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红桥区西沽医院辖区居民28 950人,老年人(60岁以上)4343人,占15%;老年冠心病人543人,占患病率12.5%,已成为社区卫生服务的重点.我院自2001年4月开始,设立6个社区卫生服务站,配备14名全科医师,其中高级职称2人,中级职称10人,初级职称2人.对辖区所有居民全面调查,初步掌握了居民的健康和疾病状况.对老年人建立了健康档案,输入微机管理.每年随访1次,随访的内容:测量血压、一般体格检查、指导用药、行为干预、健康教育、康复指导和生活指导.随访后做好登记,老年冠心病人设立专项调查,掌握了辖