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目的探讨胆管手术中十二指肠损伤的原因及防治方法。方法回顾性分析我院1990-2008年诊治的15例胆管手术中十二指肠损伤患者的临床资料。结果手术者的操作技巧和手术经验不足是引起胆管手术中十二指肠损伤的主要原因，本组患者术中发现7例，术后发现8例。所有患者均治愈，无1例死亡。结论胆管手术中十二指肠损伤最重要在于预防，而术者操作技巧和手术经验的提高以及胆管镜的常规使用是预防的关键。术中十二指肠损伤的及时发现，建立充分有效的十二指肠腔内外引流，积极的抗感染和全身营养支持是治疗的关键。