论文部分内容阅读
【摘要】 随着现代医疗技术和生活水平的不断改善使得人类的平均寿命有了较大的增长,世界已慢慢步入老龄化。老年人就医临床麻醉也逐渐受到重视，本文方法随机抽取从2006年1月至2010年12月就诊的216例高龄患者的临床资料，观察麻醉对于高龄患者的不同反应及生理上的变化。结果通过对216例高龄病患临床资料的讨论分析，可以更好的掌握麻醉用于高龄患者的治疗。
【关键词】 高龄患者；临床浅析；麻醉
近几年，随着生活水平和医疗条件的不断提高，接受外科手术治疗的高龄患者日益增多，现将216例80岁以上高龄患者的临床麻醉总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料:统计2006年1月至2010年12月216例麻醉临床患者，男154例，女62例，年龄80～94岁，平均82.76岁。合并各种心电图异常者198例，同时合并有1～8种内科疾病，平均合并有3.7种内科疾病，其中心血管疾病132例、高血压病98例、呼吸系统疾病97例、脑血管疾病3例，贫血63例、肝肾功能异常47例、糖尿病28例、低蛋白血症25例。少数患者合并有发热、低血容量、酸减平衡失调和高脂血症等，ASA分级：Ⅱ级156例，Ⅲ 级60例。 人工股骨头置换术30例、股骨DHS内固定术29例、腹股沟疝修补术45例、胆囊切除术及胆总管切开取石术59例、脑血肿钻孔引流术或开颅血肿清除术2例、各种癌根治手术16例。其他手术35例。全身麻醉104例，连续硬膜外麻醉112例。急诊手术35例。
1.2 麻醉方法酌情术前用药。常规多参数监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量，危重患者同时进行有创动脉血压、中心静脉压等指标监测。对下腹部或下肢的手术，选择L1-2或L 2-3硬膜外穿刺、置管，初量为0.5％ ～0.75％ 罗哌卡因或左布比卡因8～12 ml，麻醉平面控制在T 8以下，常规给以面罩吸氧。对心肺功能差、手术时间长或其他部位手术，采用气管插管静脉复合麻醉，诱导和维持主要用药为丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑和维库溴胺(或阿曲库铵)。
2结果
全部病例麻醉效果满意，生命体征基本平稳。有37例患者(硬膜外麻醉30例、全身麻醉7例)术中血压下降超过20％ 以上，分别经加快补液和使用麻黄素10～30 mg后逐渐回升，其中有5例患者需要交替使用多巴胺和麻黄素才能维持循环功能稳定；有13例患者麻醉期间血压偏高，分别使用硝酸甘油或乌拉地尔进行控制性降压；有3例频发室早，采取静推利多卡因50 mg，然后用5％ 葡萄糖250 ml加利多卡因100 mg维持治疗。1例80岁合并有冠心病、高血压病和脑梗塞后遗症的女性患者，在人工股骨头置换术临近缝皮时，出现肺栓塞导致心跳呼吸骤停，经紧急心肺复苏抢救，20 min后心跳呼吸恢复，术毕送ICU继续抢救治疗，术后4 h再次发生心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。
3讨论
3.1 年龄是手术麻醉的危险因素之一，高龄患者重要脏器功能减退，年龄越大，风险相对越高。本组资料显示患者ASA分级Ⅲ 级者达27.8％ ，同时合并有3.7种内科疾病，尤以心脑血管疾病、高血压病和呼吸系统疾病为多见，成为对手术和麻醉的最大威胁，使手术中及术后并发症发生率和死亡率增高，麻醉风险增加。针对高龄患者的特点，我们通常采取以下措施：①麻醉前认真与患者及家属进行溝通：② 细致评价患者的各器官功能，特别对患者的心肺功能心中有数；③对高血压患者提醒服降压药至术日晨；④对合并糖尿病者控制血糖水平在12 mmol／L以下；⑤ 对频发或严重的心律失常了解原因并作相应的处理，必要时请心内科医生协助心电图监护；⑥ 应用有效抗生素控制肺部感染；⑦ 纠正贫血与低蛋白血症；⑧ 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等，为手术麻醉创造更多的安全条件。
3.2 麻醉选择既受患者的病情和手术性质的影响，同时也受麻醉医生技术和经验的影响，专家主张老年人麻醉方法的选择应当个体化，麻醉方案应当越简单越好[1]。
3.2.1 全身麻醉具有保持气道通畅，充分供氧、镇痛和肌松，诱导快并易于控制深度及持续时间等优点，还可以减轻围术期血流动力学的波动。我们对急危重、心肺功能差、手术时间长或胸腹部等部位手术患者，采用气管插管静吸复合麻醉，通过联合用药的方法，取得良好的麻醉效果。
3.2.2 高龄患者心血管代偿能力不足，组织对缺氧的耐受性比年轻人低。由于术前禁饮禁食，加上硬膜外阻滞区域内血管扩张，使回心血量减少，即使是低位硬膜外麻醉也容易出现血压下降，本组超过25％ 的患者麻醉后血压下降超过20％ 以上，需要及时处理。我们体会：注药前① 适量(500～1 000m1)补充晶体或胶体；② 准备好麻黄碱、阿托品等抢救药品；③ 分次小剂量给药，控制麻醉平面在 以下；④ 常规面罩吸氧，并尽量避免镇静药对循环和呼吸功能的抑制，有利于维持麻醉平稳。有研究认为：在麻醉开始时输入中分子羟乙基淀粉(贺斯)扩容有助于维持血压稳定，并且扩容效果迅速而持久[2] 。
3.3 人工股骨头置换术对机体创伤较大，失血多、并发症多，麻醉医生要熟悉这类手术麻醉的特点，特别要注意预防并发症的发生，如脂肪栓塞、肺栓塞、深静脉血栓及骨水泥反应，在扩髓和填充骨水泥时出现的脂肪栓塞、空气栓塞和骨水泥分解物质都是导致肺栓塞的重要因素[3] 。有文献报道，填充骨水泥和嵌入股骨头假体后立即出现显著的低血压，导致心搏骤停甚至死亡[4] 。
3.4有效的术后镇痛可以稳定血流动力学，有利于术后排痰，防止术后肺部感染，促进术后胃肠功能的恢复等，对大中型手术患者，建议术后采用硬膜外或静脉镇痛治疗。
参考文献
[1] 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海科技出版社,1994:312．
[2] 谭冠先,林成新,蒋宗滨,等.6％中分子羟乙基淀粉对犬急性等容血液稀释时血流动力学及血浆渗透压的影响.广西医科大学学报，2001，18(5):601．
[3] 李艳,杜金凯.人工关节置换术的麻醉特点及其并发症.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(36):7244—7247．
[4] 张朝贵.王晓薇.骨水泥致心跳骤停1例.中华麻醉学杂志,2000,8：492
【关键词】 高龄患者；临床浅析；麻醉
近几年，随着生活水平和医疗条件的不断提高，接受外科手术治疗的高龄患者日益增多，现将216例80岁以上高龄患者的临床麻醉总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料:统计2006年1月至2010年12月216例麻醉临床患者，男154例，女62例，年龄80～94岁，平均82.76岁。合并各种心电图异常者198例，同时合并有1～8种内科疾病，平均合并有3.7种内科疾病，其中心血管疾病132例、高血压病98例、呼吸系统疾病97例、脑血管疾病3例，贫血63例、肝肾功能异常47例、糖尿病28例、低蛋白血症25例。少数患者合并有发热、低血容量、酸减平衡失调和高脂血症等，ASA分级：Ⅱ级156例，Ⅲ 级60例。 人工股骨头置换术30例、股骨DHS内固定术29例、腹股沟疝修补术45例、胆囊切除术及胆总管切开取石术59例、脑血肿钻孔引流术或开颅血肿清除术2例、各种癌根治手术16例。其他手术35例。全身麻醉104例，连续硬膜外麻醉112例。急诊手术35例。
1.2 麻醉方法酌情术前用药。常规多参数监护仪监测心电图、心率、呼吸、氧饱和度及尿量，危重患者同时进行有创动脉血压、中心静脉压等指标监测。对下腹部或下肢的手术，选择L1-2或L 2-3硬膜外穿刺、置管，初量为0.5％ ～0.75％ 罗哌卡因或左布比卡因8～12 ml，麻醉平面控制在T 8以下，常规给以面罩吸氧。对心肺功能差、手术时间长或其他部位手术，采用气管插管静脉复合麻醉，诱导和维持主要用药为丙泊酚、芬太尼、咪达唑仑和维库溴胺(或阿曲库铵)。
2结果
全部病例麻醉效果满意，生命体征基本平稳。有37例患者(硬膜外麻醉30例、全身麻醉7例)术中血压下降超过20％ 以上，分别经加快补液和使用麻黄素10～30 mg后逐渐回升，其中有5例患者需要交替使用多巴胺和麻黄素才能维持循环功能稳定；有13例患者麻醉期间血压偏高，分别使用硝酸甘油或乌拉地尔进行控制性降压；有3例频发室早，采取静推利多卡因50 mg，然后用5％ 葡萄糖250 ml加利多卡因100 mg维持治疗。1例80岁合并有冠心病、高血压病和脑梗塞后遗症的女性患者，在人工股骨头置换术临近缝皮时，出现肺栓塞导致心跳呼吸骤停，经紧急心肺复苏抢救，20 min后心跳呼吸恢复，术毕送ICU继续抢救治疗，术后4 h再次发生心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。
3讨论
3.1 年龄是手术麻醉的危险因素之一，高龄患者重要脏器功能减退，年龄越大，风险相对越高。本组资料显示患者ASA分级Ⅲ 级者达27.8％ ，同时合并有3.7种内科疾病，尤以心脑血管疾病、高血压病和呼吸系统疾病为多见，成为对手术和麻醉的最大威胁，使手术中及术后并发症发生率和死亡率增高，麻醉风险增加。针对高龄患者的特点，我们通常采取以下措施：①麻醉前认真与患者及家属进行溝通：② 细致评价患者的各器官功能，特别对患者的心肺功能心中有数；③对高血压患者提醒服降压药至术日晨；④对合并糖尿病者控制血糖水平在12 mmol／L以下；⑤ 对频发或严重的心律失常了解原因并作相应的处理，必要时请心内科医生协助心电图监护；⑥ 应用有效抗生素控制肺部感染；⑦ 纠正贫血与低蛋白血症；⑧ 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱等，为手术麻醉创造更多的安全条件。
3.2 麻醉选择既受患者的病情和手术性质的影响，同时也受麻醉医生技术和经验的影响，专家主张老年人麻醉方法的选择应当个体化，麻醉方案应当越简单越好[1]。
3.2.1 全身麻醉具有保持气道通畅，充分供氧、镇痛和肌松，诱导快并易于控制深度及持续时间等优点，还可以减轻围术期血流动力学的波动。我们对急危重、心肺功能差、手术时间长或胸腹部等部位手术患者，采用气管插管静吸复合麻醉，通过联合用药的方法，取得良好的麻醉效果。
3.2.2 高龄患者心血管代偿能力不足，组织对缺氧的耐受性比年轻人低。由于术前禁饮禁食，加上硬膜外阻滞区域内血管扩张，使回心血量减少，即使是低位硬膜外麻醉也容易出现血压下降，本组超过25％ 的患者麻醉后血压下降超过20％ 以上，需要及时处理。我们体会：注药前① 适量(500～1 000m1)补充晶体或胶体；② 准备好麻黄碱、阿托品等抢救药品；③ 分次小剂量给药，控制麻醉平面在 以下；④ 常规面罩吸氧，并尽量避免镇静药对循环和呼吸功能的抑制，有利于维持麻醉平稳。有研究认为：在麻醉开始时输入中分子羟乙基淀粉(贺斯)扩容有助于维持血压稳定，并且扩容效果迅速而持久[2] 。
3.3 人工股骨头置换术对机体创伤较大，失血多、并发症多，麻醉医生要熟悉这类手术麻醉的特点，特别要注意预防并发症的发生，如脂肪栓塞、肺栓塞、深静脉血栓及骨水泥反应，在扩髓和填充骨水泥时出现的脂肪栓塞、空气栓塞和骨水泥分解物质都是导致肺栓塞的重要因素[3] 。有文献报道，填充骨水泥和嵌入股骨头假体后立即出现显著的低血压，导致心搏骤停甚至死亡[4] 。
3.4有效的术后镇痛可以稳定血流动力学，有利于术后排痰，防止术后肺部感染，促进术后胃肠功能的恢复等，对大中型手术患者，建议术后采用硬膜外或静脉镇痛治疗。
参考文献
[1] 杭燕南.当代麻醉与复苏.上海科技出版社,1994:312．
[2] 谭冠先,林成新,蒋宗滨,等.6％中分子羟乙基淀粉对犬急性等容血液稀释时血流动力学及血浆渗透压的影响.广西医科大学学报，2001，18(5):601．
[3] 李艳,杜金凯.人工关节置换术的麻醉特点及其并发症.中国组织工程研究与临床康复,2007,11(36):7244—7247．
[4] 张朝贵.王晓薇.骨水泥致心跳骤停1例.中华麻醉学杂志,2000,8：492