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一、改革的背景及进程
公费医疗始于1952年，是国家通过卫生部门为国家工作人员提供免费医疗及预防服务的一项社会保障制度，全部资金由财政负担，个人无须付费。随着社会主义市场体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。一组公开数据显示，2009年，北京市人均医疗卫生费用为4179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27%，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元。
在公费医疗时代，承担的病人越多意味着医院亏损越严重。
享受公费医疗的患者，住院部分费用超过包干费后，由医院承担20%，财政负担80%。以平谷区中医院为例，该院医保办结算员邢小姐2005年开始接手公费医疗，当时医院在公费医疗上亏损几十万，到了2008年，这一数据上升到200多万。
由于财政负担过重，各地都对公费医疗先后出台过一些实施细则和约束浪费的机制。例如，北京市在2000年出台《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》，提出按保障人数定额管理的办法，以实现公费医疗开支总量控制，并制定了公费医疗享受人员医疗费用负担标准：年度门诊费小于等于3000元，职工个人负担20%，超过3000元以上部分，个人负担10%；年度住院医疗支出小于等于1万元，职工个人负担10%，超过1万元以上部分，个人负担6%；退休人员个人负担比例为在职职工的50%。
然而这些措施约束力并不强，并且由于公费医疗存在花费越高、个人承担的费用比例越低的制度设计弊端，使得“小病大看”等现象非常普遍。一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药，甚至经销营养滋补品、非医疗用品；盲目进口和使用CT、核磁共振等高档医疗设备。
这些体制性弊端加大了政府的财政负担，也加剧公费医疗的改革。1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，要求在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，所有用人单位(包括机关事业单位)及其职工全部参加城镇职工基本医疗保险制度。
此后，全国大部分地区根据文件精神，陆续取消了公务员公费医疗，对在职和退休公务员(离休人员除外)实行医疗保险。截至目前，内地31个省区市中，至少有24个已取消公费医疗，全部参加医疗保险，其他省份正在逐步取消公费医疗。
二、改革过程中存在的问题
1.改革人群仍享补充保险。在先行改革的《北京市市级公费医疗改革政策》中明确指出，公费医疗人员并入职工医保后，还可享受补充医疗保险，即市财政将为原公费医疗人员的基本医疗保险自付费部分进行“二次报销”，其目的是为了使原公费医疗享受人群的医疗保障待遇不降低。为了确保公费医疗改革后公务员待遇不降低，北京市为改革群体缴纳的3%补充医疗保险，全部由财政负担，粗略估算下来至少有数亿元规模。
2.改革人群内部也存在严重的不平等问题。天津市在2008年12月起实行的《天津市国家公务员医疗补助办法》中规定，享受国家公务员医疗补助的人员，在一个年度内发生的住院医疗费用，在由城镇职工基本医疗保险基金按照规定的待遇标准报销后，其个人负担的医疗费用由国家公务员医疗补助统筹基金予以补助，在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%。
另外，国家为了缩小职工医疗福利差距，在统筹医疗保险时，会用缴费系数高的来补贴低的，从而制定统一的医疗费用保障标准，所以普通职工医保中，无论缴费系数高低，其报销标准没有差异，只是存入医保个人账户的资金不同，缴费系数高的个人账户里的钱就多。
3.改革成本的问题值得关注。北京市早在2009年3月就开始了区一级的公费医疗试点，当时参与试点的三个区是平谷、海淀和西城。而平谷区的试点由于阻力小、推进快被公认为北京市区级公费医疗试点的“典范”。公开数据显示，2009年平谷区为推行医保改革，安排财政预算6600万元，其中包括一次性“注入”医保基金5600万元，这笔费用是平谷区机关事业单位参保人员工资总额5.6亿元的10%，相当于基本医保规定中，单位应代缴的部分，剩下部分是退休人员的统筹补偿资金。另外，按照国家相关政策，设立补充医疗保险基金560万元。
而平谷区2008年度财政公费医疗支出为3200万元，6600万元与之相比增加一倍多，即使以2009年医保基金实际使用额5440万元计算，也比2008年财政开支增加68%。
三、对改革过程中的几点建议
1.公费医疗改革需要总体性的设计和推进，破除体制性根源，在财政体制、监管体制等方面落实相应的配套改革，尤其是加大财政投入，进一步提升企业、农村人员的福利保障水平。
2.要想实现改革形式和实质上的平等，应强调“透明公开”原则，坚持公众参与，赋予公民在社会福利制度改革方面的法定权利。只有这样，才能更彻底清理各类特权，推进公费医疗改革在各社会群体之间的均等化。
3.可以通过政府来确定保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者，以此来降低保险基金的支出。
4.虽然全国公费医疗改革增加支出，换来的是2012年以后包括北京在内的24个省市，再不用担心“公费医疗”这个无底洞，但“初始成本”还是要认真考虑和科学计算的，这是容不得一丝虚高和半点马虎的。
公费医疗始于1952年，是国家通过卫生部门为国家工作人员提供免费医疗及预防服务的一项社会保障制度，全部资金由财政负担，个人无须付费。随着社会主义市场体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。一组公开数据显示，2009年，北京市人均医疗卫生费用为4179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27%，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元。
在公费医疗时代，承担的病人越多意味着医院亏损越严重。
享受公费医疗的患者，住院部分费用超过包干费后，由医院承担20%，财政负担80%。以平谷区中医院为例，该院医保办结算员邢小姐2005年开始接手公费医疗，当时医院在公费医疗上亏损几十万，到了2008年，这一数据上升到200多万。
由于财政负担过重，各地都对公费医疗先后出台过一些实施细则和约束浪费的机制。例如，北京市在2000年出台《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》，提出按保障人数定额管理的办法，以实现公费医疗开支总量控制，并制定了公费医疗享受人员医疗费用负担标准：年度门诊费小于等于3000元，职工个人负担20%，超过3000元以上部分，个人负担10%；年度住院医疗支出小于等于1万元，职工个人负担10%，超过1万元以上部分，个人负担6%；退休人员个人负担比例为在职职工的50%。
然而这些措施约束力并不强，并且由于公费医疗存在花费越高、个人承担的费用比例越低的制度设计弊端，使得“小病大看”等现象非常普遍。一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药，甚至经销营养滋补品、非医疗用品；盲目进口和使用CT、核磁共振等高档医疗设备。
这些体制性弊端加大了政府的财政负担，也加剧公费医疗的改革。1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，要求在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革，所有用人单位(包括机关事业单位)及其职工全部参加城镇职工基本医疗保险制度。
此后，全国大部分地区根据文件精神，陆续取消了公务员公费医疗，对在职和退休公务员(离休人员除外)实行医疗保险。截至目前，内地31个省区市中，至少有24个已取消公费医疗，全部参加医疗保险，其他省份正在逐步取消公费医疗。
二、改革过程中存在的问题
1.改革人群仍享补充保险。在先行改革的《北京市市级公费医疗改革政策》中明确指出，公费医疗人员并入职工医保后，还可享受补充医疗保险，即市财政将为原公费医疗人员的基本医疗保险自付费部分进行“二次报销”，其目的是为了使原公费医疗享受人群的医疗保障待遇不降低。为了确保公费医疗改革后公务员待遇不降低，北京市为改革群体缴纳的3%补充医疗保险，全部由财政负担，粗略估算下来至少有数亿元规模。
2.改革人群内部也存在严重的不平等问题。天津市在2008年12月起实行的《天津市国家公务员医疗补助办法》中规定，享受国家公务员医疗补助的人员，在一个年度内发生的住院医疗费用，在由城镇职工基本医疗保险基金按照规定的待遇标准报销后，其个人负担的医疗费用由国家公务员医疗补助统筹基金予以补助，在职人员补助80%，退休人员补助90%，副司局级以上人员补助95%。
另外，国家为了缩小职工医疗福利差距，在统筹医疗保险时，会用缴费系数高的来补贴低的，从而制定统一的医疗费用保障标准，所以普通职工医保中，无论缴费系数高低，其报销标准没有差异，只是存入医保个人账户的资金不同，缴费系数高的个人账户里的钱就多。
3.改革成本的问题值得关注。北京市早在2009年3月就开始了区一级的公费医疗试点，当时参与试点的三个区是平谷、海淀和西城。而平谷区的试点由于阻力小、推进快被公认为北京市区级公费医疗试点的“典范”。公开数据显示，2009年平谷区为推行医保改革，安排财政预算6600万元，其中包括一次性“注入”医保基金5600万元，这笔费用是平谷区机关事业单位参保人员工资总额5.6亿元的10%，相当于基本医保规定中，单位应代缴的部分，剩下部分是退休人员的统筹补偿资金。另外，按照国家相关政策，设立补充医疗保险基金560万元。
而平谷区2008年度财政公费医疗支出为3200万元，6600万元与之相比增加一倍多，即使以2009年医保基金实际使用额5440万元计算，也比2008年财政开支增加68%。
三、对改革过程中的几点建议
1.公费医疗改革需要总体性的设计和推进，破除体制性根源，在财政体制、监管体制等方面落实相应的配套改革，尤其是加大财政投入，进一步提升企业、农村人员的福利保障水平。
2.要想实现改革形式和实质上的平等，应强调“透明公开”原则，坚持公众参与，赋予公民在社会福利制度改革方面的法定权利。只有这样，才能更彻底清理各类特权，推进公费医疗改革在各社会群体之间的均等化。
3.可以通过政府来确定保障公众基本健康的药品和诊疗项目目录，政府统一组织、采购，并以尽可能低的统一价格提供给所有疾病患者，以此来降低保险基金的支出。
4.虽然全国公费医疗改革增加支出，换来的是2012年以后包括北京在内的24个省市，再不用担心“公费医疗”这个无底洞，但“初始成本”还是要认真考虑和科学计算的，这是容不得一丝虚高和半点马虎的。