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摘 要 目的：探讨严重胸腰椎损伤的临床特点，以及后正中入路复位固定的方法和疗效。方法：对2001年1月～2006年8月收治的43例胸腰椎椎间结构严重损伤或椎体、附件骨折伴椎体前方或侧方脱位患者的临床资料进行回顾性分析。30例采用全椎板减压、植骨融合及后路椎弓根螺钉固定。13例采用半椎板减压，对侧椎板间及双侧关节突关节植骨融合椎弓根螺钉固定。结果：全部病例随访6~36个月，平均16个月。3例患者术后出现脑脊液漏，经保守治疗治愈。随访时X线片显示所有患者骨性融合，无内固定松动、断裂等并发症。20例Frankel分级A级的患者术后神经功能无改善，但可在轮椅帮助下部分生活自理，8例由B级恢复到C级，15例由C级恢复至D级。结论：完整保留未损伤的关节突关节，结合复位、植骨融合及椎弓根后路固定治疗严重胸腰椎损伤，可获得较高的早期稳定性及后期骨性融合率。
关键词 脊柱脊髓损伤 后正中入路 疗效
Abstract Objective：To investigate the clinical characteristics，fixation and efficiency of the severe trauma of thoracic and lumbar vertebra by posterior approach.Methods：The clinical data of 43 patients with major injury of intervertebral structure，appendix fracture of vertebra and severe anterolateral dislocation of vertebra from Jan.2001 to Aug.2006 were reviewed retrospectively.All the patients received operation，30 patients with reduction，laminectomy，fusion and instrumentation；13 patients with reduction，semi-laminectomy，fusion and instrumentation.Result：43 patients were followed-up for an average of 16 months (range 6 to 36 months).3 cases with leakage of cerebrospinal fluid post-operation were cured by conservative treatment in one week.All the patients have good fusion and stabilization in the last follow up.No complication of loosening or breakage of interfixation.According to Frankel classify，paralysis not improved in 20 patients with Frankel level A，but improved in 23 patients with one Frankel level.Conclusion：Stability and fusion could be achieved by reduction，graft and fixation of the pedicle screw through posterior approach when the zygapophysial joints were without fracture.
Key words Spinal Cord Injury；Posterior Approach；Efficiency
重物擠压伤、交通伤等高能量损伤等常导致严重的脊柱脊髓损伤，以致椎体的吻尾侧椎间盘及椎体间韧带损伤或断裂、棘上韧带、棘间韧带以及关节突关节损伤，出现单一或数个椎体发生严重失稳现象。对我院2001年1月～2006年8月收治的43例椎间结构严重损伤或椎体、附件骨折伴椎体前方或侧方脱位患者的临床资料进行回顾性分析，观察严重胸腰椎损伤的手术复位、植骨融合及内固定方法及疗效。
资料与方法
一般资料：本组43例，男31例，女 12例；年龄24～58岁，平均36岁。致伤原因：重物挤压伤14 例，交通伤29例。损伤部位均位于腰椎，其中单节段37例(L1节段9例，L2节段6例，L3节段10例，L4节段4例，L5节段8例)。双节段6例(L1、2节段1例，L2、3节段2例，L3、4节段1例，L4、5节段2例)。X 线检查提示：脊柱正常序列中断，脊柱向后或侧方成角畸形，伤椎矢状位脱位34例，冠状位脱位7例；前、侧方旋转脱位2例，伤椎椎体前部压缩或爆散；腰椎三维CT以及MRI片提示伤椎骨折脱位，创伤性椎管狭窄，椎间盘损伤并突入或脱入椎管内，脊髓圆锥及马尾神经横断损伤或不全损伤。术前脊髓损伤程度按Frankel分级：A级18例，B级20例，C级5例。43例严重胸腰椎损伤患者中有42例手术于伤后2周内实施，另外1例患者由于在首诊医院切复、内固定不满意而于第一次手术后45天来我院接受翻修手术。
手术操作：本组均为气管插管全身麻醉，俯卧体位。常规消毒、铺单，腰椎后正中入路显露伤椎节段，术中可见到皮下组织、椎旁肌及筋膜挫伤严重，棘上韧带和棘突间韧带断裂，棘突、椎板、横突及椎弓根骨折，关节突关节骨折、脱位。硬膜囊破裂、马尾神经疝出或嵌于骨折的椎板、棘突缝隙内，脑脊液外漏。打开椎管可见到脊髓圆锥及马尾神经挫伤严重，椎管内可见疝入椎管内的骨折块以及髓核及纤维环组织，有时甚至可见到较为完整的椎间盘疝入。术野显露完成后首先于相邻正常椎体置椎弓根螺钉以起到椎体即刻稳定和辅助复位操作用，进行伤椎椎上、下关节突关节关节面的处理，祛除关节面软骨以利复位后关节突关节间的骨性融合。根据术前CT及MRI检查，若椎管内有疝入骨块和椎间盘组织时，应首先进行全椎板减压并进行椎管内探查，将疝出的马尾神经还纳入硬膜囊并进行必要的梳理，修补硬膜囊破损，还纳或摘除突入椎管内的骨块，摘除突入椎管内的椎间盘组织。然后利用后路椎弓根钉棒固定系统以及棘突撑开器撑开相邻棘突至跳跃的关节突关节，器械辅助使脱位的伤椎复位并建立椎节的即刻稳定。处理损伤椎间隙上、下终板至骨性终板并进行椎间自体骨质的融合处理。C形臂X光机透视确定椎体复位、固定满意后，术区放置引流管，关闭手术切口。
结 果
本组43例严重胸腰椎损伤患者随访时间6～36个月，平均16个月。本组43例中30例采用全椎板减压、关节突间及椎板后外侧植骨融合，其中有8例同时进行椎间融合；13例采用半椎板减压、对侧椎板间及双侧关节突间植骨融合。经椎弓根椎体固定节段：固定2个节段(行伤椎相邻椎体固定)者21例，固定3个节段(伤椎及上下相邻椎体)者16例，4个节段(伤椎上、下各2个相邻椎体固定)者6例(见图1、2)。获得随访的43例随访时X线片提示伤椎复位优良，内固定位置良好，融合节段骨性融合良好。20例Frankel分级A级的患者术后神经功能无改善，但可在轮椅帮助下部分生活自理，8例由B级恢复到C级，15例由C级恢复至D级。3例术后出现脑脊液漏，经保守治疗治愈。本组未发现有内固定松动、断裂以及伤口感染、肺部感染并发症。1例因首诊医院采用切复、短节段内固定操作中过度撑开、同时未作充分的植骨融合，于45天后转我院接受翻修手术，经过再次后正中入路进行伤椎复位、长节段椎弓根螺钉固定以及充分的植骨融合术，术后疗效满意。随访中有6位截瘫患者由于回家后没有得到较好的术后护理存在不同程度的骶部褥疮；19例由于马尾神经损伤，存在小便功能障碍，泌尿系感染6例。
討 论
严重胸腰椎损伤概念：所谓严重胸腰椎损伤，理论上是指单一或数个相邻椎体吻尾侧椎间盘及椎间韧带损伤或断裂，致使单一或数个椎体发生严重失稳现象，常伴有一个或数个相邻椎体吻尾端出现相反方向的移位。由于椎体间骨性结构和韧带结构均出现损伤，相邻椎体间的连接结构或稳定结构完全丧失，致使相邻椎体发生前后方脱位、侧方脱位，可同时伴随旋转脱位的椎体失稳现象。同时脊髓可能因椎体骨折脱位而造成不可恢复的严重损伤，以及椎前的大血管、内脏损伤。
严重胸腰椎损伤手术治疗：严重胸腰椎损伤由于常伴有严重的脊髓和(或)马尾神经损伤，因此一旦确诊，在没有手术禁忌证的前提下应急诊或尽早手术。受伤若超过2周，由于局部瘢痕逐渐形成、椎体间部分骨痂形成等原因，会使伤椎手术复位困难，而且损伤的脊髓和马尾神经功能也难以恢复，手术疗效往往不满意[1~3]。
手术入路的选择，严重胸腰椎损伤时一般一期后正中入路即可完成。本组43例均采用后正中入路进行伤椎的手术复位、椎管减压，关节突关节、椎板间或椎体间植骨融合，以及经椎弓根内固定系统固定。陈旧性严重胸腰椎损伤患者由于局部瘢痕组织粘连以及骨折局部畸形愈合等原因，单纯后正中入路完成手术复位或矫形困难时，可选用前、后联合入路。
由于严重胸腰椎损伤局部极度不稳定使得早期手术复位比较容易，但也由于局部的不稳定，易发生因体位变更，或术中粗暴的复位操作造成神经、血管以及毗邻的内脏副损伤，因此在更换体位以及术中复位操作时动作一定要轻柔、细致。
手术前常常需要根据术前的CT及MRI检查来决定先行伤椎节段椎管减压还是先行复位固定。若椎管内有疝入骨块和椎间盘组织时，应首先进行全椎板减压并进行椎管内探查，妥善处理破损的硬膜囊、疝出的马尾神经、突入椎管内的骨块以及椎间盘组织。然后再进行脊柱的稳定性重建。而当术前CT及MRI检查提示椎管内没有疝入骨块和椎间盘组织时，可不进行椎管减压或进行半椎板减压探查后直接进行伤椎的复位固定和融合。
存在关 节突关节跳跃脱位时，宜先行跳跃脱位的关节突复位，这样有利于椎弓根固定系统的顺利安装并进行有效的伤椎复位。因为单纯依靠椎弓根内固定系统的撑开及提拉作用，要使得有关节突关节跳跃脱位的伤椎得到满意的复位通常是较困难的。具体操作可用棘突撑开器撑开伤椎棘突使跳跃脱位的关节突关节分离，然后通过器械辅助使脱位的关节突关节复位，维持关节突关节复位状态及伤椎的临时稳定有助于内固定的实施。当关节突关节已有骨折时，可先安置椎弓根固定系统后再行复位操作。由于没有关节突关节的阻挡，依靠内固定系统的撑开及提拉操作即可达到满意的复位，必要时可用持骨器把持相邻棘突建立伤椎的临时稳定，协助内固定安装和复位操作。
在关节突关节完整的关节突跳跃脱位时，关节突关节复位后短节段椎弓根固定系统结合复位的关节突关节自身的稳定性就足以维持椎节的稳定；当关节突关节已有骨折时，脊柱损伤节段的稳定性较差，单纯的短节段椎弓根固定系统不利于术后维持伤椎的复位及稳定。一般情况下是通过增加固定节段来提高术后脊柱的稳定性，但是如果伤椎椎体及椎弓根损伤不严重，在伤椎行椎弓根螺钉固定即可完美完成椎体的复位，同时也加强了脊柱损伤部位的稳定性[3，4]。本组采用短节段椎弓根内固定器固定21例，长节段椎弓根内固定器固定22例，其中1例患者由于首次切开伤椎复位及固定不满意于45天后接受后正中入路再次伤椎复位、长节段椎弓根螺钉固定、植骨融合术。术后随访43例伤椎复位及固定融合均良好。
术中止血非常重要，严重胸腰椎损伤由于局部软组织损伤严重，以及椎体和椎管内静脉丛的出血不易结扎或电凝止血，易导致术中出血量过大。因此良好的术前准备，术中严密止血、血压控制，以及手术操作熟练，显得至关重要。
各种高能量损伤导致的严重脊柱脊髓损伤，在临床上并不少见，提高对严重胸腰椎损伤的认识，将有助于提高手术治疗的疗效。完整保留未损伤的关节突关节，结合复位、植骨融合及椎弓根后路固定治疗严重胸腰椎损伤，可获得较高的早期稳定性及后期骨性融合率。而关节突有骨折者，可通过增加固定节段以提高早期的脊柱稳定性。
参考文献
1 Alexander RV，Moe RL，et al.Surgical Decision Making for unstable thoracolumbar spine injuries：results of a consensus panel review by the spine trauma study group.Journal of Spinal Disorders &Techniques，2006，19(1)：1-10.
2 Yunus MD，Kaya RA，Aydin Y，et al.Modified transpedicular approach for the surgical treatment of severe thoracolumbar burst fracture.Spine J，2004，4(2)：208-217.
3 康意军，孔金海，吕国华，等.胸腰椎骨折脱位的手术策略.中南大学学报(医学版)，2007，32(1)：148-152.
4 李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究.中华骨科杂志，2005，25(5)：293-296.
关键词 脊柱脊髓损伤 后正中入路 疗效
Abstract Objective：To investigate the clinical characteristics，fixation and efficiency of the severe trauma of thoracic and lumbar vertebra by posterior approach.Methods：The clinical data of 43 patients with major injury of intervertebral structure，appendix fracture of vertebra and severe anterolateral dislocation of vertebra from Jan.2001 to Aug.2006 were reviewed retrospectively.All the patients received operation，30 patients with reduction，laminectomy，fusion and instrumentation；13 patients with reduction，semi-laminectomy，fusion and instrumentation.Result：43 patients were followed-up for an average of 16 months (range 6 to 36 months).3 cases with leakage of cerebrospinal fluid post-operation were cured by conservative treatment in one week.All the patients have good fusion and stabilization in the last follow up.No complication of loosening or breakage of interfixation.According to Frankel classify，paralysis not improved in 20 patients with Frankel level A，but improved in 23 patients with one Frankel level.Conclusion：Stability and fusion could be achieved by reduction，graft and fixation of the pedicle screw through posterior approach when the zygapophysial joints were without fracture.
Key words Spinal Cord Injury；Posterior Approach；Efficiency
重物擠压伤、交通伤等高能量损伤等常导致严重的脊柱脊髓损伤，以致椎体的吻尾侧椎间盘及椎体间韧带损伤或断裂、棘上韧带、棘间韧带以及关节突关节损伤，出现单一或数个椎体发生严重失稳现象。对我院2001年1月～2006年8月收治的43例椎间结构严重损伤或椎体、附件骨折伴椎体前方或侧方脱位患者的临床资料进行回顾性分析，观察严重胸腰椎损伤的手术复位、植骨融合及内固定方法及疗效。
资料与方法
一般资料：本组43例，男31例，女 12例；年龄24～58岁，平均36岁。致伤原因：重物挤压伤14 例，交通伤29例。损伤部位均位于腰椎，其中单节段37例(L1节段9例，L2节段6例，L3节段10例，L4节段4例，L5节段8例)。双节段6例(L1、2节段1例，L2、3节段2例，L3、4节段1例，L4、5节段2例)。X 线检查提示：脊柱正常序列中断，脊柱向后或侧方成角畸形，伤椎矢状位脱位34例，冠状位脱位7例；前、侧方旋转脱位2例，伤椎椎体前部压缩或爆散；腰椎三维CT以及MRI片提示伤椎骨折脱位，创伤性椎管狭窄，椎间盘损伤并突入或脱入椎管内，脊髓圆锥及马尾神经横断损伤或不全损伤。术前脊髓损伤程度按Frankel分级：A级18例，B级20例，C级5例。43例严重胸腰椎损伤患者中有42例手术于伤后2周内实施，另外1例患者由于在首诊医院切复、内固定不满意而于第一次手术后45天来我院接受翻修手术。
手术操作：本组均为气管插管全身麻醉，俯卧体位。常规消毒、铺单，腰椎后正中入路显露伤椎节段，术中可见到皮下组织、椎旁肌及筋膜挫伤严重，棘上韧带和棘突间韧带断裂，棘突、椎板、横突及椎弓根骨折，关节突关节骨折、脱位。硬膜囊破裂、马尾神经疝出或嵌于骨折的椎板、棘突缝隙内，脑脊液外漏。打开椎管可见到脊髓圆锥及马尾神经挫伤严重，椎管内可见疝入椎管内的骨折块以及髓核及纤维环组织，有时甚至可见到较为完整的椎间盘疝入。术野显露完成后首先于相邻正常椎体置椎弓根螺钉以起到椎体即刻稳定和辅助复位操作用，进行伤椎椎上、下关节突关节关节面的处理，祛除关节面软骨以利复位后关节突关节间的骨性融合。根据术前CT及MRI检查，若椎管内有疝入骨块和椎间盘组织时，应首先进行全椎板减压并进行椎管内探查，将疝出的马尾神经还纳入硬膜囊并进行必要的梳理，修补硬膜囊破损，还纳或摘除突入椎管内的骨块，摘除突入椎管内的椎间盘组织。然后利用后路椎弓根钉棒固定系统以及棘突撑开器撑开相邻棘突至跳跃的关节突关节，器械辅助使脱位的伤椎复位并建立椎节的即刻稳定。处理损伤椎间隙上、下终板至骨性终板并进行椎间自体骨质的融合处理。C形臂X光机透视确定椎体复位、固定满意后，术区放置引流管，关闭手术切口。
结 果
本组43例严重胸腰椎损伤患者随访时间6～36个月，平均16个月。本组43例中30例采用全椎板减压、关节突间及椎板后外侧植骨融合，其中有8例同时进行椎间融合；13例采用半椎板减压、对侧椎板间及双侧关节突间植骨融合。经椎弓根椎体固定节段：固定2个节段(行伤椎相邻椎体固定)者21例，固定3个节段(伤椎及上下相邻椎体)者16例，4个节段(伤椎上、下各2个相邻椎体固定)者6例(见图1、2)。获得随访的43例随访时X线片提示伤椎复位优良，内固定位置良好，融合节段骨性融合良好。20例Frankel分级A级的患者术后神经功能无改善，但可在轮椅帮助下部分生活自理，8例由B级恢复到C级，15例由C级恢复至D级。3例术后出现脑脊液漏，经保守治疗治愈。本组未发现有内固定松动、断裂以及伤口感染、肺部感染并发症。1例因首诊医院采用切复、短节段内固定操作中过度撑开、同时未作充分的植骨融合，于45天后转我院接受翻修手术，经过再次后正中入路进行伤椎复位、长节段椎弓根螺钉固定以及充分的植骨融合术，术后疗效满意。随访中有6位截瘫患者由于回家后没有得到较好的术后护理存在不同程度的骶部褥疮；19例由于马尾神经损伤，存在小便功能障碍，泌尿系感染6例。
討 论
严重胸腰椎损伤概念：所谓严重胸腰椎损伤，理论上是指单一或数个相邻椎体吻尾侧椎间盘及椎间韧带损伤或断裂，致使单一或数个椎体发生严重失稳现象，常伴有一个或数个相邻椎体吻尾端出现相反方向的移位。由于椎体间骨性结构和韧带结构均出现损伤，相邻椎体间的连接结构或稳定结构完全丧失，致使相邻椎体发生前后方脱位、侧方脱位，可同时伴随旋转脱位的椎体失稳现象。同时脊髓可能因椎体骨折脱位而造成不可恢复的严重损伤，以及椎前的大血管、内脏损伤。
严重胸腰椎损伤手术治疗：严重胸腰椎损伤由于常伴有严重的脊髓和(或)马尾神经损伤，因此一旦确诊，在没有手术禁忌证的前提下应急诊或尽早手术。受伤若超过2周，由于局部瘢痕逐渐形成、椎体间部分骨痂形成等原因，会使伤椎手术复位困难，而且损伤的脊髓和马尾神经功能也难以恢复，手术疗效往往不满意[1~3]。
手术入路的选择，严重胸腰椎损伤时一般一期后正中入路即可完成。本组43例均采用后正中入路进行伤椎的手术复位、椎管减压，关节突关节、椎板间或椎体间植骨融合，以及经椎弓根内固定系统固定。陈旧性严重胸腰椎损伤患者由于局部瘢痕组织粘连以及骨折局部畸形愈合等原因，单纯后正中入路完成手术复位或矫形困难时，可选用前、后联合入路。
由于严重胸腰椎损伤局部极度不稳定使得早期手术复位比较容易，但也由于局部的不稳定，易发生因体位变更，或术中粗暴的复位操作造成神经、血管以及毗邻的内脏副损伤，因此在更换体位以及术中复位操作时动作一定要轻柔、细致。
手术前常常需要根据术前的CT及MRI检查来决定先行伤椎节段椎管减压还是先行复位固定。若椎管内有疝入骨块和椎间盘组织时，应首先进行全椎板减压并进行椎管内探查，妥善处理破损的硬膜囊、疝出的马尾神经、突入椎管内的骨块以及椎间盘组织。然后再进行脊柱的稳定性重建。而当术前CT及MRI检查提示椎管内没有疝入骨块和椎间盘组织时，可不进行椎管减压或进行半椎板减压探查后直接进行伤椎的复位固定和融合。
存在关 节突关节跳跃脱位时，宜先行跳跃脱位的关节突复位，这样有利于椎弓根固定系统的顺利安装并进行有效的伤椎复位。因为单纯依靠椎弓根内固定系统的撑开及提拉作用，要使得有关节突关节跳跃脱位的伤椎得到满意的复位通常是较困难的。具体操作可用棘突撑开器撑开伤椎棘突使跳跃脱位的关节突关节分离，然后通过器械辅助使脱位的关节突关节复位，维持关节突关节复位状态及伤椎的临时稳定有助于内固定的实施。当关节突关节已有骨折时，可先安置椎弓根固定系统后再行复位操作。由于没有关节突关节的阻挡，依靠内固定系统的撑开及提拉操作即可达到满意的复位，必要时可用持骨器把持相邻棘突建立伤椎的临时稳定，协助内固定安装和复位操作。
在关节突关节完整的关节突跳跃脱位时，关节突关节复位后短节段椎弓根固定系统结合复位的关节突关节自身的稳定性就足以维持椎节的稳定；当关节突关节已有骨折时，脊柱损伤节段的稳定性较差，单纯的短节段椎弓根固定系统不利于术后维持伤椎的复位及稳定。一般情况下是通过增加固定节段来提高术后脊柱的稳定性，但是如果伤椎椎体及椎弓根损伤不严重，在伤椎行椎弓根螺钉固定即可完美完成椎体的复位，同时也加强了脊柱损伤部位的稳定性[3，4]。本组采用短节段椎弓根内固定器固定21例，长节段椎弓根内固定器固定22例，其中1例患者由于首次切开伤椎复位及固定不满意于45天后接受后正中入路再次伤椎复位、长节段椎弓根螺钉固定、植骨融合术。术后随访43例伤椎复位及固定融合均良好。
术中止血非常重要，严重胸腰椎损伤由于局部软组织损伤严重，以及椎体和椎管内静脉丛的出血不易结扎或电凝止血，易导致术中出血量过大。因此良好的术前准备，术中严密止血、血压控制，以及手术操作熟练，显得至关重要。
各种高能量损伤导致的严重脊柱脊髓损伤，在临床上并不少见，提高对严重胸腰椎损伤的认识，将有助于提高手术治疗的疗效。完整保留未损伤的关节突关节，结合复位、植骨融合及椎弓根后路固定治疗严重胸腰椎损伤，可获得较高的早期稳定性及后期骨性融合率。而关节突有骨折者，可通过增加固定节段以提高早期的脊柱稳定性。
参考文献
1 Alexander RV，Moe RL，et al.Surgical Decision Making for unstable thoracolumbar spine injuries：results of a consensus panel review by the spine trauma study group.Journal of Spinal Disorders &Techniques，2006，19(1)：1-10.
2 Yunus MD，Kaya RA，Aydin Y，et al.Modified transpedicular approach for the surgical treatment of severe thoracolumbar burst fracture.Spine J，2004，4(2)：208-217.
3 康意军，孔金海，吕国华，等.胸腰椎骨折脱位的手术策略.中南大学学报(医学版)，2007，32(1)：148-152.
4 李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究.中华骨科杂志，2005，25(5)：293-296.