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摘 要新型农村合作医疗制度是我国农民的基本医疗保障制度，通过调查湖南省长株潭地区六县市（长沙县、望城县、炎陵县、茶陵县、湘潭市、湘乡市）2007年新型农村合作医工作，了解该地区新农合现状，分析发现存在的问题，为完善新农合制度提供决策建议。
关键词新型农村合作医疗制度；受益面；决策建议
1长株潭地区六县市新型农村合作医疗现状
长株潭城市群为目前湖南省经济发展与城市化的核心地区，三市分别是湖南省第1、第3、第4大的城市。其中长沙县2003年已经开始了新型农村合作医疗试点工作，2006年湖南省合作医疗试点扩大到43个县市。该地区新农合管理和运行机制开始形成，2007年新农合参合率均超过了70%。
同时，该地区增强了新型农村合作医疗的公开透明，加强了监管，合作医疗制度呈现安全运行、良好发展的好态势。但是，通过调查分析，发现也存在一些亟待解决的问题。
2当前存在的主要问题及原因分析
2.1参合农民的受益面不高
2007年长沙县受益面为6.06%，望城县受益面为5.73%，炎陵县受益面为5.06%，茶陵县受益面为4.34%，湘潭县受益面为6.36%，湘乡市受益面为3.52%，上述情况说明，长株潭地区新农合受益面不是很高，大多数的参合农民没有享受到新农合的好处，长期下去势必影响农民参合的热情和积极性。究其原因，是目前新农合要求坚持以大病统筹为主，重点解决农民因患大病而出现的返贫、致贫问题。因而各县市在实际操作中一般地将“大病”理解为需要住院治疗的疾病，农民生病后，只有住院治疗发生的医药费才有可能得到报销补偿。而一般来说，农民患上需住院治疗的大病相对较少，而头痛、感冒等小病或慢性疾病时有发生，不需住院治疗。而与此同时，经济条件好、家庭宽裕的农户才看得起病住得起院，相反没钱的农户即使参了保，有了病没钱住院治疗，享受不到报销补偿，这部分农户体会不到新农合的优越性。长该地区实行大病住院统筹为主，只兼顾贫困人群重症门诊补偿，而没有考虑其它参合农民的小病门诊补偿，没有充分考虑农民的受益面，势必导致报销范围窄，参合农民受益面小，这是导致该县受益面窄的主要政策原因。该地区住院补偿的报销政策规定也不尽合理，它是按住院发生的医药费分次分段按不同比例给予补偿并累加进行控制，没有按照不同级别的医院制定不同的报销比例，因而促使一部分病人流向城市大医院，相应地增加了合作医疗基金的负担。同时，该地区规定的报销比例偏低，基金结余较多，也是导致受益面不高的原因之一。
2.2住院费用报销时间间隔较长
2007年长株潭地区六县市参合农民住院费用报销时间间隔均为40天左右，在某种程度上，影响了农民参合的积极性。究其原因：①新农合政策规定住院费用发生后，只有到县乡合作医疗经办机构才能报销，在定点医院不能直补，这是影响的重要原因；②合作医疗乡镇经办机构的报销手续繁杂，审批环节较多，特别是超过了10000元的住院费用要送交县经办机构审批后才能回乡镇兑付，相应地延长了兑付时间；③有的乡镇经办人员不稳定，也导致了报销时间的延长；④有的地方由于地处偏僻，农民感觉不方便，也导致了报销时间的延长。
2.3平均住院费用补偿比例较低
2007年长株潭地区六县市的平均住院费用补偿比例比较低，平均在25%左右，最高为茶陵县30.55%，最低为湘乡市20.89%，在一定程度上影响了农民的积极性和受惠程度。分析其原因：①新农合是一项探索性的工作，没有比较成熟的经验可以借鉴，为使基金不发生透支，确保住院病人的补偿费用兑付，在制定新农合的方案时比较保守，封顶线定得较低，报销比例过低，致使参合的住院农民受益程度受到影响；②新农合的方案只注重了大病统筹，没有兼顾小额费用补助，在具体办法中，只兼顾了贫困人群重症疾病门诊补偿和住院分娩限额补偿，在健康体检、心血管等慢性疾病门诊补偿方面还没有开展探索例，因而也影响了参合农民的受益程度；③长株潭地区医疗机构的服务能力和特殊的地理位置因素，参合农民发生大病，往往就上省会大医院，相应地增加了医疗费用，而该县政策规定到县外定点医院治疗的报销比例要低15％，也一定程度地影响了平均住院费用补偿比例。
3完善和科学设计新农合制度的建议
3.1结合实际，完善新农合工作方案
在坚持农民自愿原则的基础上，结合当地经济发展水平、农民经济承受能力和医疗供需状况，制订符合实际、科学规范的试点方案，也是保证新农合工作取得成功的重要环节。各县市要认真制定切实可行、科学规范的农民个人资金筹集、使用和管理办法，认真总结过去一些有效的做法，积极探索形式多样、简便有效、农民认可的筹资办法，降低筹资成本，建立起长效、稳定的筹资机制。要根据各县市实际，进一步科学制定起付线、封顶线和报销比例标准，既要防止因为报销标准收得过紧造成资金沉淀，影响资金效益发挥，妨碍农民受益，又要防止因为放得太松发生透支。要做到“以收定支，略有结余”。具体而言，要适当增加农民慢性病门诊、健康体检等小额费用补偿项目，从而扩大受益面；要根据不同级别的定点医院制定不同的报销比例，提高乡镇卫生院的报销比例，鼓励参合农民到乡镇就近就医，提高参合农民的住院报销补偿比例，增加农民对新农合试点工作的信心和吸引力。
3.2加强县、乡、村医疗服务体系和网络建设
加强县、乡、村医疗机构服务体系和网络建设，提高服务能力和水平，是保障参合农民就近就医、降低医疗服务费用的重要举措例。各县市政府要根据中央、国务院和省里的有关部署，统筹规划、整合资源，切实增加对县、乡医疗机构的投入，对县级医疗机构要完成重点房屋、科室、设备配套，培养诊治农村常见病、多发病、急症及疑难杂症的技术骨干，基本满足当地群众对医疗服务的需求，努力实现“大病不出县”的目标；每个乡镇要建设好一所政府举办的卫生院，对乡镇卫生院要实行建、管结合，实现房屋、设备、人才配套，完善服务功能，提高服务能力；每个村至少要有一个卫生所或卫生室，配备相应的人员和适用的医疗设备，满足村民的需要。要改革乡镇卫生院的管理体制和运行机制，引入竞争机制，完善分配制度，为农民提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务。要加强农村基层医疗卫生队伍建设，积极开展对农村现有医疗人员的培训，提高专业知识和技能；根据发展需要定向培养人才，进行定向定点招生，充实农村医疗卫生队伍；研究制定鼓励医护人员到农村卫生机构工作的政策措施，在技术职务晋升、工资福利、子女就业等方面提供优惠政策，让现有农村卫生技术人员安心工作，引导医学院校毕业生下基层工作。
3.3加强经办机构服务能力建设，全面提高经办能力
实施新农合制度，是一项十分繁重和艰巨的任务，必须有足够完善的经办机构和人员。各县市要根据实际工作需要，本着精简、效能的原则，尽快完善、充实乡镇合作医疗经办机构和人员，落实经办机构人员编制和工作经费，加强经办人员培训，提高服务水平和工作能力，提高经办机构和人员的工作效率，为参合农民提供良好、高效的服务，从而缩短参合住院农民费用的兑付时间。要加强经办机构信息网络化建设，积极探索县、乡经办机构的网上审核报销工作，缩短审批工作时间，切实提高效能。
3.4加强对医疗机构的监管，提高医疗服务水平
如果对医疗机构的监管不到位，医疗费用不断上涨，对农民的保障水平越来越低，或者公平性得不到体现，必将对新农合制度的持续发展产生不利影响。各县市卫生行政部门要研究切实可行的办法，采取强有力的措施，加强对县内医疗机构服务行为和收费的监管。要认真选择确定定点医疗服务机构，督促医疗机构健全医疗服务制度，执行诊疗操作规程，加强医疗质量管理，保证医疗安全，提高服务质量和水平，特别是要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理使用医疗基金，减少农民医药费用。要加强县内医疗机构服务行为、服务质量、收费价格的检查和公示，要积极实行药品统一招标采购，统一配送、统一价格，控制医疗费用的不合理增长，切实减轻参合农民的就医负担和合作医疗基金的压力。要探索建立适合农村实际的医药供应体系和监督体系，减少中间环节，降低药品价格。
3.5加强对农民的宣传教育
宣传教育始终是新农合制度建设中的一项重要工作。要反复宣传建立新农合制度的长期性、艰巨性和复杂性，提高广大干部的思想认识，增强工作的自觉性、主动性和责任感、紧迫感。要充分利用各种媒体，采取多种形式，反复宣传新农合制度的原则、要求和相关政策。特别是要通过受益的参合农民现身说法。宣传新农合的好处，增强群众对新农合制度的了解，消除群众的疑虑，积极引导农民自觉自愿地参合，不断增强农民的健康风险意识和互助共济意识。要切实转变观念，坚持预防为主，增加对健康教育的投入(新农合基金也可安排一定比例)，采取多种行之有效的方式。广泛开展健康教育宣传，增强农民的健康意识和健康观念，养成良好的卫生行为和习惯，提高自身抵御疾病的能力，促进新农合工作的顺利开展。
参考文献
[1] 孙群、孙金成．新型农村合作医疗制度推行中的几个问题探讨[J]．医学与哲学：人文社会医学版，2007，28(5)：74．
[2] 杨金侠、王禄生．新型农村合作医疗实施混合支付方式的构想[J].卫生经济研究．2006.3：7-8.
[3] 庄国宁、庄国萍、胡金伟．山东省某县农民参加新农合意愿及受益公平分析[J]．医学与哲学：人文社会医学版，2007，28(1)：53．
关键词新型农村合作医疗制度；受益面；决策建议
1长株潭地区六县市新型农村合作医疗现状
长株潭城市群为目前湖南省经济发展与城市化的核心地区，三市分别是湖南省第1、第3、第4大的城市。其中长沙县2003年已经开始了新型农村合作医疗试点工作，2006年湖南省合作医疗试点扩大到43个县市。该地区新农合管理和运行机制开始形成，2007年新农合参合率均超过了70%。
同时，该地区增强了新型农村合作医疗的公开透明，加强了监管，合作医疗制度呈现安全运行、良好发展的好态势。但是，通过调查分析，发现也存在一些亟待解决的问题。
2当前存在的主要问题及原因分析
2.1参合农民的受益面不高
2007年长沙县受益面为6.06%，望城县受益面为5.73%，炎陵县受益面为5.06%，茶陵县受益面为4.34%，湘潭县受益面为6.36%，湘乡市受益面为3.52%，上述情况说明，长株潭地区新农合受益面不是很高，大多数的参合农民没有享受到新农合的好处，长期下去势必影响农民参合的热情和积极性。究其原因，是目前新农合要求坚持以大病统筹为主，重点解决农民因患大病而出现的返贫、致贫问题。因而各县市在实际操作中一般地将“大病”理解为需要住院治疗的疾病，农民生病后，只有住院治疗发生的医药费才有可能得到报销补偿。而一般来说，农民患上需住院治疗的大病相对较少，而头痛、感冒等小病或慢性疾病时有发生，不需住院治疗。而与此同时，经济条件好、家庭宽裕的农户才看得起病住得起院，相反没钱的农户即使参了保，有了病没钱住院治疗，享受不到报销补偿，这部分农户体会不到新农合的优越性。长该地区实行大病住院统筹为主，只兼顾贫困人群重症门诊补偿，而没有考虑其它参合农民的小病门诊补偿，没有充分考虑农民的受益面，势必导致报销范围窄，参合农民受益面小，这是导致该县受益面窄的主要政策原因。该地区住院补偿的报销政策规定也不尽合理，它是按住院发生的医药费分次分段按不同比例给予补偿并累加进行控制，没有按照不同级别的医院制定不同的报销比例，因而促使一部分病人流向城市大医院，相应地增加了合作医疗基金的负担。同时，该地区规定的报销比例偏低，基金结余较多，也是导致受益面不高的原因之一。
2.2住院费用报销时间间隔较长
2007年长株潭地区六县市参合农民住院费用报销时间间隔均为40天左右，在某种程度上，影响了农民参合的积极性。究其原因：①新农合政策规定住院费用发生后，只有到县乡合作医疗经办机构才能报销，在定点医院不能直补，这是影响的重要原因；②合作医疗乡镇经办机构的报销手续繁杂，审批环节较多，特别是超过了10000元的住院费用要送交县经办机构审批后才能回乡镇兑付，相应地延长了兑付时间；③有的乡镇经办人员不稳定，也导致了报销时间的延长；④有的地方由于地处偏僻，农民感觉不方便，也导致了报销时间的延长。
2.3平均住院费用补偿比例较低
2007年长株潭地区六县市的平均住院费用补偿比例比较低，平均在25%左右，最高为茶陵县30.55%，最低为湘乡市20.89%，在一定程度上影响了农民的积极性和受惠程度。分析其原因：①新农合是一项探索性的工作，没有比较成熟的经验可以借鉴，为使基金不发生透支，确保住院病人的补偿费用兑付，在制定新农合的方案时比较保守，封顶线定得较低，报销比例过低，致使参合的住院农民受益程度受到影响；②新农合的方案只注重了大病统筹，没有兼顾小额费用补助，在具体办法中，只兼顾了贫困人群重症疾病门诊补偿和住院分娩限额补偿，在健康体检、心血管等慢性疾病门诊补偿方面还没有开展探索例，因而也影响了参合农民的受益程度；③长株潭地区医疗机构的服务能力和特殊的地理位置因素，参合农民发生大病，往往就上省会大医院，相应地增加了医疗费用，而该县政策规定到县外定点医院治疗的报销比例要低15％，也一定程度地影响了平均住院费用补偿比例。
3完善和科学设计新农合制度的建议
3.1结合实际，完善新农合工作方案
在坚持农民自愿原则的基础上，结合当地经济发展水平、农民经济承受能力和医疗供需状况，制订符合实际、科学规范的试点方案，也是保证新农合工作取得成功的重要环节。各县市要认真制定切实可行、科学规范的农民个人资金筹集、使用和管理办法，认真总结过去一些有效的做法，积极探索形式多样、简便有效、农民认可的筹资办法，降低筹资成本，建立起长效、稳定的筹资机制。要根据各县市实际，进一步科学制定起付线、封顶线和报销比例标准，既要防止因为报销标准收得过紧造成资金沉淀，影响资金效益发挥，妨碍农民受益，又要防止因为放得太松发生透支。要做到“以收定支，略有结余”。具体而言，要适当增加农民慢性病门诊、健康体检等小额费用补偿项目，从而扩大受益面；要根据不同级别的定点医院制定不同的报销比例，提高乡镇卫生院的报销比例，鼓励参合农民到乡镇就近就医，提高参合农民的住院报销补偿比例，增加农民对新农合试点工作的信心和吸引力。
3.2加强县、乡、村医疗服务体系和网络建设
加强县、乡、村医疗机构服务体系和网络建设，提高服务能力和水平，是保障参合农民就近就医、降低医疗服务费用的重要举措例。各县市政府要根据中央、国务院和省里的有关部署，统筹规划、整合资源，切实增加对县、乡医疗机构的投入，对县级医疗机构要完成重点房屋、科室、设备配套，培养诊治农村常见病、多发病、急症及疑难杂症的技术骨干，基本满足当地群众对医疗服务的需求，努力实现“大病不出县”的目标；每个乡镇要建设好一所政府举办的卫生院，对乡镇卫生院要实行建、管结合，实现房屋、设备、人才配套，完善服务功能，提高服务能力；每个村至少要有一个卫生所或卫生室，配备相应的人员和适用的医疗设备，满足村民的需要。要改革乡镇卫生院的管理体制和运行机制，引入竞争机制，完善分配制度，为农民提供安全、有效、价廉的医疗卫生服务。要加强农村基层医疗卫生队伍建设，积极开展对农村现有医疗人员的培训，提高专业知识和技能；根据发展需要定向培养人才，进行定向定点招生，充实农村医疗卫生队伍；研究制定鼓励医护人员到农村卫生机构工作的政策措施，在技术职务晋升、工资福利、子女就业等方面提供优惠政策，让现有农村卫生技术人员安心工作，引导医学院校毕业生下基层工作。
3.3加强经办机构服务能力建设，全面提高经办能力
实施新农合制度，是一项十分繁重和艰巨的任务，必须有足够完善的经办机构和人员。各县市要根据实际工作需要，本着精简、效能的原则，尽快完善、充实乡镇合作医疗经办机构和人员，落实经办机构人员编制和工作经费，加强经办人员培训，提高服务水平和工作能力，提高经办机构和人员的工作效率，为参合农民提供良好、高效的服务，从而缩短参合住院农民费用的兑付时间。要加强经办机构信息网络化建设，积极探索县、乡经办机构的网上审核报销工作，缩短审批工作时间，切实提高效能。
3.4加强对医疗机构的监管，提高医疗服务水平
如果对医疗机构的监管不到位，医疗费用不断上涨，对农民的保障水平越来越低，或者公平性得不到体现，必将对新农合制度的持续发展产生不利影响。各县市卫生行政部门要研究切实可行的办法，采取强有力的措施，加强对县内医疗机构服务行为和收费的监管。要认真选择确定定点医疗服务机构，督促医疗机构健全医疗服务制度，执行诊疗操作规程，加强医疗质量管理，保证医疗安全，提高服务质量和水平，特别是要做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理使用医疗基金，减少农民医药费用。要加强县内医疗机构服务行为、服务质量、收费价格的检查和公示，要积极实行药品统一招标采购，统一配送、统一价格，控制医疗费用的不合理增长，切实减轻参合农民的就医负担和合作医疗基金的压力。要探索建立适合农村实际的医药供应体系和监督体系，减少中间环节，降低药品价格。
3.5加强对农民的宣传教育
宣传教育始终是新农合制度建设中的一项重要工作。要反复宣传建立新农合制度的长期性、艰巨性和复杂性，提高广大干部的思想认识，增强工作的自觉性、主动性和责任感、紧迫感。要充分利用各种媒体，采取多种形式，反复宣传新农合制度的原则、要求和相关政策。特别是要通过受益的参合农民现身说法。宣传新农合的好处，增强群众对新农合制度的了解，消除群众的疑虑，积极引导农民自觉自愿地参合，不断增强农民的健康风险意识和互助共济意识。要切实转变观念，坚持预防为主，增加对健康教育的投入(新农合基金也可安排一定比例)，采取多种行之有效的方式。广泛开展健康教育宣传，增强农民的健康意识和健康观念，养成良好的卫生行为和习惯，提高自身抵御疾病的能力，促进新农合工作的顺利开展。
参考文献
[1] 孙群、孙金成．新型农村合作医疗制度推行中的几个问题探讨[J]．医学与哲学：人文社会医学版，2007，28(5)：74．
[2] 杨金侠、王禄生．新型农村合作医疗实施混合支付方式的构想[J].卫生经济研究．2006.3：7-8.
[3] 庄国宁、庄国萍、胡金伟．山东省某县农民参加新农合意愿及受益公平分析[J]．医学与哲学：人文社会医学版，2007，28(1)：53．