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“此药不能报销，违规原因是未能通过阶梯用药审核。”从2012年2月开始，当浙江省人民医院某医生习惯性地敲入一种抗生素药名时，电脑系统会自动弹出一则开药未能通过市医保部门审核的即时提醒。
该医生使用的软件是海虹企业（控股）股份有限公司（以下简称“海虹控股”）基于医药福利管理（Pharmacy Benefit Management）（以下简称“PBM”）这一商业模式开发出的“医保智能监管系统”。截至目前，该系统已被杭州、广州等7省的10多家地市医疗保险管理服务局使用。
“医保监管智能系统”的使用，被行业人士认为是PBM本土化跨出的第一步。目前在中国意欲涉足PBM领域的企业不少，但均无建树。国药控股健康发展（上海）有限公司已经在招兵买马跃跃欲试，不过目前并无实际动作。先声默沙东也曾对外宣称要介入PBM，但由于政策限制而不了了之。唯独只有海虹控股在发展PBM方面找到了突破口，从而被行业人士称之为“中国医药福利管理第一家”。
PBM的中国模式
PBM这一商业模式一直未能在中国落地是因为中美医疗体系存在巨大的差异。美国没有全民医保体制，而是商业保险为主的医疗报销模式。医和药的分开，致使医生没有动力控制处方的价格，往往超出医疗保险提供的预算费用，所以很多保险机构选择第三方医疗福利管理机构来平衡医生、患者和保险机构之问的利益，从而使得PBM有了良好的发展机会。
而在中国医疗体系之下，医保机构担当了保险、第三方等所有角色，致使国内的PBM企业—直没有出现。随着中国老龄化加速和医疗支出的增加，医保控费问题日益凸显，海虹控股等企业开始摸索适合中国的PBM商业模式。
2009年，海虹控股开始介入PBM，而此时的海虹即没经验又没找到盈利模式。于是海虹控股与经验丰富的美国市场最大PBM公司ESI成立合资企业益虹国际，总投资2400万美元，双方各持益虹国际50%的股权。此后便在国内30个多个地市进行业务接洽，并逐步开始试点工作。但由于医保信息涉密的原因，有外资合作背景的海虹控股PBM业务受阻。2012年7月23日，ESI宣布退出益虹国际。
一位长期跟踪海虹控股的分析师告诉《E药经理人》，ESI在软件开发方面给予了技术支持，使得海虹控股最终推出汉化的智能监管软件。该软件是基于临床医学、合理诊疗、合理用药以及报销规则等要素，对医保报销单据进行全面自动审核的智能系统。相较于医保部门现有软件控费目的明确，能够对医保单据快速审核，替代了人工审核，解决了人工抽查效率底、覆盖率低，标准不统一等问题。
2011年，海虹控股率先与广西柳州、广东佛山等政府部门签署协议，开展PBM业务试点工作。汉化软件在试用过程中逐渐校对，趋于成熟。2012年10月，海虹控股与浙江省杭州市医疗保险管理服务局在试用协议期满后签署《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》。至此，海虹控股PBM的业务开始由试点期转为正式使用期。
德传投资管理有限公司董事长姜广策告诉《E药经理人》，海虹控股为医保部门提供软件服务，充当医院与医保局之间的第三方审核控费角色。不参与控费分成，而是直接由医保局每年提供一笔服务费用。海虹控股的PBM主要是依托医保智能监管平台，在与医保部门签署协议之后，该软件被用于医院进行智能监管。
海虹控股的智能监管软件被应用最广的部分是审核系统，该审核系统包括非基本医疗保险、限二线用药等47项审核规则。依据其庞大临床知识库进行甄别用药情况，该临床知识库收录了《临床诊疗指南》、《药典》等资源。比如说，某药品若不是通过阶梯用药审核，便显示不能报销。
另外，在PBM本土化过程中，海虹控股选择了因地制宜的策略。杭州的智能管理平台项目，在原有系统框架的基础上加入了大量本地化、个性化的数据规则，而审核规则只有33项。而这33个规则审核处的结果基本能反映审核工作中的大多数违规情况。
一位长期关注海虹控股的分析师指出，其之所以能够将PBM的商业模式落地中国，主要是其将自己定位于服务提供商而非软件开发商，为医保部门、医院等提供的是软件的内容而不是技术。海虹控股目前有200多人的团队进行临床知识库的开发，负责提供将临床争端、治疗和医保目录相结合的工作。
不过，值得注意的是，海虹控股目前只是在医保审核、医保扣费、医药结算等医保业务方面的商业盈利模式较为清晰，但在其它方面的商业模式并不明确。
PBM还会怎样
7月16日，海虹控股与中国人民财产保险股份有限公司福建分公司正式签署了战略合作框架协议。后者主要是在福建（不包括厦门）医保基金稽核信息化领域与海虹合作。
部分行业人士指出，海虹与人保财险的合作，说明PBM业务链得到了有效延伸，将是其业务架构、主营业务收入及利润等方面的一次新的突破。然而，上述分析师指出，合作模式与之前医保监管部门类似，主要是对癌症等保险业务的处方情况进行核查，并是不独立于商业保险公司与医疗机构的第三模式。
这一与商业保险公司的合作类似美国PBM的疾病状态管理，其主要是针对特定疾病（如糖尿病、癌症）进行管理，PBM公司会有专门的经理就患者的治疗与医疗机构进行协调，以避免重复提供医疗服务的情形，确保患者得到合理治疗。而海虹在其中的作用则仅仅是为商业保险公司提供服务。
除以上两种商业模式之外，海虹控股内部人士告诉《E药经理人》，其还会参照ESI运营模式，后续阶段将和医院端、药店端合作，开发出医生助手和前置插件，用来对医生处方进行审查，防治不符合医保规定的处方，对药店销售药品是否在医保范围内进行审核，同时进入家庭配送服务。
虽然这些业务有可期待性，但目前并没有找到合适的盈利方法，尤其在收费方面更是没有定论。一位长期关注PBM发展的行业人士告诉《E药经理人》，在医保收费模式上采取每年向医保监管软件使用方收取一定数量的服务费用，费用的多少依据当地医保人口而定，这一模式并非正真的第三方模式，而是服务于医保部门的软件提供商，其并未主动参与控费。
目前，海虹控股主要成果是医保智能监管系统的使用，虽然有先发优势，但业务相对单一，该系统一旦被复制，那么最终在该模式上只得依赖其与政府所建立的合作基础了。对此担心，海虹控股相关人士表示，公司最早在国内开展PBM业务，占据先发优势进行圈地，系统也在不断升级中，后进者要想分羹也非易事。不过，北大纵横合伙人史立臣认为，该模式目前能否被医改管理机构和医疗机构采纳或者支持配合尚且存在巨大疑问，海虹控股的PBM之路未来去向现在评论还为时过早。
该医生使用的软件是海虹企业（控股）股份有限公司（以下简称“海虹控股”）基于医药福利管理（Pharmacy Benefit Management）（以下简称“PBM”）这一商业模式开发出的“医保智能监管系统”。截至目前，该系统已被杭州、广州等7省的10多家地市医疗保险管理服务局使用。
“医保监管智能系统”的使用，被行业人士认为是PBM本土化跨出的第一步。目前在中国意欲涉足PBM领域的企业不少，但均无建树。国药控股健康发展（上海）有限公司已经在招兵买马跃跃欲试，不过目前并无实际动作。先声默沙东也曾对外宣称要介入PBM，但由于政策限制而不了了之。唯独只有海虹控股在发展PBM方面找到了突破口，从而被行业人士称之为“中国医药福利管理第一家”。
PBM的中国模式
PBM这一商业模式一直未能在中国落地是因为中美医疗体系存在巨大的差异。美国没有全民医保体制，而是商业保险为主的医疗报销模式。医和药的分开，致使医生没有动力控制处方的价格，往往超出医疗保险提供的预算费用，所以很多保险机构选择第三方医疗福利管理机构来平衡医生、患者和保险机构之问的利益，从而使得PBM有了良好的发展机会。
而在中国医疗体系之下，医保机构担当了保险、第三方等所有角色，致使国内的PBM企业—直没有出现。随着中国老龄化加速和医疗支出的增加，医保控费问题日益凸显，海虹控股等企业开始摸索适合中国的PBM商业模式。
2009年，海虹控股开始介入PBM，而此时的海虹即没经验又没找到盈利模式。于是海虹控股与经验丰富的美国市场最大PBM公司ESI成立合资企业益虹国际，总投资2400万美元，双方各持益虹国际50%的股权。此后便在国内30个多个地市进行业务接洽，并逐步开始试点工作。但由于医保信息涉密的原因，有外资合作背景的海虹控股PBM业务受阻。2012年7月23日，ESI宣布退出益虹国际。
一位长期跟踪海虹控股的分析师告诉《E药经理人》，ESI在软件开发方面给予了技术支持，使得海虹控股最终推出汉化的智能监管软件。该软件是基于临床医学、合理诊疗、合理用药以及报销规则等要素，对医保报销单据进行全面自动审核的智能系统。相较于医保部门现有软件控费目的明确，能够对医保单据快速审核，替代了人工审核，解决了人工抽查效率底、覆盖率低，标准不统一等问题。
2011年，海虹控股率先与广西柳州、广东佛山等政府部门签署协议，开展PBM业务试点工作。汉化软件在试用过程中逐渐校对，趋于成熟。2012年10月，海虹控股与浙江省杭州市医疗保险管理服务局在试用协议期满后签署《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》。至此，海虹控股PBM的业务开始由试点期转为正式使用期。
德传投资管理有限公司董事长姜广策告诉《E药经理人》，海虹控股为医保部门提供软件服务，充当医院与医保局之间的第三方审核控费角色。不参与控费分成，而是直接由医保局每年提供一笔服务费用。海虹控股的PBM主要是依托医保智能监管平台，在与医保部门签署协议之后，该软件被用于医院进行智能监管。
海虹控股的智能监管软件被应用最广的部分是审核系统，该审核系统包括非基本医疗保险、限二线用药等47项审核规则。依据其庞大临床知识库进行甄别用药情况，该临床知识库收录了《临床诊疗指南》、《药典》等资源。比如说，某药品若不是通过阶梯用药审核，便显示不能报销。
另外，在PBM本土化过程中，海虹控股选择了因地制宜的策略。杭州的智能管理平台项目，在原有系统框架的基础上加入了大量本地化、个性化的数据规则，而审核规则只有33项。而这33个规则审核处的结果基本能反映审核工作中的大多数违规情况。
一位长期关注海虹控股的分析师指出，其之所以能够将PBM的商业模式落地中国，主要是其将自己定位于服务提供商而非软件开发商，为医保部门、医院等提供的是软件的内容而不是技术。海虹控股目前有200多人的团队进行临床知识库的开发，负责提供将临床争端、治疗和医保目录相结合的工作。
不过，值得注意的是，海虹控股目前只是在医保审核、医保扣费、医药结算等医保业务方面的商业盈利模式较为清晰，但在其它方面的商业模式并不明确。
PBM还会怎样
7月16日，海虹控股与中国人民财产保险股份有限公司福建分公司正式签署了战略合作框架协议。后者主要是在福建（不包括厦门）医保基金稽核信息化领域与海虹合作。
部分行业人士指出，海虹与人保财险的合作，说明PBM业务链得到了有效延伸，将是其业务架构、主营业务收入及利润等方面的一次新的突破。然而，上述分析师指出，合作模式与之前医保监管部门类似，主要是对癌症等保险业务的处方情况进行核查，并是不独立于商业保险公司与医疗机构的第三模式。
这一与商业保险公司的合作类似美国PBM的疾病状态管理，其主要是针对特定疾病（如糖尿病、癌症）进行管理，PBM公司会有专门的经理就患者的治疗与医疗机构进行协调，以避免重复提供医疗服务的情形，确保患者得到合理治疗。而海虹在其中的作用则仅仅是为商业保险公司提供服务。
除以上两种商业模式之外，海虹控股内部人士告诉《E药经理人》，其还会参照ESI运营模式，后续阶段将和医院端、药店端合作，开发出医生助手和前置插件，用来对医生处方进行审查，防治不符合医保规定的处方，对药店销售药品是否在医保范围内进行审核，同时进入家庭配送服务。
虽然这些业务有可期待性，但目前并没有找到合适的盈利方法，尤其在收费方面更是没有定论。一位长期关注PBM发展的行业人士告诉《E药经理人》，在医保收费模式上采取每年向医保监管软件使用方收取一定数量的服务费用，费用的多少依据当地医保人口而定，这一模式并非正真的第三方模式，而是服务于医保部门的软件提供商，其并未主动参与控费。
目前，海虹控股主要成果是医保智能监管系统的使用，虽然有先发优势，但业务相对单一，该系统一旦被复制，那么最终在该模式上只得依赖其与政府所建立的合作基础了。对此担心，海虹控股相关人士表示，公司最早在国内开展PBM业务，占据先发优势进行圈地，系统也在不断升级中，后进者要想分羹也非易事。不过，北大纵横合伙人史立臣认为，该模式目前能否被医改管理机构和医疗机构采纳或者支持配合尚且存在巨大疑问，海虹控股的PBM之路未来去向现在评论还为时过早。