【摘要】 目的 探讨桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣修复虎口挛缩的手术方法。方法 2004年7月至2009年7月对12例虎口挛缩的患者应用桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣修复。结果 本组12例移植皮瓣均成活,虎口挛缩有明显缓解,疗效满意。
　　【关键词】外科皮瓣;鼻烟窝;挛缩
　　
　　虎口是特殊的指蹼,对拇指外展、对掌活动起重要作用,虎口挛缩临床上十分常见,常由虎口处的皮肤及其深部肌肉外伤后瘢痕挛缩引起,如为线形瘢痕挛缩,可做瘢痕松解,字成形术,如瘢痕松解后单纯皮肤缺损,应行皮片移植术。如皮肤深层肌肉也形成瘢痕,瘢痕松解后,基底血运差,则应行皮瓣移植修复创面,应用桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣修复此类挛缩,经临床观察,疗效满意,现报告如下。
　　1 临床资料
　　本组12例,男8例,女4例。年龄17~51岁,平均28岁。右手9例,左手3例。受伤原因:挤压伤10例,热压伤2例。
　　2 治疗方法
　　2.1 皮瓣设计 旋转点为鼻烟窝的中点,此点为桡动脉鼻烟窝皮支的穿出点。轴心线为前臂中立位时,挠骨茎突至挠骨小头的连线。解剖面 在旋转点周围1.5 cm范围内切开深筋膜,其余在浅筋膜浅面及挠神经浅支表面、头静脉深层进行游离。[1]
　　2.2 手术步骤 采用臂丛麻醉,彻底松解虎口挛缩,切除虎口处的瘢痕组织,必要时切断拇内收肌,注意勿损伤拇指主要动脉及拇指固有神经,将拇指充分置于外展、对掌位,用弓形针置于第1、2掌骨间或用2枚克氏针固定,防止拇内收,然后根据虎口皮肤缺损大小于前臂挠侧设计皮瓣,皮瓣旋转点至皮瓣的近端切取点距离为旋转点到创口远端的距离,皮瓣旋转点至皮瓣的远端切取点距离为旋转点到创口近端的距离,皮瓣宽为虎口皮肤缺损的宽度,在此基础上再扩大20%。根据设计,先做鼻烟窝挠侧切口,在该窝挠侧缘证实该皮支出现后,切开其余切口,在皮瓣的远近端结扎并切断头静脉及其分支,也可将头静脉置于伤口外,如有皮瓣静脉回流受阻时,可放血改善静脉危象。如受区有合适的静脉,可将其与头静脉吻合,解剖游离皮瓣,皮瓣仅保留鼻烟窝处2 cm血管筋膜蒂,放松止血带,观察皮瓣血运,如皮瓣血运良好,将皮瓣以旋转点为中心逆时针旋转180°,如皮瓣旋转受限,仔细分离蒂部,蒂部宽度不应<1 cm,将旋转后的皮瓣覆盖虎口创面缝合。如皮瓣供区宽度<4 cm,可直接缝合,如过宽皮瓣供区可游离植皮治疗。
　　2.3 术后处理 抗感染,抗血栓,抗痉挛治疗1周,10 d拆线,3周去除弓形针或克氏针固定,行功能锻炼。
　　3 治疗结果
　　本组病例,移植皮瓣全部成活,有3例术后3~6 d有皮瓣肿胀色深等静脉受阻现象,6 d后转为正常,1例皮瓣远端有约0.5 cm×1 cm表皮坏死,经换药愈。术后虎口挛缩有明显缓解。
　　4 讨论
　　4.1 桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣解剖学基础 桡动脉在挠骨茎突发出恒定的皮支[2],该皮支进入浅筋膜后又发出上行支与下行支,下行支较短分布于鼻烟窝,上行支分布于前臂下段挠侧。除伴行静脉外,头静脉参与该皮瓣静脉回流。在鼻烟窝处挠神经浅支位于深筋膜下,游离该皮瓣不会损伤此神经。
　　4.2 桡动脉鼻烟窝皮支皮瓣优缺点 优点:损伤上肢主要血管、神经。皮瓣皮下脂肪少,厚度薄、不臃肿,色泽、质地和手部组织接近,分离在浅筋膜以下,层面界限清晰,基本不需要显微操作,手术较安全。缺点:供区皮肤瘢痕影响美观,且线形瘢痕影响关节活动,皮瓣需旋转180°,影响皮瓣静脉回流。
　　
　　参考文献
　　[1] 张高孟,顾玉东,张丽银,等.桡动脉鼻烟窝筋膜穿支皮支皮瓣.手外科杂志,1992,8:67.
　　[2] 顾玉东,王树寰,诗德.手外科学.上海医科大学出版社,2002:336 337.