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【中图分类号】R241 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0107—02
“中医诊断学”（以下简称“中诊”）是一门联系“中医基础理论”和临床各科的桥梁课程，其四诊和辨证的基本知识，无不来源于历代医家临证经验的积累和总结。因而本学科具有很强的实践性，教学目的是为了帮助学生熟悉和掌握中医诊断病证的基本依据，初步建立中医诊疗疾病的思维方式，为后续的学习打下良好的基础。近年来，越来越多的“中医诊断学”教学工作者开始重视将更多病案引入教学，突出病案在教学过程中的重要作用，并出现了案例式教学的雏形。本文试将这方面的研究现状作综述，敬请同道指正。
1 基于病案的教学，不同于案例式教学
病案作为“中诊”的主要内容，在近十几年各版教材中均有明确而未予展开学习，但在教师的课堂讲解中，随时可能融入个人临证的经验感悟，以帮助学生更好地理解和掌握相关知识点。近年来，越来越多的本学科教学工作者领悟到古今医案的宝贵价值和对教学工作的促进作用，将古今验案专门引入教学过程，并进行相关的教学设计、教学实践和教学评价，极大地丰富了教学内涵，进一步提升了教学水平和教学效果。
案例式教学（ Case-based Teaching，CBT）起源于 19 世纪 70 年代美国哈佛大学的情景案例教学课，是利用典型案例作为教学媒介的一种教学方法[1]。目前，我国案例式教学已日趋规范。开展案例式教学对教师和教学环境均提出了较高的要求，其具体实施步骤包括选择案例、分组讨论、概括总结、效果评价。案例式教学有助于激发学生的学习热情，培养学生分析问题和解决问题的能力，提高学生将医学理论知识应用到临床实践中的能力； 同时可提高教师的业务素质和创新能力，实现教学相长。近年来，案例式教学已广泛应用于现代医学教育的多种学科中[2]。
可见，基于病案的教学与案例式教学并不能混同，前者是中医传统教学形式的进一步拓展、丰富和深化，可以有多种课堂表达方式；后者有其相对公认的执行规范和具体的实施步骤。当然，通过具体的教学设计和准备，基于病案的教学可以发展成为案例式教学。从目前的文献报道看，基于病案的中医诊断学教学实践中不乏案例式教学的雏形。
2 基于病案的“中诊”教学现况分析
2.1 理论探讨
胥筱云[3] [4] [5]就“中诊”实施病案教学的设计与调控，认为通过早期实施病案教学、因材施教活用病案、辨证引入大量病案、病案作业巩固所学等措施有效地激发学生的学习积极性，其中早期引入、全程强化是关键。胥氏还对“中诊”病案教学规律和模式进行了探讨， 提出从四诊部分重视辨 “症”， 横向联系逐渐辨证等三方面入手，能有效提高教学质量及临床思维能力。并认为“中诊”多种形式案例教学之内容及模式都有其独特之处，不能完全借用中医临床课的模式，应当注重病案奠基，循序渐进，难易结合，多法并用，课内课外全方位运用。
宫爱民[6] [7]通过对以往中医诊断教学方法的现状分析，结合其临床及教学经验，阐释了案例式教学改革的必要性，对案例式教学改革在中医诊断学科教学实践中的应用进行有益的探讨。宫氏还提出在教学过程中，可将PBL（Problem-based learning， 问题式学习）与案例式教学法两种教学方法有机地结合起来，取长补短，对提高教学效果和质量能够起到很好的作用。并设想课程整体教学过程中可采用案例式教学法，采用统一教学案例系统，在具体章节授课的环节结合采用PBL教学法。通过将这两种教学方法有机结合，能够较好地实现从以教为中心的教学模式向以学为中心的学习模式转变、从重媒体应用的教学模式向重教学设计的教学模式转变、从重知识传授向重能力培养的三大转变。
2.2教学实践
张丽霞[8]等通过对教学实践和研究数据的统计学处理，较早地报道了案例教学法在“中诊”教学中的应用和效果，认为案例教学法对提高中医诊断学的教学质量和锻炼老师教学水平有积极意义，但也提出其在传授知识的系统性等方面有所欠缺，千篇一律地自始至终运用案例法教学，并不现实。
任健[9]通过对医案著作、杂志报道病案的收集录入，选择具有教学意义的案例，在不违背原始材料主要内容的原则下，逐个案例归类整理，补充完善，使四诊资料齐备。并使用Authorware 6.5软件制作运行，采取人机对话的方式，提供病案资料，显示使用者判断的正误及正确的结果。实践结果反映出本系统教学技术手段先进，学生乐于接受，辨证水平明显提高。
程绍民[10]等通过收集制作病案课件、组织学生课堂讨论、教师分析探讨三个环节，运用直观的病案情景教学模式进行中医诊断学教学，贴近临床实践， 锻炼了学生实践技能，丰富了课堂教学内容和调动了学生的积极性，加强了学生辨证思维的能力，提高了教师的教学水平，做到教学相长。赵厚睿[11]尝试在“中诊”教学的具体环节中，适时地穿插医案讲解，以帮助学生理解和掌握中医诊断学的基础理论、基本知识的教学方法，取得良好的教学效果。文中介绍了案例的常用技巧，包括引入正题法、归纳总结法、比较对比法、设立疑问法、一案多用法等。陶怡等[12]提出将 “理论知識教学”、 “病案讨论教学” “临床实训教学”等多种教学方法相结合，既可提高学生对理论知识的掌握，又能增强学生临床辨证、操作能力，对提高“中诊”教学水平大有裨益。其中病案讨论教学包括教师教学过程中列举案例的教学法和提供病案由学生分析讨论教学法两方面内容。胥筱云等[13]还进行了多方面的调查分析，结果显示，多种形式的病案及案例教学可以显著提高学生的学习兴趣及教学质量，有助于培养规范的中医辨证诊断思维，巩固专业思想。 但应注意教学内容及模式的特殊性，并在教学中根据学生的反馈意见不断改进。
刘燕平[14]采用PBL教学形式，改革“中诊”传统的教学方法， 建立新型的教学模式。实践结果， 87 %以上的学生认为 通过 PBL 教学自己的团队精神、自学能力、独立分析问题等多种能力明显提高。其中在病案及问题的设计方面，围绕“脏腑辨证”开展PBL 教学， 运用以“病案为先导， 问题为中心”的方式， 建立病案-问题库， 反复进行病案-问题分析。病案的设计以教科书为基础， 以课本脏腑辨证内容为主线， 紧密结合临床常见病、多发病， 由本学科教师集体讨论而制定或选择。万生芳[15]亦采用类似的方法，并通过问卷调查法分析PBL在“中诊”课堂中运用的优劣性，指出该法教学形式新颖，内容活泼，操作性强，教学效果显著。但并非适用于《中医诊断学》的所有章节，尤其不适合在四诊部分运用，且该法目前还不能完全替代其他教学方法，只能在部分授课环节中选择应用。 2.3案例式教学雏形
杨敏[16]在开设“中诊”课程的本科班中，开展了传统式教学与案例导学式教学相互对比的教学研究，结果案例导学式教学取得了较好的教学效果。故认为在中医诊断学教学中运用案例导学式教学法，能够激发学生的学习兴趣，培养临床辨证思维能力，提高教学质量，实现培养创新型人才模式的目标。薛晓琳[17]在问诊教学中，对案例式教学试验班和传统教学对照班进行分析，结果试验班的教学效果好于对照班，学生的主观感受为案例式教学优于传统形式教学。故认为案例式教学有助于学生问诊技能和辨证分析能力的培养。郭小青[18]等运用案例教学法对2009级中医实验班与传统教学法的同级普通班的学生成绩进行比较，观察初评中医诊断案例教学法的教学效果。得出实验班试卷与病案的平均成绩、成绩等级、优秀、优良率均好于普通班，说明实验班学生对病案的分析能力有显著提高，对中医基础理论与中医诊断学知识的理解明显深入，并建立了较系统的中医辨证思维。
此外，王忆勤[19]主编《中医诊断学》案例版教材，运用启发式教学，将中医诊断学的基本理论、基本知识和基本技能与病案有机地结合在一起，注重训练学生的综合辨证思维能力，为本学科案例式教学注入了更多的活力。
3 基于病案的“中诊”教学展望
“中诊”本科教学的对象多是一年级学生，大學以前一直接受的是以抽象思维为主的认知方法，其知识结构与传统中医的形象思维特点大不相同。传统中医的思维方式，对于已经习惯于深究“为什么”的初学者来说，一开始很难接受，从而在学习过程中，对所学知识缺乏理解和领悟，往往局限于死记硬背，甚至于因为怀疑中医的科学性而对学习中医产生抵触情绪，极大地影响了学习效果。
从以上基于病案的“中诊”教学现况分析可以看出，在“中诊”的教学之初，及时引入有效医案，可以使学生看到中医的疗效和魅力所在，极大提升学生的学习兴趣，从而对原本均来源于临床实践的“中诊”知识产生更多的认可和肯定，自觉在教师的引导下提高自主学习和解决问题的能力，更好地感悟中医的精髓和价值所在。
个人认为，案例式教学适用于“中诊”教学的全过程，只是由于本学科知识点较多，如果全部采用案例式教学，可能没有充足的教学时间。所以基于病案的“中诊”教学，可以多种方式相结合，并鼓励学生课外多阅读，更多接触古今有效验案，不断提升对“中诊”各知识点的觉察和领悟能力。
将病案引入教学过程，对教师自身能力的提高也是一个巨大的挑战。尤其是案例式教学的实施，需要精心的课程设计，贴切的医案选备，准确的分析，并且要根据学生的实际水平和领悟能力进行病案实际内容的编排。案例式教学对促进“中诊”教学水平的提高，无疑有着独特的价值和意义，但真正全方位的实施需要更多的投入。本着实事求是的教学态度，设计合理有效的教学模板，精选古今验案，多方位合作以期共同提高，不失为好的发展手段。案例式教学的发展，必将给“中医诊断学”的教学，增添源泉不竭的活力。
参考文献：
[1] 郑金洲.案例教学指南[M].上海：华东师范大学出版社，2000：1-30.
[2] 夏文颖，顾兵，黄珮珺. 案例式教学在我国医学教育中的应用进展[J]西北医学教育.2011，19（5）：923-925
[3] 胥筱云. 中医诊断学病案教学关键环节的设计与调控[J].中国民族民间医药.2009.（19）：28
[4] 胥筱云，夏丽，付新伟，等. 中医诊断学病案教学规律的探讨与实践[J].中国民族民间医药.2009.（13）：61-62
[5] 胥筱云，夏丽，王雪梅. 中医诊断学案例教学模式探索[J].中国民族民间医药.2012.（19）：22-23
[6] 宫爱民，燕海霞，许朝霞. 中医诊断学案例式教学模式的改革与探讨[J]医学信息.2011. （8）：3771-3772
[7] 宫爱民，董秀娟，杨世忠. PBL+案例式双轨模式在中医诊断教学中的应用[J].中国中医药现代远程教育.2013，11（5）：72-74
[8] 张丽霞，吴水盛. 案例教学法在中医诊断学教学中的应用与效果分析[J]中医药临床杂志.2006，18（3）：314-315
[9] 任健，陈宇，刘家义.《中医诊断学》计算机病案分析教学系统的研究[J].辽宁中医药大学学报.2006，8（6）：169-170
[10] 程绍民，喻松仁，丁成华，等.以典型病案为主体的中医诊断学多媒体教学模式研究[J]. 时珍国医国药.2008.19（9）：2196-2197
[11] 赵厚睿. 中医诊断学案例式教学法运用体会[J].中医教育.2009.28（2）：48-49
[12] 陶怡，陈为，严石林. 多种方法结合开展《中医诊断学》教学的体会[J]. 成都中医药大学学报（ 教育科学版）.2010， （12）：62-63
[13] 胥筱云，杨梅，夏丽，等. 中医诊断学病案及案例教学问卷调查分析[J].中国民族民间医药.2012.（15）：77-78
[14] 刘燕平，黄岑汉，唐亚平.中医诊断学 PBL 教学改革的设计及实践[J].中医教育.2008.27（2）：46-48
[15] 万生芳. PBL在《中医诊断学》教学中的应用及其优劣性分析[J].西部中医药育.2013，26（1）：53-55
[16] 杨敏.案例导学式教学法在《中医诊断学》教学中的应用研究[J].光明中医.2009，24（12）：2389-2390
[17] 薛晓琳，王天芳，赵燕. 案例式教学法中医诊断学问诊教学中的实践[J].中医教育.2010，29（2）：43-45
[18] 郭小青，王李雯，张淑珍，等. 中医创新实验班运用案例教学对中医诊断成绩影响的分析[J]. 中医教育.2011.30（2）：45-47
[19] 王忆勤.浅谈《中医诊断学》案例版教材的编写[J].中华医学教育杂志.2008，28（5）：39-40
“中医诊断学”（以下简称“中诊”）是一门联系“中医基础理论”和临床各科的桥梁课程，其四诊和辨证的基本知识，无不来源于历代医家临证经验的积累和总结。因而本学科具有很强的实践性，教学目的是为了帮助学生熟悉和掌握中医诊断病证的基本依据，初步建立中医诊疗疾病的思维方式，为后续的学习打下良好的基础。近年来，越来越多的“中医诊断学”教学工作者开始重视将更多病案引入教学，突出病案在教学过程中的重要作用，并出现了案例式教学的雏形。本文试将这方面的研究现状作综述，敬请同道指正。
1 基于病案的教学，不同于案例式教学
病案作为“中诊”的主要内容，在近十几年各版教材中均有明确而未予展开学习，但在教师的课堂讲解中，随时可能融入个人临证的经验感悟，以帮助学生更好地理解和掌握相关知识点。近年来，越来越多的本学科教学工作者领悟到古今医案的宝贵价值和对教学工作的促进作用，将古今验案专门引入教学过程，并进行相关的教学设计、教学实践和教学评价，极大地丰富了教学内涵，进一步提升了教学水平和教学效果。
案例式教学（ Case-based Teaching，CBT）起源于 19 世纪 70 年代美国哈佛大学的情景案例教学课，是利用典型案例作为教学媒介的一种教学方法[1]。目前，我国案例式教学已日趋规范。开展案例式教学对教师和教学环境均提出了较高的要求，其具体实施步骤包括选择案例、分组讨论、概括总结、效果评价。案例式教学有助于激发学生的学习热情，培养学生分析问题和解决问题的能力，提高学生将医学理论知识应用到临床实践中的能力； 同时可提高教师的业务素质和创新能力，实现教学相长。近年来，案例式教学已广泛应用于现代医学教育的多种学科中[2]。
可见，基于病案的教学与案例式教学并不能混同，前者是中医传统教学形式的进一步拓展、丰富和深化，可以有多种课堂表达方式；后者有其相对公认的执行规范和具体的实施步骤。当然，通过具体的教学设计和准备，基于病案的教学可以发展成为案例式教学。从目前的文献报道看，基于病案的中医诊断学教学实践中不乏案例式教学的雏形。
2 基于病案的“中诊”教学现况分析
2.1 理论探讨
胥筱云[3] [4] [5]就“中诊”实施病案教学的设计与调控，认为通过早期实施病案教学、因材施教活用病案、辨证引入大量病案、病案作业巩固所学等措施有效地激发学生的学习积极性，其中早期引入、全程强化是关键。胥氏还对“中诊”病案教学规律和模式进行了探讨， 提出从四诊部分重视辨 “症”， 横向联系逐渐辨证等三方面入手，能有效提高教学质量及临床思维能力。并认为“中诊”多种形式案例教学之内容及模式都有其独特之处，不能完全借用中医临床课的模式，应当注重病案奠基，循序渐进，难易结合，多法并用，课内课外全方位运用。
宫爱民[6] [7]通过对以往中医诊断教学方法的现状分析，结合其临床及教学经验，阐释了案例式教学改革的必要性，对案例式教学改革在中医诊断学科教学实践中的应用进行有益的探讨。宫氏还提出在教学过程中，可将PBL（Problem-based learning， 问题式学习）与案例式教学法两种教学方法有机地结合起来，取长补短，对提高教学效果和质量能够起到很好的作用。并设想课程整体教学过程中可采用案例式教学法，采用统一教学案例系统，在具体章节授课的环节结合采用PBL教学法。通过将这两种教学方法有机结合，能够较好地实现从以教为中心的教学模式向以学为中心的学习模式转变、从重媒体应用的教学模式向重教学设计的教学模式转变、从重知识传授向重能力培养的三大转变。
2.2教学实践
张丽霞[8]等通过对教学实践和研究数据的统计学处理，较早地报道了案例教学法在“中诊”教学中的应用和效果，认为案例教学法对提高中医诊断学的教学质量和锻炼老师教学水平有积极意义，但也提出其在传授知识的系统性等方面有所欠缺，千篇一律地自始至终运用案例法教学，并不现实。
任健[9]通过对医案著作、杂志报道病案的收集录入，选择具有教学意义的案例，在不违背原始材料主要内容的原则下，逐个案例归类整理，补充完善，使四诊资料齐备。并使用Authorware 6.5软件制作运行，采取人机对话的方式，提供病案资料，显示使用者判断的正误及正确的结果。实践结果反映出本系统教学技术手段先进，学生乐于接受，辨证水平明显提高。
程绍民[10]等通过收集制作病案课件、组织学生课堂讨论、教师分析探讨三个环节，运用直观的病案情景教学模式进行中医诊断学教学，贴近临床实践， 锻炼了学生实践技能，丰富了课堂教学内容和调动了学生的积极性，加强了学生辨证思维的能力，提高了教师的教学水平，做到教学相长。赵厚睿[11]尝试在“中诊”教学的具体环节中，适时地穿插医案讲解，以帮助学生理解和掌握中医诊断学的基础理论、基本知识的教学方法，取得良好的教学效果。文中介绍了案例的常用技巧，包括引入正题法、归纳总结法、比较对比法、设立疑问法、一案多用法等。陶怡等[12]提出将 “理论知識教学”、 “病案讨论教学” “临床实训教学”等多种教学方法相结合，既可提高学生对理论知识的掌握，又能增强学生临床辨证、操作能力，对提高“中诊”教学水平大有裨益。其中病案讨论教学包括教师教学过程中列举案例的教学法和提供病案由学生分析讨论教学法两方面内容。胥筱云等[13]还进行了多方面的调查分析，结果显示，多种形式的病案及案例教学可以显著提高学生的学习兴趣及教学质量，有助于培养规范的中医辨证诊断思维，巩固专业思想。 但应注意教学内容及模式的特殊性，并在教学中根据学生的反馈意见不断改进。
刘燕平[14]采用PBL教学形式，改革“中诊”传统的教学方法， 建立新型的教学模式。实践结果， 87 %以上的学生认为 通过 PBL 教学自己的团队精神、自学能力、独立分析问题等多种能力明显提高。其中在病案及问题的设计方面，围绕“脏腑辨证”开展PBL 教学， 运用以“病案为先导， 问题为中心”的方式， 建立病案-问题库， 反复进行病案-问题分析。病案的设计以教科书为基础， 以课本脏腑辨证内容为主线， 紧密结合临床常见病、多发病， 由本学科教师集体讨论而制定或选择。万生芳[15]亦采用类似的方法，并通过问卷调查法分析PBL在“中诊”课堂中运用的优劣性，指出该法教学形式新颖，内容活泼，操作性强，教学效果显著。但并非适用于《中医诊断学》的所有章节，尤其不适合在四诊部分运用，且该法目前还不能完全替代其他教学方法，只能在部分授课环节中选择应用。 2.3案例式教学雏形
杨敏[16]在开设“中诊”课程的本科班中，开展了传统式教学与案例导学式教学相互对比的教学研究，结果案例导学式教学取得了较好的教学效果。故认为在中医诊断学教学中运用案例导学式教学法，能够激发学生的学习兴趣，培养临床辨证思维能力，提高教学质量，实现培养创新型人才模式的目标。薛晓琳[17]在问诊教学中，对案例式教学试验班和传统教学对照班进行分析，结果试验班的教学效果好于对照班，学生的主观感受为案例式教学优于传统形式教学。故认为案例式教学有助于学生问诊技能和辨证分析能力的培养。郭小青[18]等运用案例教学法对2009级中医实验班与传统教学法的同级普通班的学生成绩进行比较，观察初评中医诊断案例教学法的教学效果。得出实验班试卷与病案的平均成绩、成绩等级、优秀、优良率均好于普通班，说明实验班学生对病案的分析能力有显著提高，对中医基础理论与中医诊断学知识的理解明显深入，并建立了较系统的中医辨证思维。
此外，王忆勤[19]主编《中医诊断学》案例版教材，运用启发式教学，将中医诊断学的基本理论、基本知识和基本技能与病案有机地结合在一起，注重训练学生的综合辨证思维能力，为本学科案例式教学注入了更多的活力。
3 基于病案的“中诊”教学展望
“中诊”本科教学的对象多是一年级学生，大學以前一直接受的是以抽象思维为主的认知方法，其知识结构与传统中医的形象思维特点大不相同。传统中医的思维方式，对于已经习惯于深究“为什么”的初学者来说，一开始很难接受，从而在学习过程中，对所学知识缺乏理解和领悟，往往局限于死记硬背，甚至于因为怀疑中医的科学性而对学习中医产生抵触情绪，极大地影响了学习效果。
从以上基于病案的“中诊”教学现况分析可以看出，在“中诊”的教学之初，及时引入有效医案，可以使学生看到中医的疗效和魅力所在，极大提升学生的学习兴趣，从而对原本均来源于临床实践的“中诊”知识产生更多的认可和肯定，自觉在教师的引导下提高自主学习和解决问题的能力，更好地感悟中医的精髓和价值所在。
个人认为，案例式教学适用于“中诊”教学的全过程，只是由于本学科知识点较多，如果全部采用案例式教学，可能没有充足的教学时间。所以基于病案的“中诊”教学，可以多种方式相结合，并鼓励学生课外多阅读，更多接触古今有效验案，不断提升对“中诊”各知识点的觉察和领悟能力。
将病案引入教学过程，对教师自身能力的提高也是一个巨大的挑战。尤其是案例式教学的实施，需要精心的课程设计，贴切的医案选备，准确的分析，并且要根据学生的实际水平和领悟能力进行病案实际内容的编排。案例式教学对促进“中诊”教学水平的提高，无疑有着独特的价值和意义，但真正全方位的实施需要更多的投入。本着实事求是的教学态度，设计合理有效的教学模板，精选古今验案，多方位合作以期共同提高，不失为好的发展手段。案例式教学的发展，必将给“中医诊断学”的教学，增添源泉不竭的活力。
参考文献：
[1] 郑金洲.案例教学指南[M].上海：华东师范大学出版社，2000：1-30.
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[15] 万生芳. PBL在《中医诊断学》教学中的应用及其优劣性分析[J].西部中医药育.2013，26（1）：53-55
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[17] 薛晓琳，王天芳，赵燕. 案例式教学法中医诊断学问诊教学中的实践[J].中医教育.2010，29（2）：43-45
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