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启示一:人为责任事故最终多归结于安全管理问题。人为责任事故的直接原因是人的失误行为或是执行力的偏离,而解决人的失误行为或是执行力的偏离的最终落脚点是各层级强化安全管理,堵塞管理漏洞,提高全员安全素养,改善现场作业环境,及时纠正安全执行偏离,控制人为失误。发生人为责任事故后必须对各层级管理者进行安全责任连带考核,