论文部分内容阅读
【摘 要】目的：分析并评价口服米非司酮联合阴道放置米索前列醇以及宫颈插管术在辅助全麻钳刮术治疗方面的临床疗效。方法：治疗组患者术前两天每日口服米非司酮75mg，手术当天于术前2 h在阴道后穹窿处放置米索前列醇400 μg，对照组患者于术前12 h将子宫造影通水管插进宫颈管内，比较两组的手术时间、宫颈松弛度、术中出血量、术后出血量、术后感染率。结果：治疗组的手术时间明显于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。治疗组宫颈扩张的总有效率与治疗组相比无明显差异（P>0.05），但显效率较对照组高（P<0.05）。治疗组的术中出血量、术后出血量及感染率与对照组相比无明显差异 （P>0.05）。结论：阴道放置米索前列醇能够软化子宫颈，扩张宫口，缩短手术时间。
【关键词】米索前列醇；宫颈插管术；全麻钳刮术
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0402-02
临床上对孕11～12周患者行钳刮术以终止妊娠。由于这一时期胚胎较大，直接行钳刮术难度大，如术中采用金属宫颈扩张器来扩大宫颈口，机械扩张力将会给患者带来较大的痛苦，而且可能会发生宫颈损伤，甚至出现子宫穿孔等状况。故术前均需用其他方法扩张宫颈。目前临床常用的方法有宫颈插管术及应用米非司酮联合米索前列醇这两种方法。为此，我科自2012年1月～2012年12月采用全麻钳刮术前应用米非司酮配伍米索前列醇方法对孕11～12周患者进行钳刮术，并随机选择同样条件下的病例行宫颈插管后再钳刮术进行对比研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择从2011年9月～2012年10月因早孕要求终止妊娠而于我院妇科行全麻钳刮术的患者共98例。患者年龄为16～44岁，孕龄为77～89天，孕次为1～4次，B超测得胚胎头臀径3.8cm～5.6cm。随机将98例患者分成治疗组与对照组，其中治疗组共52例，平均年龄（25.3+1.5）岁，孕龄（68.1±11.4）d，孕次（2.3±1.7）次，胚胎头臂径（4.7±1.7）。对照组46例，平均年龄（25.4±1.9）岁，孕龄（65.4±12.1）d，孕次（2.4±1.5）次，胚胎头臂径（5.0±1.4）。两组妇女的年龄、孕龄、孕次、及胚胎头臀径等指标无明显统计学意义（P> 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 治疗组患者术前两天每天口服米非司酮片75mg，术前禁食水4小时以上，手术当天术前2 h在阴道后穹窿处放置米索前列醇片400 μg；对照组患者术前12 h进行常规的阴道及外阴冲洗并消毒后，再将子宫造影通水管（广州维力医疗器械股份有限公司生产）插进宫颈管内5 cm，注入生理盐水5ml充盈气囊并固定，折叠通水管用无菌纱布放置于阴道穹隆部。
1.2.2 手术方法 术前排空膀胱，消毒外阴后，治疗组予丙泊酚注射液150mg联合酒石酸布托啡诺注射液1mg行静脉麻醉成功后，直接消毒阴道及宫颈后行钳刮术。对照组常规消毒铺巾检查，取出通液管，予丙泊酚注射液150mg联合酒石酸布托啡诺注射液1mg行静脉麻醉成功后，再次消毒阴道及宫颈后行钳刮术。术后两组患者均予预防感染、缩宫、止血对症治疗，口服生化丸6天促淤血排出及子宫复旧。
1.3 观察指标
1.3.1 手术用时：计算自宫颈扩张器开始扩宫直到宫腔内妊娠物彻底吸刮干净结束所需总时间。
1.3.2 宫颈软化扩张程度：吸宫前按大小顺序将扩张器放入宫颈内，显效：7.5号扩张器在无阻力条件下能够通过宫颈内口；有效：7.5号扩张器稍有阻力但仍能够通过宫颈内口；无效：6.5号扩张器未能通过内口，需要逐号扩张者。显效+有效=总有效。
1.3.3 术中出血量：术毕将绒毛、胚胎及蜕膜组织滤出后，以量杯进行测量。
1.3.4 术后出血量：从宫腔内妊娠物彻底吸刮干净起根据卫生巾使用量估算。
1.3.5 感染率：术后随访3个月，统计各组因盆腔炎性疾病需予抗生素抗炎治疗的例数。
1.4 统计学方法 采用SPSS 12.1统计学软件处理数据，对计量资料采用 表示，并进行t检验，计数资料进行卡方检验，等级资料进行秩和检验。P<0.05代表差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中治疗组手术用时较对照组短，两者间差异具有统计学意义（P<0.01）。治疗组的术中出血量与对照组相比差异不大（P≥0.05）。治疗组的术后出血量与对照组相比无明显差异（P≥0.05）。见表1。
2.2 两组患者宫颈扩张情况对比分析治疗组的显效率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。治疗组的总有效率稍低于对照组，但两者比较差异不显著（P>0.05），不具有统计学意义。见表3。
2.3 治疗组的感染率与对照组稍低，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
妊娠11～12周行钳刮术，术前充分扩张宫颈是手术能安全顺利地进行的重要保障。所以人们一直致力于寻找术前软化扩张宫颈的有效方法。以往采用金属扩张器逐号扩张宫颈，既给病人造成一定的痛苦，又易出现宫颈裂伤、人流综合征反应等并发症。目前常用的一些软化扩张宫颈的机械性办法如术前放置宫颈扩张棒、干脐带、牛膝、导尿管等。本研究选用的一次性通水管质地柔软，经宫颈置入后可整体留置于患者阴道内，不影响患者正常活动。而患者留置导尿管后，宫腔内的少量出血会沿导尿管流出，可导致患者紧张等不良情绪的产生，使用通水管则可减少这种情况的发生。其缺点是两次阴道与宫颈操作中可能发生感染，通水管有脱落可能。
米非司酮作为孕激素受体水平的拮抗剂，能与孕酮受体竞争性结合，不但使孕酮维持蜕膜发育的作用受到抑制，胚囊从蜕膜剥离，失去正常的生理活性，还能提高内源性前列腺素水平和子宫肌层对前列腺素的敏感性。而米索前列醇具有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈，增强子宫张力和宫内压。米非司酮与米索前列醇序贯使用，可显著增高和诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度，还能使宫颈中胶腺合成减弱，分解增强，从而促进宫颈软化和扩张，有利于胎囊排出[1]。在米索前列醇的用药方式方面，Zieman等发现阴道用米索前列醇的生物利用度比口服高3倍[2]；周明芳等人研究证明米索前列醇阴道用药与口服相比，患者出现胃肠道不良反应的机率明显下降[3]，这是由于阴道用米索前列醇不经过胃肠道，而在阴道黏膜被吸收，能在较长时间内维持较高的血药浓度使子宫收缩较强且持续时间较长。在用药剂量方面，邓元琪等人研究证明米索放置剂量越大，宫口扩张程度越好，但腹痛及阴道出血等不良反应也越严重，放置400ug米索前列醇是适宜的[4]。故本研究选择了阴道后穹窿放置400ug米索前列醇协助扩张宫颈。米非司酮联合米索前列醇术前应用于钳刮术的缺点是阴道出血的发生率比较高，偶有术前子宫收缩引起的下腹痛比较明显，部分患者自觉难以承受。
本文采用随机单盲的方法，比较了全麻钳刮术前使用米索前列醇联合米非司酮的治疗组与术前放置子宫造影通水管的对照组之间的手术时间、术中出血量、术后出血量、宫颈扩张程度、感染率的差异。结果显示，治疗组的手术时间比对照组短，在宫颈扩张的总有效率方面与对照组相比无明显差异，但其显效率明显高于对照组。说明米非司酮联合米索前列醇能更有效地软化、扩张宫颈，避免使用金属扩宫条补充扩张宫颈，方便术者进行破膜、钳夹胚胎组织等操作，从而缩短手术所需的时间。术中出血量、术后出血量与感染率方面，两组无明显差异。说明两种处理方式对术中及术后出血量的影响不大，暂无证据表明增加宫颈插管这一宫腔操作会增加患者术后感染的风险。
综上所述，全麻钳刮术前运用米非司酮联合米索前列醇能有效软化子宫颈，扩张宫口，有助于缩短手术时间，且价格低廉，可被大多数人接受，值得临床上推广应用。
参考文献：
[1] 王少华，王霞. 妇产科合理用药[M]. 人民卫生出版社. 2004
[2] Zieman M，Fong SK. Absorption kinetics of misoprostol with oral vagival administration [J]. ObstetGynecol，1997，90（1）：88 ZiemanM，FongSK.Absorptionkineticsofmisoprostol withoralorva ginalad ministration.
[3] 周明芳 ，陈小凤 ，李 力. 人流术前3种扩宫方法的随机对照观察. 重庆医学. 2004，33（3）：422-423
[4] 邓元琪 范光升 夏恩兰. 无痛人工流产：术前阴道放置米索前列醇扩张官颈口的适宜剂量. 中国计划生育学杂志. 2001，（73）：279-281
【关键词】米索前列醇；宫颈插管术；全麻钳刮术
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）03-0402-02
临床上对孕11～12周患者行钳刮术以终止妊娠。由于这一时期胚胎较大，直接行钳刮术难度大，如术中采用金属宫颈扩张器来扩大宫颈口，机械扩张力将会给患者带来较大的痛苦，而且可能会发生宫颈损伤，甚至出现子宫穿孔等状况。故术前均需用其他方法扩张宫颈。目前临床常用的方法有宫颈插管术及应用米非司酮联合米索前列醇这两种方法。为此，我科自2012年1月～2012年12月采用全麻钳刮术前应用米非司酮配伍米索前列醇方法对孕11～12周患者进行钳刮术，并随机选择同样条件下的病例行宫颈插管后再钳刮术进行对比研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择从2011年9月～2012年10月因早孕要求终止妊娠而于我院妇科行全麻钳刮术的患者共98例。患者年龄为16～44岁，孕龄为77～89天，孕次为1～4次，B超测得胚胎头臀径3.8cm～5.6cm。随机将98例患者分成治疗组与对照组，其中治疗组共52例，平均年龄（25.3+1.5）岁，孕龄（68.1±11.4）d，孕次（2.3±1.7）次，胚胎头臂径（4.7±1.7）。对照组46例，平均年龄（25.4±1.9）岁，孕龄（65.4±12.1）d，孕次（2.4±1.5）次，胚胎头臂径（5.0±1.4）。两组妇女的年龄、孕龄、孕次、及胚胎头臀径等指标无明显统计学意义（P> 0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 治疗组患者术前两天每天口服米非司酮片75mg，术前禁食水4小时以上，手术当天术前2 h在阴道后穹窿处放置米索前列醇片400 μg；对照组患者术前12 h进行常规的阴道及外阴冲洗并消毒后，再将子宫造影通水管（广州维力医疗器械股份有限公司生产）插进宫颈管内5 cm，注入生理盐水5ml充盈气囊并固定，折叠通水管用无菌纱布放置于阴道穹隆部。
1.2.2 手术方法 术前排空膀胱，消毒外阴后，治疗组予丙泊酚注射液150mg联合酒石酸布托啡诺注射液1mg行静脉麻醉成功后，直接消毒阴道及宫颈后行钳刮术。对照组常规消毒铺巾检查，取出通液管，予丙泊酚注射液150mg联合酒石酸布托啡诺注射液1mg行静脉麻醉成功后，再次消毒阴道及宫颈后行钳刮术。术后两组患者均予预防感染、缩宫、止血对症治疗，口服生化丸6天促淤血排出及子宫复旧。
1.3 观察指标
1.3.1 手术用时：计算自宫颈扩张器开始扩宫直到宫腔内妊娠物彻底吸刮干净结束所需总时间。
1.3.2 宫颈软化扩张程度：吸宫前按大小顺序将扩张器放入宫颈内，显效：7.5号扩张器在无阻力条件下能够通过宫颈内口；有效：7.5号扩张器稍有阻力但仍能够通过宫颈内口；无效：6.5号扩张器未能通过内口，需要逐号扩张者。显效+有效=总有效。
1.3.3 术中出血量：术毕将绒毛、胚胎及蜕膜组织滤出后，以量杯进行测量。
1.3.4 术后出血量：从宫腔内妊娠物彻底吸刮干净起根据卫生巾使用量估算。
1.3.5 感染率：术后随访3个月，统计各组因盆腔炎性疾病需予抗生素抗炎治疗的例数。
1.4 统计学方法 采用SPSS 12.1统计学软件处理数据，对计量资料采用 表示，并进行t检验，计数资料进行卡方检验，等级资料进行秩和检验。P<0.05代表差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者中治疗组手术用时较对照组短，两者间差异具有统计学意义（P<0.01）。治疗组的术中出血量与对照组相比差异不大（P≥0.05）。治疗组的术后出血量与对照组相比无明显差异（P≥0.05）。见表1。
2.2 两组患者宫颈扩张情况对比分析治疗组的显效率高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。治疗组的总有效率稍低于对照组，但两者比较差异不显著（P>0.05），不具有统计学意义。见表3。
2.3 治疗组的感染率与对照组稍低，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
3 讨论
妊娠11～12周行钳刮术，术前充分扩张宫颈是手术能安全顺利地进行的重要保障。所以人们一直致力于寻找术前软化扩张宫颈的有效方法。以往采用金属扩张器逐号扩张宫颈，既给病人造成一定的痛苦，又易出现宫颈裂伤、人流综合征反应等并发症。目前常用的一些软化扩张宫颈的机械性办法如术前放置宫颈扩张棒、干脐带、牛膝、导尿管等。本研究选用的一次性通水管质地柔软，经宫颈置入后可整体留置于患者阴道内，不影响患者正常活动。而患者留置导尿管后，宫腔内的少量出血会沿导尿管流出，可导致患者紧张等不良情绪的产生，使用通水管则可减少这种情况的发生。其缺点是两次阴道与宫颈操作中可能发生感染，通水管有脱落可能。
米非司酮作为孕激素受体水平的拮抗剂，能与孕酮受体竞争性结合，不但使孕酮维持蜕膜发育的作用受到抑制，胚囊从蜕膜剥离，失去正常的生理活性，还能提高内源性前列腺素水平和子宫肌层对前列腺素的敏感性。而米索前列醇具有E类前列腺素的药理活性，可软化宫颈，增强子宫张力和宫内压。米非司酮与米索前列醇序贯使用，可显著增高和诱发早孕子宫自发收缩的频率和幅度，还能使宫颈中胶腺合成减弱，分解增强，从而促进宫颈软化和扩张，有利于胎囊排出[1]。在米索前列醇的用药方式方面，Zieman等发现阴道用米索前列醇的生物利用度比口服高3倍[2]；周明芳等人研究证明米索前列醇阴道用药与口服相比，患者出现胃肠道不良反应的机率明显下降[3]，这是由于阴道用米索前列醇不经过胃肠道，而在阴道黏膜被吸收，能在较长时间内维持较高的血药浓度使子宫收缩较强且持续时间较长。在用药剂量方面，邓元琪等人研究证明米索放置剂量越大，宫口扩张程度越好，但腹痛及阴道出血等不良反应也越严重，放置400ug米索前列醇是适宜的[4]。故本研究选择了阴道后穹窿放置400ug米索前列醇协助扩张宫颈。米非司酮联合米索前列醇术前应用于钳刮术的缺点是阴道出血的发生率比较高，偶有术前子宫收缩引起的下腹痛比较明显，部分患者自觉难以承受。
本文采用随机单盲的方法，比较了全麻钳刮术前使用米索前列醇联合米非司酮的治疗组与术前放置子宫造影通水管的对照组之间的手术时间、术中出血量、术后出血量、宫颈扩张程度、感染率的差异。结果显示，治疗组的手术时间比对照组短，在宫颈扩张的总有效率方面与对照组相比无明显差异，但其显效率明显高于对照组。说明米非司酮联合米索前列醇能更有效地软化、扩张宫颈，避免使用金属扩宫条补充扩张宫颈，方便术者进行破膜、钳夹胚胎组织等操作，从而缩短手术所需的时间。术中出血量、术后出血量与感染率方面，两组无明显差异。说明两种处理方式对术中及术后出血量的影响不大，暂无证据表明增加宫颈插管这一宫腔操作会增加患者术后感染的风险。
综上所述，全麻钳刮术前运用米非司酮联合米索前列醇能有效软化子宫颈，扩张宫口，有助于缩短手术时间，且价格低廉，可被大多数人接受，值得临床上推广应用。
参考文献：
[1] 王少华，王霞. 妇产科合理用药[M]. 人民卫生出版社. 2004
[2] Zieman M，Fong SK. Absorption kinetics of misoprostol with oral vagival administration [J]. ObstetGynecol，1997，90（1）：88 ZiemanM，FongSK.Absorptionkineticsofmisoprostol withoralorva ginalad ministration.
[3] 周明芳 ，陈小凤 ，李 力. 人流术前3种扩宫方法的随机对照观察. 重庆医学. 2004，33（3）：422-423
[4] 邓元琪 范光升 夏恩兰. 无痛人工流产：术前阴道放置米索前列醇扩张官颈口的适宜剂量. 中国计划生育学杂志. 2001，（73）：279-281