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摘要 目的：观察康复治疗对胫骨结节牵引术后膝关节功能障碍的临床疗效。方法：将36例胫骨结节牵引术后膝关节功能障碍患者进行康复训练，采用关节活动度和徒手肌力检查评价疗效。结果：康复治疗明显改善胫骨结节牵引术后膝关节功能，尤其对关节活动度及肌力改善明显。结论：康复训练是治疗胫骨结节牵引术后膝关节功能障碍的有效方法。
关键词 膝关节 胫骨结节牵引 康复治疗 CPM 关节活动度 徒手肌力
胫骨结节牵引多用于老年股骨粗隆间骨折的保守治疗及不稳定骨盆骨折的骨折复位，膝关节功能障碍是其常见并发症，笔者自2007至2009年采用康复训练治疗胫骨结节牵引术后膝关节功能障碍，取得了满意疗效，报道如下。
1一般资料
本组36例患者中，男23例，女13例，平均57岁；其中股骨粗隆间骨折21例，不稳定骨盆骨折15例；病程6周～8周。均采用保守治疗，病情平稳后转康复科治疗，治疗前膝关节屈曲度10°～45°，平均31°，治疗前膝关节功能评定32-58分，平均47分。
2治疗方法
2，1 关节松动术包括髌骨松动，使髌骨上下左右滑动，重点使髌骨下滑。胫骨关节松动，使胫骨前后移动，重点向后滑动胫骨。采用关节松动3、4级手法，病人稍感疼痛为度，每次30分钟。
2，2关节活动度训练 患者于床旁进行关节屈曲位牵引，待关节活动度加大后，俯卧位被动屈膝进一步加大关节屈曲度。每天由治疗师进行1h的助力和被动关节活动度训练，并进行膝关节CPM(contin－unous passsive motion)，每次30min，每日2次，维持关节活动度。
2，3肌力训练对股四头肌和腘绳肌均采用抗阻等长收缩训练和等张收缩训练相结合的方式进行，并逐渐加大负荷，每天训练1次至肌肉出现疲劳感为止。
2，4平衡功能和耐力训练平衡功能主要进行单腿站立训练，利用闭眼和双臂抱胸增加训练难度。通过步行和骑功率自行车进行关节耐力训练。
3疗效标准及统计分析
于出院时和随访结束时两次测定膝关节无痛活动度，并与治疗前关节活动度相比较。治疗前和随访结束时分别进行膝关节功能评定。对治疗前后关节活动度和膝关节功能评分变化应用SPSS10.0对资料t检验进行统计学显著性分析。
4结果
本组病例在院内的康复时间为2～6周，出院时膝关节屈曲度95°～135°，平均104°，较治疗前增加73°(t=3.125，P<0.01)。本组患者得到6～15个月的随访，平均随访时间8.5个月，随访结束时膝关节屈曲度105°-140°，平均124°，和治疗前相比增加93°(t＝3.301，P<0.01)。随访结束时膝关节功能评定86～100分，平均97分，和治疗前相比增加50分(t=2.834，P<0.01)。见表1。
5讨论
众多股骨粗隆间骨折及骨盆骨折患者因各种原因不能手术治疗，而选择胫骨结节牵引，经6周以上的持续牵引使骨折愈合后，均出现膝关节周围肌肉纤维化、挛缩及粘连，髌上囊粘连以至完全消失，使膝关节屈曲活动受限。
肌力、关节活动度、平衡和耐力训练是关节功能康复的四个重要组成部分。通过关节松动术和物理牵引使关节周围的肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织伸展，提高了关节活动度。但在膝关节功能障碍病例的治疗中经常出现被动活动度大于主动活动度的现象，这说明关节周围拮抗肌群的动力不足，因此在膝关节功能障碍的治疗中肌力训练和关节活动度同等重要。股四头肌和腘绳肌相继收缩和拮抗，对髌骨及股四头肌产生牵引作用，松解了股四头肌与髌骨之间的粘连，增加了两者的滑动度，关节周围的软组织也可因反复的屈伸活动消除粘连。许多研究表明，如果人体两侧膝关节的同名肌的比例关系小于0.8，常常容易引起受伤，特别是在两侧同时用最大爆发力量的时候。一个有功能的关节，只有在足够的肌力保证下，其活动度才能得到有效使用。我们在肌力训练中，对股四头肌和腘绳肌均采用抗阻等长收缩训练和等张收缩训练相结合的方式进行，并逐渐加大负荷，每天训练1次至肌肉出现疲劳感为止，至出院和随访时所有患者肌力均在Ⅳ级以上。在康复过程中，我们同时进行膝关节CPM。CPM不仅能改善和维持关节的活动度，增强肌力，还能进行本体感觉的输入，对保证关节正常活动和受外力时产生瞬间保护反射意义重大。CPM治疗有利于连续、节律性地促进关节囊上的力学感受器向中枢传人信息，这是优越于治疗师被动运动训练的特殊之处，正是这些不断发放的向心性冲动根据闸门控制学说可阻断疼痛信号的传递，因而减轻疼痛。同时CPM对关节内软骨的再生和修复有积极的作用。
从以上可以看出，对于胫骨结节牵引术后膝关节功能障碍，通过肌力、关节活动度、CPM等训练后，膝关节的功能得到了满意的恢复，取到了较好的临床效果。
关键词 膝关节 胫骨结节牵引 康复治疗 CPM 关节活动度 徒手肌力
胫骨结节牵引多用于老年股骨粗隆间骨折的保守治疗及不稳定骨盆骨折的骨折复位，膝关节功能障碍是其常见并发症，笔者自2007至2009年采用康复训练治疗胫骨结节牵引术后膝关节功能障碍，取得了满意疗效，报道如下。
1一般资料
本组36例患者中，男23例，女13例，平均57岁；其中股骨粗隆间骨折21例，不稳定骨盆骨折15例；病程6周～8周。均采用保守治疗，病情平稳后转康复科治疗，治疗前膝关节屈曲度10°～45°，平均31°，治疗前膝关节功能评定32-58分，平均47分。
2治疗方法
2，1 关节松动术包括髌骨松动，使髌骨上下左右滑动，重点使髌骨下滑。胫骨关节松动，使胫骨前后移动，重点向后滑动胫骨。采用关节松动3、4级手法，病人稍感疼痛为度，每次30分钟。
2，2关节活动度训练 患者于床旁进行关节屈曲位牵引，待关节活动度加大后，俯卧位被动屈膝进一步加大关节屈曲度。每天由治疗师进行1h的助力和被动关节活动度训练，并进行膝关节CPM(contin－unous passsive motion)，每次30min，每日2次，维持关节活动度。
2，3肌力训练对股四头肌和腘绳肌均采用抗阻等长收缩训练和等张收缩训练相结合的方式进行，并逐渐加大负荷，每天训练1次至肌肉出现疲劳感为止。
2，4平衡功能和耐力训练平衡功能主要进行单腿站立训练，利用闭眼和双臂抱胸增加训练难度。通过步行和骑功率自行车进行关节耐力训练。
3疗效标准及统计分析
于出院时和随访结束时两次测定膝关节无痛活动度，并与治疗前关节活动度相比较。治疗前和随访结束时分别进行膝关节功能评定。对治疗前后关节活动度和膝关节功能评分变化应用SPSS10.0对资料t检验进行统计学显著性分析。
4结果
本组病例在院内的康复时间为2～6周，出院时膝关节屈曲度95°～135°，平均104°，较治疗前增加73°(t=3.125，P<0.01)。本组患者得到6～15个月的随访，平均随访时间8.5个月，随访结束时膝关节屈曲度105°-140°，平均124°，和治疗前相比增加93°(t＝3.301，P<0.01)。随访结束时膝关节功能评定86～100分，平均97分，和治疗前相比增加50分(t=2.834，P<0.01)。见表1。
5讨论
众多股骨粗隆间骨折及骨盆骨折患者因各种原因不能手术治疗，而选择胫骨结节牵引，经6周以上的持续牵引使骨折愈合后，均出现膝关节周围肌肉纤维化、挛缩及粘连，髌上囊粘连以至完全消失，使膝关节屈曲活动受限。
肌力、关节活动度、平衡和耐力训练是关节功能康复的四个重要组成部分。通过关节松动术和物理牵引使关节周围的肌肉、肌腱、韧带和关节囊等软组织伸展，提高了关节活动度。但在膝关节功能障碍病例的治疗中经常出现被动活动度大于主动活动度的现象，这说明关节周围拮抗肌群的动力不足，因此在膝关节功能障碍的治疗中肌力训练和关节活动度同等重要。股四头肌和腘绳肌相继收缩和拮抗，对髌骨及股四头肌产生牵引作用，松解了股四头肌与髌骨之间的粘连，增加了两者的滑动度，关节周围的软组织也可因反复的屈伸活动消除粘连。许多研究表明，如果人体两侧膝关节的同名肌的比例关系小于0.8，常常容易引起受伤，特别是在两侧同时用最大爆发力量的时候。一个有功能的关节，只有在足够的肌力保证下，其活动度才能得到有效使用。我们在肌力训练中，对股四头肌和腘绳肌均采用抗阻等长收缩训练和等张收缩训练相结合的方式进行，并逐渐加大负荷，每天训练1次至肌肉出现疲劳感为止，至出院和随访时所有患者肌力均在Ⅳ级以上。在康复过程中，我们同时进行膝关节CPM。CPM不仅能改善和维持关节的活动度，增强肌力，还能进行本体感觉的输入，对保证关节正常活动和受外力时产生瞬间保护反射意义重大。CPM治疗有利于连续、节律性地促进关节囊上的力学感受器向中枢传人信息，这是优越于治疗师被动运动训练的特殊之处，正是这些不断发放的向心性冲动根据闸门控制学说可阻断疼痛信号的传递，因而减轻疼痛。同时CPM对关节内软骨的再生和修复有积极的作用。
从以上可以看出，对于胫骨结节牵引术后膝关节功能障碍，通过肌力、关节活动度、CPM等训练后，膝关节的功能得到了满意的恢复，取到了较好的临床效果。