护剂进行推荐[12]。 2.2 急性后期的治疗方案
这一时期是指缺血性脑卒中发病在72 h～1周内的时间，重症患者的持续时间可能会达到2周。抗血小板聚集的治疗主要用到的是氯吡格雷、阿司匹林两种药物。通过多中心联合试验结果可知，不管是选择的阿司匹林、氯吡格雷，还是选择的阿司匹林与双嘧达莫联合，都可以取得确切的临床治疗效果，将缺血性脑卒中的病死率、复发率降低[13]。阿司匹林这一药物主要通过对血小板内环氧化酶的活性进行抑制，让血栓塞A2的生成被阻止，进而对血小板的聚集、黏附、释放血管活性物质进行抑制。除此之外，本品可对血管壁内环氧化酶的活性进行抑制，将阻止前列腺素I2的合成[14]。楚宝等[15]在研究中选择缺血性脑卒中患者进行预防试验，结果发现，相比于安慰剂，阿司匹林可降低脑卒中的复发率至22%，且出血风险并未显著性增加。氯吡格雷这一药物主要通过和血小板的磷酸腺苷受体进行选择性的结合，阻碍磷酸腺苷介导作用的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，促使血小板的聚集得到抑制，也可对非磷酸腺苷导致的血小板聚集进行抑制，且不会对磷酸二酯酶的活性产生影响。本品可使血小板的磷酸腺苷受体发生改变，影响血小板寿命。左琨等[16]进行了75 mg/d氯吡格雷和325 mg/d阿司匹林预防缺血性脑卒中的比较，结果显示氯吡格雷的临床疗效优于阿司匹林，可使缺血性事件发生率进一步下降。
2.3 恢复期的治疗方案
这一时期是指发病3周～6个月的时间，因为病情稳定，并且逐渐恢复了各肢体功能，所以治疗主要为抗血小板聚集，同时予以高压氧舱疗法、神经功能训练配合[17]。
3 小结
综合上述分析，缺血性脑卒中是由多种因素共同作用导致的，尽管取得了显著性治疗进展，但尚有很多亟待解决和攻克的问题。临床中可供选择的治疗方案较多，需要依据患者实际需求进行选择。相信随着不断深入的临床研究和实践，其治疗方法、药物会有更大程度的进步。
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[15]楚宝，何伟亮，王贺波.抗血小板治疗在预防缺血性脑卒中的研究进展[J].实用药物与临床，2019，22（8）：790-793.
[16]左琨，杨新春，钟久昌.急性缺血性脑卒中损伤机制及其治疗药物研究进展[J].药学进展，2019，43（8）：576-583.
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