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内容摘要：随着我国司法体制改革的深入，社区戒毒工作体系正在不断的完善。近几年，随着许多以往被强制隔离戒毒的人员被转为社区戒毒，社区戒毒人员的人数在不断增加。而许多处在衔接期的社区戒毒人员因为没有工作、未缴纳医疗保险，就医成了一大难题，很多重病的社区戒毒人员在被送往医院就诊后选择了出院前欠费逃离和以过激手段敲诈威胁政府机关的极端做法，这一问题的尖锐性正在逐步凸显，正逐步成为影响社会安定和谐的一大隐患。当前形势下，如何从大矫正视角下探索新的社区戒毒人员医疗救助模式，成了值得思考和研究的问题。
关键词：大矫正；社区戒毒；医疗救助；新模式
一、研究背景和研究意义
社区戒毒就是指吸毒成瘾人员在社区的牵头、监管下，整合家庭、社区、公安以及卫生、民政等力量和资源，使吸毒人员在社区里实现戒毒。2008年6月1日开始实施的《中华人民共和国禁毒法》指出，把乡镇（街道、社区）政府作为基层开展禁毒、戒毒工作的主体，并确定了自愿戒毒、社区戒毒、强制隔离戒毒、社区康复戒毒几种戒毒形式，而社区戒毒将成为戒毒的主阵地。
当前社区戒毒工作中，由于缺乏专门针对家庭贫困的社区戒毒人员的专门医保制度，原有的医保制度适用到社区戒毒人员身上时，有部分不完善的地方，造成了后续医疗费用报销不便和隐患。很多社区戒毒人员在从强制隔离戒毒转为社区戒毒后，因医疗保险中间“衔接断档”而造成的就医不便的问题。很多社区戒毒人员，因为暂时失业，未参加城镇职工医疗保险，而针对低保、失业人群的城镇居民基本医疗保险办理需要一段时间，造成了很多社区戒毒人员在此期间一旦遭遇重大疾病，无法落实就医经费，从而产生了种种矛盾和抵触情绪。甚至有的患病戒毒人员，采取了出院前欠费逃离和以过激手段敲诈威胁政府机关的极端做法。
因此，由于医保制度不完善造成社区戒毒人员就医不便而引发矛盾正逐步显现出来，其尖锐性凸显，正逐步成为影响社会安定和谐的一大隐患。正如杨婕在《社区戒毒康复人员生活救助问题实证研究》一文中说，戒毒康复人员偏效应最大的是“生活救助”因素，其余因素的影响概率由大到小依次为“社会认识”、“家庭原因”、“企业择人门檻制约”、“毒伴及毒品市场的诱惑”、“自身心理需求”。从大矫正的角度看来，生活救助在社区戒毒工作的影响很大，而医疗救助更是非常重要的一个环节，对于矫正帮教社区戒毒人员，维护社会和谐稳定有着非常重要的要义。
二、当前社区戒毒人员重大疾病就医的正规救助途径，以及存在的问题
凡未参加上海市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合一定条件的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。
在遭遇重大疾病时，若未来得及办理城镇居民基本医疗保险的社区戒毒人员在就医时及时告知社工或街道救助部门，则可享受居保待遇进行就诊。首先由社区戒毒人员或者家属、社工去救助部门进行问询登记，然后缴纳住院押金，在治疗期间先行垫付医疗费用。在出院后，凭出院小结、住院清单、住院发票等材料，前往民政救济部门进行报销。正常的报销比例，应是扣除自费部分后，医保部分先报销70%（如表1、图1、图2），剩余部分再由民政医疗救助基金报销，低保人员报销80%，低收入报销70%，剩余部分加上自费部分由其本人垫付。
举例来说，如表2所示，如属于低保的社区戒毒人员于某因患心脏疾病入院进行搭桥手术，共花费56000元，其中自费部分400元，那么医保部分则可以报销38920元，民政救助报销13344元，剩余自付部分3336元加上自费部分400元，于某本人共需实际花费3736元。若于某不按照就医程序，先行去医院治疗（如图3所示），且就医过程中未及时与社工或街道救济部门联系的话，于某出院时凭出院小结、住院清单、住院发票等材料前往民政救济部门进行报销时，只能按照民政医疗救助进行报销80%，若花费56000元，其中自费部分400元，那么民政救助报销44480元，剩余自付部分11120元加上自费部分400元，于某本人共需实际花费11520元。
如表3所示，如属于低收入的社区戒毒人员潘某因重大疾病入院手术，共花费56000元，其中自费部分400元，那么医保部分则可以报销38920元，民政救助11676元，剩余自付部分5004元加上自费部分400元，潘某本人共需实际花费5404元。若潘某不按照就医程序，先行去医院治疗（如图4所示），且就医过程中未及时与社工或街道救济部门联系的话，潘某出院时凭出院小结、住院清单、住院发票等材料前往民政救济部门进行报销时，只能按照民政医疗救助进行报销70%，若花费56000元，其中自费部分400元，那么民政救助报销38920元，剩余自付部分16800元加上自费部分400元，潘某本人共需实际花费17200元。
由次可见，社区戒毒人员按照就医制度就行就诊报销的重要性，尚若未按照医疗制度就行登记问询直接进行就诊，且就诊期间未及时与社工或民政救济部门联系，自己需要花费很大一部分医药费用，对于经济窘迫的社区戒毒人员而言，无疑是一笔很难解决的开支。
此外，在实际工作中，也发现极个别医疗机构，为了缓解药比的压力及奖金驱动，过度使用自费药和贵重药品，加大了社区戒毒人员的支出，在出院报销时也产生了很多不必要的矛盾，或是造成了个别社区戒毒人员选择了出院前欠费逃离的极端手段。因此，规范医疗机构对于社区戒毒人员的就医用药十分重要。
三、国内一些地区的先进救助经验
“他山之石，可以攻玉”，针对社区戒毒人员因就医困难所引发的矛盾和问题，国内很多地区采用了很多不错的对策，值得学习和参考。广西省横县由民政部门负责为在社区接受戒毒康复后的低保人员提供“保”和“救”，“保”就是将其纳入最低生活保障，“救”就是为其提供必要的生活和医疗救助。 贵州省榕江县建立了针对戒毒康复人员特殊病人“爱心”医院，对患有重大疾病的贫困社区戒毒人员进行免费救治。 南京在市红十字医院的基础上，成立了瑞华慈善医院，实现了低保社区戒毒人员常见病、多发病的住院免费基本医疗，相当程度地减少了因病致贫家庭的经济压力，极大缓解了社会矛盾。 这些经验和做法，非常值得学习和借鉴。但是，考虑到上海人口密集、一些地区吸毒人员数量较多且各区县较为分散的问题，专门成立爱心门诊的可操作性不强，因而，如何制定和完善规范的社区戒毒人员医疗救助制度符合上海社区戒毒工作的实际情况，也迫在眉睫。 四、从大矫正角度对于完善社区戒毒人员医疗救助的思考
在实际社区戒毒工作中，由于当前制度的不完善，造成了很多问题，引发个别社区戒毒人员因就医费用问题而采取了过激手段。众所周知，毒品犯罪的根源是吸毒者的毒瘾，即因为毒瘾的存在吸毒者才会选择吸毒，这主要体现在毒品不仅能够在心理上并且能够在生理上对吸毒者进行控制，因此在毒瘾的逼迫下许多吸毒者选择铤而走险进行犯案。这在影响社会治安的同时也极大程度上影响到了社会道德的正常发展。例如许多吸毒者因为毒瘾而变得六亲不认、道德沦丧，因此针对这一情况，社区戒毒制度的贯彻和社区戒毒工作的进行能够促进相关吸毒人员道德的改善并且让其重新记忆其作为人所应当具有的道德和品质，从而在此基础上促进社会整体道德水平的提升。
因此，必须将社区戒毒人员的医疗救助问题上升到大矫正的宏观角度来对待。首先必须从制度方面来健全，其中包括了街镇戒毒部门的牵头，社会的就医医疗部门的规范化管理及建立与社区的长期沟通机制，民政部分的专项事前救助基金的设立，以及规范就诊的救助标准和程序。其次，需要社工加强对社区戒毒人员的引导和政策解读，使其理解和遵守医疗救助制度，真正将医疗救助机制落到实处。
五、对策和建议
（一）形成部门联动，从大矫正视角形成联合医疗救助机制
从大矫正角度，形成针对经济贫困的社区戒毒人员就医帮助的部门联动，成立针对社区戒毒人员的医疗救助机制，明确部门责任。一旦有社区戒毒人员因医疗保险“断档”而产生就医困难问题，迅速启动救助机制，并使之规范化、常态化。
（二）规范社区戒毒人员就诊的救助标准
通过与卫计委、医保局的沟通，统计出各类重大疾病的平均就医费用，以疾病分类，设置补助标准，设置上下限额，规范社区戒毒人员就医救助的费用标准。并通过卫计委等部门对医院接诊用药的规范化管理，对贵重药品、自费药和耗材的使用实行总量控制，防止在戒毒人员就医时滥用。从卫生系统规范化管理角度，对戒毒人员的就医费用建立责任机制和约束监督机制。
（三）规范社区戒毒人员就诊的救助程序
建立一套完整的社区戒毒人员重大疾病就诊制度，在社区戒毒人员签订社区戒毒协议书时，应督促其一并签订疾病规范化就诊协议书并告知其权利和义务。在其遭遇重大疾病需要就诊时，需由本人或家属告知社工，由社工通知上级并于街镇民政救济部门进行问询登记，在其就医过程中需告知社工就医、康复、医疗费用等情况，由社工逐层上报。在其就医过程中，除急诊抢救以外，需先去社区卫生服务中心进行就诊，再由社区卫生服务中心开始逐级转院，避免医疗资源及救济资源造成不必要的浪费，也规范了就医的管理，与当前的医疗保险改革形势也相互呼应。
（四）完善应急预案，设立事前救助专项基金
针对社区戒毒人员可能因为就医困难而引发的矛盾，必须制定一套完整的应急预案。并通过社会募捐、呼吁慈善组织的捐助和民政经费拨款，成立事前救助专项基金，专款专用，当一些因经济困难无法提前支付医疗费用的社区戒毒人员前来救助时，可以启动该基金，在其出院报销时，将居保及民政救助报销的费用再支付给基金，剩余的自付部分及自费部分视实际情况，由社区戒毒人员量力偿还。
（五）在工作中实行，根据实际情况进行调整，逐步完善救助制度
建立医疗联合救助制度后，试行一段时间后，找出制度的不足，开展调研和研讨会，进行完善，使其增加可操作性，不断趋于合理。
（六）充分发挥非政府机构的广泛参与，从以往的政府大包大揽逐步向政府引导、多方参与的模式转变
呼吁社会组织的参与，由群团、宗教、慈善组织共同加入，从以往的政府大包大揽逐步向政府引导、多方参与的模式转变，并设立爱心帮教救助基金，部分经济困难的社区戒毒人员剩余自付、自费部分的医疗经费可从爱心基金中支付。在帮助其就医的同时，由群团、宗教、慈善组织的工作人员对其经济、思想帮教和劝导，促进社区戒毒人员社会性和道德性的提升，并且通过利用社区资源来帮助社区戒毒人员更好地复归社会，也能促进社区戒毒工作取得更大的效果。
关键词：大矫正；社区戒毒；医疗救助；新模式
一、研究背景和研究意义
社区戒毒就是指吸毒成瘾人员在社区的牵头、监管下，整合家庭、社区、公安以及卫生、民政等力量和资源，使吸毒人员在社区里实现戒毒。2008年6月1日开始实施的《中华人民共和国禁毒法》指出，把乡镇（街道、社区）政府作为基层开展禁毒、戒毒工作的主体，并确定了自愿戒毒、社区戒毒、强制隔离戒毒、社区康复戒毒几种戒毒形式，而社区戒毒将成为戒毒的主阵地。
当前社区戒毒工作中，由于缺乏专门针对家庭贫困的社区戒毒人员的专门医保制度，原有的医保制度适用到社区戒毒人员身上时，有部分不完善的地方，造成了后续医疗费用报销不便和隐患。很多社区戒毒人员在从强制隔离戒毒转为社区戒毒后，因医疗保险中间“衔接断档”而造成的就医不便的问题。很多社区戒毒人员，因为暂时失业，未参加城镇职工医疗保险，而针对低保、失业人群的城镇居民基本医疗保险办理需要一段时间，造成了很多社区戒毒人员在此期间一旦遭遇重大疾病，无法落实就医经费，从而产生了种种矛盾和抵触情绪。甚至有的患病戒毒人员，采取了出院前欠费逃离和以过激手段敲诈威胁政府机关的极端做法。
因此，由于医保制度不完善造成社区戒毒人员就医不便而引发矛盾正逐步显现出来，其尖锐性凸显，正逐步成为影响社会安定和谐的一大隐患。正如杨婕在《社区戒毒康复人员生活救助问题实证研究》一文中说，戒毒康复人员偏效应最大的是“生活救助”因素，其余因素的影响概率由大到小依次为“社会认识”、“家庭原因”、“企业择人门檻制约”、“毒伴及毒品市场的诱惑”、“自身心理需求”。从大矫正的角度看来，生活救助在社区戒毒工作的影响很大，而医疗救助更是非常重要的一个环节，对于矫正帮教社区戒毒人员，维护社会和谐稳定有着非常重要的要义。
二、当前社区戒毒人员重大疾病就医的正规救助途径，以及存在的问题
凡未参加上海市城镇职工基本医疗保险、小城镇医疗保险和新型农村合作医疗，且符合一定条件的人员，可以参加城镇居民基本医疗保险。
在遭遇重大疾病时，若未来得及办理城镇居民基本医疗保险的社区戒毒人员在就医时及时告知社工或街道救助部门，则可享受居保待遇进行就诊。首先由社区戒毒人员或者家属、社工去救助部门进行问询登记，然后缴纳住院押金，在治疗期间先行垫付医疗费用。在出院后，凭出院小结、住院清单、住院发票等材料，前往民政救济部门进行报销。正常的报销比例，应是扣除自费部分后，医保部分先报销70%（如表1、图1、图2），剩余部分再由民政医疗救助基金报销，低保人员报销80%，低收入报销70%，剩余部分加上自费部分由其本人垫付。
举例来说，如表2所示，如属于低保的社区戒毒人员于某因患心脏疾病入院进行搭桥手术，共花费56000元，其中自费部分400元，那么医保部分则可以报销38920元，民政救助报销13344元，剩余自付部分3336元加上自费部分400元，于某本人共需实际花费3736元。若于某不按照就医程序，先行去医院治疗（如图3所示），且就医过程中未及时与社工或街道救济部门联系的话，于某出院时凭出院小结、住院清单、住院发票等材料前往民政救济部门进行报销时，只能按照民政医疗救助进行报销80%，若花费56000元，其中自费部分400元，那么民政救助报销44480元，剩余自付部分11120元加上自费部分400元，于某本人共需实际花费11520元。
如表3所示，如属于低收入的社区戒毒人员潘某因重大疾病入院手术，共花费56000元，其中自费部分400元，那么医保部分则可以报销38920元，民政救助11676元，剩余自付部分5004元加上自费部分400元，潘某本人共需实际花费5404元。若潘某不按照就医程序，先行去医院治疗（如图4所示），且就医过程中未及时与社工或街道救济部门联系的话，潘某出院时凭出院小结、住院清单、住院发票等材料前往民政救济部门进行报销时，只能按照民政医疗救助进行报销70%，若花费56000元，其中自费部分400元，那么民政救助报销38920元，剩余自付部分16800元加上自费部分400元，潘某本人共需实际花费17200元。
由次可见，社区戒毒人员按照就医制度就行就诊报销的重要性，尚若未按照医疗制度就行登记问询直接进行就诊，且就诊期间未及时与社工或民政救济部门联系，自己需要花费很大一部分医药费用，对于经济窘迫的社区戒毒人员而言，无疑是一笔很难解决的开支。
此外，在实际工作中，也发现极个别医疗机构，为了缓解药比的压力及奖金驱动，过度使用自费药和贵重药品，加大了社区戒毒人员的支出，在出院报销时也产生了很多不必要的矛盾，或是造成了个别社区戒毒人员选择了出院前欠费逃离的极端手段。因此，规范医疗机构对于社区戒毒人员的就医用药十分重要。
三、国内一些地区的先进救助经验
“他山之石，可以攻玉”，针对社区戒毒人员因就医困难所引发的矛盾和问题，国内很多地区采用了很多不错的对策，值得学习和参考。广西省横县由民政部门负责为在社区接受戒毒康复后的低保人员提供“保”和“救”，“保”就是将其纳入最低生活保障，“救”就是为其提供必要的生活和医疗救助。 贵州省榕江县建立了针对戒毒康复人员特殊病人“爱心”医院，对患有重大疾病的贫困社区戒毒人员进行免费救治。 南京在市红十字医院的基础上，成立了瑞华慈善医院，实现了低保社区戒毒人员常见病、多发病的住院免费基本医疗，相当程度地减少了因病致贫家庭的经济压力，极大缓解了社会矛盾。 这些经验和做法，非常值得学习和借鉴。但是，考虑到上海人口密集、一些地区吸毒人员数量较多且各区县较为分散的问题，专门成立爱心门诊的可操作性不强，因而，如何制定和完善规范的社区戒毒人员医疗救助制度符合上海社区戒毒工作的实际情况，也迫在眉睫。 四、从大矫正角度对于完善社区戒毒人员医疗救助的思考
在实际社区戒毒工作中，由于当前制度的不完善，造成了很多问题，引发个别社区戒毒人员因就医费用问题而采取了过激手段。众所周知，毒品犯罪的根源是吸毒者的毒瘾，即因为毒瘾的存在吸毒者才会选择吸毒，这主要体现在毒品不仅能够在心理上并且能够在生理上对吸毒者进行控制，因此在毒瘾的逼迫下许多吸毒者选择铤而走险进行犯案。这在影响社会治安的同时也极大程度上影响到了社会道德的正常发展。例如许多吸毒者因为毒瘾而变得六亲不认、道德沦丧，因此针对这一情况，社区戒毒制度的贯彻和社区戒毒工作的进行能够促进相关吸毒人员道德的改善并且让其重新记忆其作为人所应当具有的道德和品质，从而在此基础上促进社会整体道德水平的提升。
因此，必须将社区戒毒人员的医疗救助问题上升到大矫正的宏观角度来对待。首先必须从制度方面来健全，其中包括了街镇戒毒部门的牵头，社会的就医医疗部门的规范化管理及建立与社区的长期沟通机制，民政部分的专项事前救助基金的设立，以及规范就诊的救助标准和程序。其次，需要社工加强对社区戒毒人员的引导和政策解读，使其理解和遵守医疗救助制度，真正将医疗救助机制落到实处。
五、对策和建议
（一）形成部门联动，从大矫正视角形成联合医疗救助机制
从大矫正角度，形成针对经济贫困的社区戒毒人员就医帮助的部门联动，成立针对社区戒毒人员的医疗救助机制，明确部门责任。一旦有社区戒毒人员因医疗保险“断档”而产生就医困难问题，迅速启动救助机制，并使之规范化、常态化。
（二）规范社区戒毒人员就诊的救助标准
通过与卫计委、医保局的沟通，统计出各类重大疾病的平均就医费用，以疾病分类，设置补助标准，设置上下限额，规范社区戒毒人员就医救助的费用标准。并通过卫计委等部门对医院接诊用药的规范化管理，对贵重药品、自费药和耗材的使用实行总量控制，防止在戒毒人员就医时滥用。从卫生系统规范化管理角度，对戒毒人员的就医费用建立责任机制和约束监督机制。
（三）规范社区戒毒人员就诊的救助程序
建立一套完整的社区戒毒人员重大疾病就诊制度，在社区戒毒人员签订社区戒毒协议书时，应督促其一并签订疾病规范化就诊协议书并告知其权利和义务。在其遭遇重大疾病需要就诊时，需由本人或家属告知社工，由社工通知上级并于街镇民政救济部门进行问询登记，在其就医过程中需告知社工就医、康复、医疗费用等情况，由社工逐层上报。在其就医过程中，除急诊抢救以外，需先去社区卫生服务中心进行就诊，再由社区卫生服务中心开始逐级转院，避免医疗资源及救济资源造成不必要的浪费，也规范了就医的管理，与当前的医疗保险改革形势也相互呼应。
（四）完善应急预案，设立事前救助专项基金
针对社区戒毒人员可能因为就医困难而引发的矛盾，必须制定一套完整的应急预案。并通过社会募捐、呼吁慈善组织的捐助和民政经费拨款，成立事前救助专项基金，专款专用，当一些因经济困难无法提前支付医疗费用的社区戒毒人员前来救助时，可以启动该基金，在其出院报销时，将居保及民政救助报销的费用再支付给基金，剩余的自付部分及自费部分视实际情况，由社区戒毒人员量力偿还。
（五）在工作中实行，根据实际情况进行调整，逐步完善救助制度
建立医疗联合救助制度后，试行一段时间后，找出制度的不足，开展调研和研讨会，进行完善，使其增加可操作性，不断趋于合理。
（六）充分发挥非政府机构的广泛参与，从以往的政府大包大揽逐步向政府引导、多方参与的模式转变
呼吁社会组织的参与，由群团、宗教、慈善组织共同加入，从以往的政府大包大揽逐步向政府引导、多方参与的模式转变，并设立爱心帮教救助基金，部分经济困难的社区戒毒人员剩余自付、自费部分的医疗经费可从爱心基金中支付。在帮助其就医的同时，由群团、宗教、慈善组织的工作人员对其经济、思想帮教和劝导，促进社区戒毒人员社会性和道德性的提升，并且通过利用社区资源来帮助社区戒毒人员更好地复归社会，也能促进社区戒毒工作取得更大的效果。