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【摘 要】随着医疗改革的深入推进，必须健全完善医院的财务内部控制制度，对医院发展中存在的财务管理问题提出对策，才能使医院适应激烈的市场竞争。本文就当前医院内部控制现状与存在的问题进行探讨，重点论述了医院内部控制的审计建议。
【关键词】医改；医院内部控制；审计；策略
一、目前现行医院经济运行管理的现状仍存在的问题
近年来，我国已经陆续启动和推进了各项有关改革，基本构建了使用社会主义市场经济体制与国际惯例相接轨的预算管理体制框架，精细化管理水平不断提高。但是我认为目前现行医院经济运行管理的现状仍存在以下方面的问题：
1.医院领导经济管理意识淡薄
绝大多数公立医院管理人员都是相应学科的带头人，缺乏经济管理知识，在对医院进行管理的时候，只重视医疗业务管理，忽视了医院的经济价值管理，造成卫生资源的浪费，使得医院的运行成本过高，预算管理的纸上谈兵，预算制度缺乏严谨性；预算执行出现随意性；预算过程控制形同虚设；预算考核毫无力度。
2.经济管理基础性工作不规范
医院存在重经费核算轻实物核算，重购轻管，重钱轻物等现象，虽然对经费收支实行了统一管理，但实物资产日常管理相对分散。某些医院实物管理部门特别是重点实物管理部门，没有建立于经费收支会计核算制度相适应的实物会计核算制度，忽视了对固定资产占用资金、库存物资占用资金的管理，实物资产未能做到逐级、多层次、全封闭式的会计核算，使得会计核算的循环出现缺口。
3.预算管理不完善
对预算管理的重要性认识不足，重视不够，任务预算管理仅仅是对财务数据的分配，将预算管理简单地等同于对历史数据的推算，等同于是将未来资金以历史数据的比例稍加变化认为预算仅仅是一种形式，不具有绝对控制性，对医院的管理水平的提高，对医院生存发展影响不大。将预算管理看成仅仅是财务部门自己的事情，如何确定预算形式，如何确定预算金额、考核指标等等都应该由财务部门完成，认为预算管理只具有财务指标一种形式，以上种种错误认识最终导致预算更多地表为简单的计划与控制，缺乏必要的事前论证和事后评价过程，使得财务预算的主观性较大，缺乏科学性和可操作性。
4.成本核算不科学
部分医院成本核算管理体系的建立不健全，导致医院的人员认为地板核算只是财务部门的事情，就是到月底归集各类支出，成本节约的意识不高，由于没有跟踪到科室的信息系统及配备科室的成本管理人员，不能实时地了解科室各类物资的实际消耗数量及消耗的类别，进行成本核算时，财务部门的成本核算滞后，在收入的分割到费用的分摊上，在科室综合成本的确定到收入的再分配上均缺乏规范性，主观随意性及人为因素的影响较大，各项管理费用处于不断上升的势头，无法进行游效的控制，导致科室之间临床科室及后勤部门之间的矛盾时有发生，损失浪费现象交严重，无法和绩效体系有效挂钩。
5.风险意识薄弱
在当今市场环境下，医院经营过程中的风险逐渐增大，一方面由于受传统计划经济下国家财政全额拨款的影响大部分医院对财务风险认识不够，普遍存在财务风险意识不到位的情况，医院负债经营现象交为普遍，许多医院为了增强竞争实力；另一方面，盲目扩大规模，引进项目，资产结构发生严重变化，偿债能力明显不足，存在加大的财务风险。
二、医改对公立医院经营管理模式的影响
1.取消药品加成后，医院的收入可能会大幅度减少，医务人员的工作效率和积极性可能会降低；
2.医保支付方式改革促使医院在预算约束下拓展收入增长内涵；
3.财会制度改革对医院的影响：可提升财务管理的地位；确保成本管理的真实有效。
介于以上方面的问题，按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，深化医院运行机制改革需从完善治理结构，推进医药的分开，加强财务的监管，创新管理体制等多方面进行渐进式推进。医院所面临的内部控制环境将发生重大改变，相应的要求医院内部控制审计模式以及工作思路需要根据新形势下的控制环境及风险管理目标进一步完善和调整。
三、内部控制审计模式为适应新形势，就需要不断地演进
1.内部审计是医院自身强化管理控制，防范风险的需要，是促进医院内部科学、高效管理的一个重要环节，也是部门、单位、系统建立现代化管理制度的必然要求，随着医改形势的发展变化，医院管理制度逐步的健全和治理结构的不断完善，内部审计也必然要成为内部控制体系的重要组成部分，必然渗透于内部管理的各个方面和经济活动的各个环节，这是内部审计发展的必然趋势，也医院转换经营机制的必然要求。内部审计要围绕实现医院健康可持续发展这个中心突出重点，完成强管理、防风险、促发展的重任，保障医院提高自主创新能力，推动产业结构的优化升级。可见推进内部审计的发展是支持和促进医院转变经济发展的方式，同时以审计工作为平台，有效监督与服务于医院经营活动、内部控制、管理制度等建立健全现代医院制度，及时反映医院经济运营与管理效果完全有助于实现医院健康可持续发展的目标。
2.第一，新形势下医院内部审计工作的方式必须转变。传统的医院内部审计工作主要是事后审计，在新形势下，按照李克强总理的要求，审计工作必须全覆盖，在时间上要求审计工作的前置机全过程跟踪；第二，审计的本质是一种控制，内部审计部门虽然属于医院的管理部门，但不承担医院具体的经营、管理职能，但是内部审计负责人有发表自己及部门意见的权利，内部审计负责人通过列席院长辦公会，大型设备采购论证会等主要决策会议，对医院重要经营管理活动计划和方案制定过程的关注，对管理层决策意图和决策过程的了解，实现内部审计提前介入管理活动的目的，履行对医院经营管理活动监督和评价的职能。第三，对基建工程在招标前就介入，从医院的基建规划阶段，由内部审计人员详细勘察现场做出标前预算，内部审计作为招标单位内部控制的一部分，把好入关口，监督好工程的整个招标过程，有效地防范工程项目风险，遏制工程项目建设中的腐败行为，保证实现招投标活动的目标。第四，内部审计领域飞拓展。医院内部审计的工作思路要从以往单一的财政财务收支审计向同时关注管理政策落实等方面过渡，从以往钱和权两方面关注重点向钱、权及政策、制度、机制多方位监督过渡，严格按照审计规范的领域、内容、要求和原则开展审计，尽力做到审计监督的全覆盖。 3.逐渐推行的分级诊疗制度将使得各公立医院面临的患者和病重结構进一步分化。大型公立医院将主要面对重症急症，而常规疾病将由下级基层医疗单位或者通过远程医疗技术等手段进行治疗。由此导致公立医院未来内部的组织结构也会因病种结构和医疗服务项目聚焦化二进一步扁平化，最终使得医院的内部控制审计范围和关注点发生相应变化。
4.从现有的医改政策方向来看，医药的分开将使得医院的收支结构和增长趋势产生变化，最终影响医院的预算调整机制。与此同时，上级主管部门对公立医院的经济绩效考评体系中也会涉及药占比收支结构预算指标，从而对医院预算的精细化管控能力提出了更高的要求。相应地也推动医院预算管理制度的完善，所以贯穿经济业务流程的预算管理将成为医改过程中内部控制审计在控制活动层面的关注焦点。对于医院经济业务的各项控制活动，内部控制审计就要以预算管理为主线，配合成为部门完善医院预算管理机制，强化预算管理在控制活动中的约束作用，利用全面预算管理的执行过程分析，审计人员可以进一步发现内部控制制度中的风险漏洞，了解医院长期规划目标在落地执行过程中的实际问题，从战略规划角度为医院管理层提出优化经营管理的相关建议，实现审计目标和组织发展目标相统一。
5.管理当局要重视内部控制审计的建设。积极营造内部控制审计理念建设，影响单位内部成员的思维方式和认知度，内部审计人员在良好的内部控制审计氛围中进一步明确内部审计工作的思路，有机地结合内部审计的服务和监督职能，发挥内部控制审计的常态化监管作用，从一定程度上对腐败风险和管理风险起到重要的防范和约束。实现内部审计的独立性、客观性和公正性。
6.内部控制审计可以实行基础审计业务、重大审计领域、专项审计调查等业务的整合，构建审计工作于内部控制的一盘局格局。一是基础审计业务与全面内部控制审计整合；二是重大审计领域与专项内部控制审计协同；三是专项审计调查中嵌入内部控制审计思维，全面提升内部控制审计结果运用的综合效率。
在当前的市场经济环境下，医院的内部控制审计对于加强内部管理具有重要的作用，避免经营风险，改善原有的经营模式，提高医院的总体经济效益，抓好医院内部的审计监督职能，杜绝经营过程中违法违纪行为的发生，树立良好的职业道德形象，实现医院可持续发展的战略经营目标，实现内部控制审计工作在医院发展过程中的全面发展。
参考文献：
[1]高文东.医院财务内部控制若干问题刍议.《商场现代化》，2010，9.
【关键词】医改；医院内部控制；审计；策略
一、目前现行医院经济运行管理的现状仍存在的问题
近年来，我国已经陆续启动和推进了各项有关改革，基本构建了使用社会主义市场经济体制与国际惯例相接轨的预算管理体制框架，精细化管理水平不断提高。但是我认为目前现行医院经济运行管理的现状仍存在以下方面的问题：
1.医院领导经济管理意识淡薄
绝大多数公立医院管理人员都是相应学科的带头人，缺乏经济管理知识，在对医院进行管理的时候，只重视医疗业务管理，忽视了医院的经济价值管理，造成卫生资源的浪费，使得医院的运行成本过高，预算管理的纸上谈兵，预算制度缺乏严谨性；预算执行出现随意性；预算过程控制形同虚设；预算考核毫无力度。
2.经济管理基础性工作不规范
医院存在重经费核算轻实物核算，重购轻管，重钱轻物等现象，虽然对经费收支实行了统一管理，但实物资产日常管理相对分散。某些医院实物管理部门特别是重点实物管理部门，没有建立于经费收支会计核算制度相适应的实物会计核算制度，忽视了对固定资产占用资金、库存物资占用资金的管理，实物资产未能做到逐级、多层次、全封闭式的会计核算，使得会计核算的循环出现缺口。
3.预算管理不完善
对预算管理的重要性认识不足，重视不够，任务预算管理仅仅是对财务数据的分配，将预算管理简单地等同于对历史数据的推算，等同于是将未来资金以历史数据的比例稍加变化认为预算仅仅是一种形式，不具有绝对控制性，对医院的管理水平的提高，对医院生存发展影响不大。将预算管理看成仅仅是财务部门自己的事情，如何确定预算形式，如何确定预算金额、考核指标等等都应该由财务部门完成，认为预算管理只具有财务指标一种形式，以上种种错误认识最终导致预算更多地表为简单的计划与控制，缺乏必要的事前论证和事后评价过程，使得财务预算的主观性较大，缺乏科学性和可操作性。
4.成本核算不科学
部分医院成本核算管理体系的建立不健全，导致医院的人员认为地板核算只是财务部门的事情，就是到月底归集各类支出，成本节约的意识不高，由于没有跟踪到科室的信息系统及配备科室的成本管理人员，不能实时地了解科室各类物资的实际消耗数量及消耗的类别，进行成本核算时，财务部门的成本核算滞后，在收入的分割到费用的分摊上，在科室综合成本的确定到收入的再分配上均缺乏规范性，主观随意性及人为因素的影响较大，各项管理费用处于不断上升的势头，无法进行游效的控制，导致科室之间临床科室及后勤部门之间的矛盾时有发生，损失浪费现象交严重，无法和绩效体系有效挂钩。
5.风险意识薄弱
在当今市场环境下，医院经营过程中的风险逐渐增大，一方面由于受传统计划经济下国家财政全额拨款的影响大部分医院对财务风险认识不够，普遍存在财务风险意识不到位的情况，医院负债经营现象交为普遍，许多医院为了增强竞争实力；另一方面，盲目扩大规模，引进项目，资产结构发生严重变化，偿债能力明显不足，存在加大的财务风险。
二、医改对公立医院经营管理模式的影响
1.取消药品加成后，医院的收入可能会大幅度减少，医务人员的工作效率和积极性可能会降低；
2.医保支付方式改革促使医院在预算约束下拓展收入增长内涵；
3.财会制度改革对医院的影响：可提升财务管理的地位；确保成本管理的真实有效。
介于以上方面的问题，按照《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求，深化医院运行机制改革需从完善治理结构，推进医药的分开，加强财务的监管，创新管理体制等多方面进行渐进式推进。医院所面临的内部控制环境将发生重大改变，相应的要求医院内部控制审计模式以及工作思路需要根据新形势下的控制环境及风险管理目标进一步完善和调整。
三、内部控制审计模式为适应新形势，就需要不断地演进
1.内部审计是医院自身强化管理控制，防范风险的需要，是促进医院内部科学、高效管理的一个重要环节，也是部门、单位、系统建立现代化管理制度的必然要求，随着医改形势的发展变化，医院管理制度逐步的健全和治理结构的不断完善，内部审计也必然要成为内部控制体系的重要组成部分，必然渗透于内部管理的各个方面和经济活动的各个环节，这是内部审计发展的必然趋势，也医院转换经营机制的必然要求。内部审计要围绕实现医院健康可持续发展这个中心突出重点，完成强管理、防风险、促发展的重任，保障医院提高自主创新能力，推动产业结构的优化升级。可见推进内部审计的发展是支持和促进医院转变经济发展的方式，同时以审计工作为平台，有效监督与服务于医院经营活动、内部控制、管理制度等建立健全现代医院制度，及时反映医院经济运营与管理效果完全有助于实现医院健康可持续发展的目标。
2.第一，新形势下医院内部审计工作的方式必须转变。传统的医院内部审计工作主要是事后审计，在新形势下，按照李克强总理的要求，审计工作必须全覆盖，在时间上要求审计工作的前置机全过程跟踪；第二，审计的本质是一种控制，内部审计部门虽然属于医院的管理部门，但不承担医院具体的经营、管理职能，但是内部审计负责人有发表自己及部门意见的权利，内部审计负责人通过列席院长辦公会，大型设备采购论证会等主要决策会议，对医院重要经营管理活动计划和方案制定过程的关注，对管理层决策意图和决策过程的了解，实现内部审计提前介入管理活动的目的，履行对医院经营管理活动监督和评价的职能。第三，对基建工程在招标前就介入，从医院的基建规划阶段，由内部审计人员详细勘察现场做出标前预算，内部审计作为招标单位内部控制的一部分，把好入关口，监督好工程的整个招标过程，有效地防范工程项目风险，遏制工程项目建设中的腐败行为，保证实现招投标活动的目标。第四，内部审计领域飞拓展。医院内部审计的工作思路要从以往单一的财政财务收支审计向同时关注管理政策落实等方面过渡，从以往钱和权两方面关注重点向钱、权及政策、制度、机制多方位监督过渡，严格按照审计规范的领域、内容、要求和原则开展审计，尽力做到审计监督的全覆盖。 3.逐渐推行的分级诊疗制度将使得各公立医院面临的患者和病重结構进一步分化。大型公立医院将主要面对重症急症，而常规疾病将由下级基层医疗单位或者通过远程医疗技术等手段进行治疗。由此导致公立医院未来内部的组织结构也会因病种结构和医疗服务项目聚焦化二进一步扁平化，最终使得医院的内部控制审计范围和关注点发生相应变化。
4.从现有的医改政策方向来看，医药的分开将使得医院的收支结构和增长趋势产生变化，最终影响医院的预算调整机制。与此同时，上级主管部门对公立医院的经济绩效考评体系中也会涉及药占比收支结构预算指标，从而对医院预算的精细化管控能力提出了更高的要求。相应地也推动医院预算管理制度的完善，所以贯穿经济业务流程的预算管理将成为医改过程中内部控制审计在控制活动层面的关注焦点。对于医院经济业务的各项控制活动，内部控制审计就要以预算管理为主线，配合成为部门完善医院预算管理机制，强化预算管理在控制活动中的约束作用，利用全面预算管理的执行过程分析，审计人员可以进一步发现内部控制制度中的风险漏洞，了解医院长期规划目标在落地执行过程中的实际问题，从战略规划角度为医院管理层提出优化经营管理的相关建议，实现审计目标和组织发展目标相统一。
5.管理当局要重视内部控制审计的建设。积极营造内部控制审计理念建设，影响单位内部成员的思维方式和认知度，内部审计人员在良好的内部控制审计氛围中进一步明确内部审计工作的思路，有机地结合内部审计的服务和监督职能，发挥内部控制审计的常态化监管作用，从一定程度上对腐败风险和管理风险起到重要的防范和约束。实现内部审计的独立性、客观性和公正性。
6.内部控制审计可以实行基础审计业务、重大审计领域、专项审计调查等业务的整合，构建审计工作于内部控制的一盘局格局。一是基础审计业务与全面内部控制审计整合；二是重大审计领域与专项内部控制审计协同；三是专项审计调查中嵌入内部控制审计思维，全面提升内部控制审计结果运用的综合效率。
在当前的市场经济环境下，医院的内部控制审计对于加强内部管理具有重要的作用，避免经营风险，改善原有的经营模式，提高医院的总体经济效益，抓好医院内部的审计监督职能，杜绝经营过程中违法违纪行为的发生，树立良好的职业道德形象，实现医院可持续发展的战略经营目标，实现内部控制审计工作在医院发展过程中的全面发展。
参考文献：
[1]高文东.医院财务内部控制若干问题刍议.《商场现代化》，2010，9.