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【摘要】 目的：探讨采用CO2激光对外阴尖锐湿疣进行治疗的临床效果，并建立单次疗效预测模型。方法：随机选取2014年4月-2015年7月期间本院收治的外阴尖锐湿疣患者80例，采用CO2激光对其进行治疗，并对影响治疗效果的相关因素进行分析，建立单次疗效预测模型。结果：本研究中65例患者经CO2激光单次治愈，治愈率为81.25%；多因素分析显示，阴道受累（P=0.006）、病变范围>8 cm2（P=0.009）、术前存在疼痛症状（P=0.000）则是影响激光单次治疗结局的重要因素，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：CO2激光是一种有效的外阴尖锐湿疣治疗方法，其中病变面积>8 cm2、术前疼痛及阴道受累均是造成单次治疗失败的重要因素。
【关键词】 CO2激光； 外阴尖锐湿疣； 疗效预测
【Abstract】 Objective： To explore the use of CO2 laser treatment of vulval condyloma acuminata clinical results and establish the efficacy of a single prediction model.Method：From April 2014 to July 2015，80 patients with vulval condyloma acuminate by randomly in our hospital were selected，they were given CO2 laser treatment，and analysis the factors affected the therapeutic effect，suggested that the single effect prediction model.Result： In this study，a total of 65 patients were cured by CO2 laser single treatment，the cure rate was 81.25%.Multiple factors analysis showed，vagina involvement（P=0.006），lesion range>8 cm2（P=0.009）and preoperative pain symptoms（P=0.000）were the important factors that affect laser single treatment outcome，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CO2 laser is an effective method to treat vulval condyloma acuminata，which lesion area> 8 cm2， preoperative pain and vaginal involvement are the important affection factor to the failure of a single treatment.
【Key words】 CO2 laser； Vulval condyloma acuminata； Efficacy prediction
外阴尖锐湿疣是一种常见的性疾病，具有较强的传播性。当前临床存在多种外阴尖锐湿疣治疗方法，但受到个体差异的影响，其治疗效果差异较大[1]。CO2激光是目前我国较为常用的一种治疗方案，具有操作简单，治疗成本低的特点[2]。本次研究为探讨影响CO2激光治疗外阴尖锐湿疣疗效的相关因素，为疗效预测提供依据，随机选取近年来本院收治的此类患者80例，并对其临床资料进行分析，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2014年4月-2015年7月期间本院收治的外阴尖锐湿疣患者80例，所有患者均符合《尖锐湿疣诊断标准及处理原则》（WS 235-2003）中的相关标准[3]，且为CO2激光初治。排除孕期患者、宫颈受累者、合并生殖道上皮内瘤变者，其年龄15～64岁，平均（35.0±10.8）岁。排除孕期尖锐湿疣者、合并肛管黏膜或宫颈受累者、合并生殖道上皮内瘤变者。所有患者均签署知情同意书，且通过本院伦理协会审核。
1.2 方法 取2%盐酸利多卡因于皮损部位进行局部浸润麻醉，使用901C型CO2激光机（由广州光电技术研究所生产）根据患者的病变位置、面积、深浅对功率进行调整，输出功率控制在0～15 W，波长10.6 μm，光斑直径控制在0.5 mm。患者取截石位，术者右手持激光枪，主要采用气化、碳化、凝固等方法对疣体进行切割。对于大型带蒂疣体，首先对基底部进行气化切割，再对创面进行气化或碳化照射治疗。对于海绵状、菜花状等基底面积较大疣体，实施逐层气化。若患者在治疗过程中有渗血表现，使用止血纱布进行按压止血后再实施凝固或碳化止血，间隔5 d左右实施再次治疗。如患者存在较多皮损，且面积较大，则建议实施分批分期治疗。对于疣体较小或散在疱疹样的患者，可使用激光直接进行烧灼、碳化。治疗过程中，应注意维持治疗浓度在真皮乳头层以上。对患者的一般资料进行收集，包括人口学特点、病情资料等，同时对治疗效果和不良反应发生情况进行统计记录。
1.3 疗效判定标准 （1）单次治愈：激光单次治疗后，患者病变完全消失且随访6个月内未见复发；（2）好转：单次治疗后，患者病变缩小但仍存在残余，需进行再次治疗；（3）无效：单次治疗后，患者病变无明显变化或有增大表现；（4）复发：病变完全消失后再次出现。其中，复发、无效及好转均视为CO2激光单次治疗失败。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，同时采用二元Logistic回归分析方法进行多因素分析，并进行预测模型的建立，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 所有患者的临床疗效情况分析 本研究中共65例患者经CO2激光单次治愈，治愈率为81.25%。15例治疗失败患者，其中好转9例，复发4例，无效2例。25例患者在治疗过程中出现不同程度的不良反应，包括19例治疗部位溃疡，4例疼痛，2例局部水肿，所有患者在治疗后3个月内均顺利痊愈。
2.2 单因素分析 本研究中将患者的婚姻状况、性生活情况、临床症状、病变面积及受累情况纳入单因素分析中，结果显示阴道受累、尿道受累、术前疼痛及病变面积均是影响CO2激光单次治疗结局的危险因素，比较差异均有统计学意义（P<0.05），以上症状患者在CO2激光单次治疗时普遍存在较高的失败风险，见表1。
2.3 多因素分析 二元Logistic回归模型中代入单因素分析中的影响变量，并对其进行多因素分析，对比值比（OR）进行计算。结果显示，尿道受累并不会对CO2激光单次治疗结局造成明显影响，比较差异无统计学意义（P>0.05），而阴道受累（OR=5.297，P=0.006）、病变面积>8 cm2（OR=4.795，P=0.009）、术前存在疼痛症状（OR=0.175，P=0.000）则是影响激光单次治疗结局的重要因素，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 预测模型建立 根据二元回归分析结果建立预测模型：Logit（P0）=-1.511+1.573X1+1.679 X2-1.685X3，其中X1表示病变范围>8 cm2， X2表示阴道受累，X3表示术前存在疼痛症状。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，该模型具有应用价值（ 字2=3.279，df=4），比较差异有统计学意义（P<0.05）。将80例患者的临床资料代入预测模型中，并对P0值进行计算，同时采用ROC曲线对最佳预测分界值进行筛选。结果显示，P0最佳分界值为0.35，即当P0在0.35以下时，预测模型提示CO2激光单次治疗成功，P0在0.35以上时，提示CO2激光单次治疗存在较大的失败可能性。
3 讨论
尖锐湿疣是一种病毒性性传播疾病，患处疣体不仅会给患者生活带来不便，同时受到HPV亚临床感染和潜伏感染的影响，造成此类患者普遍存在较高的复发性，严重影响其正常生活[4-6]。目前临床对于外阴尖锐湿疣的治疗方法主要包括腐蚀性药物外涂、微波、电灼等多种方式，但是上述方法在治疗过程中均存在较高的出血风险，易引起疣体周围正常组织受损[7-9]。
CO2激光是近年来应用较多的一种外阴尖锐湿疣治疗方法，具有准确性好、出血少、术野清晰的特点，在术中可对病灶烧灼深度进行准确把握，从而在有效清除疣体的同时减少疣体周围正常组织的受损程度[10]。Kofoed等[11]研究指出，CO2激光治疗外阴尖锐湿疣同传统手术治疗在病灶清除率和复发率方面效果相当，但前者具有操作简便、出血少的优势[12]。但是由于激光治疗是一种侵入性治疗方法，因此对于其在尖锐湿疣初始治疗方面的临床应用一直存在较大争议，如欧美相关指南推荐在药物治疗不佳的情况下考虑CO2激光治疗[13]。但随着近年来医疗技术的不断进步，CO2激光在外阴尖锐湿疣治疗方面取得了长足的进展。卫生经济学研究指出，如能提高单次治疗有效率，则CO2激光治疗可有效降低尖锐湿疣的治疗成本；对于面积广泛病变，尽管CO2激光治疗次数增加造成治疗成本上升，但其治疗效果优于低成本的传统手术方法，且治疗成本低于咪喹莫特等药物治疗[14]。有学者在研究中应用CO2激光对女性尖锐湿疣进行治疗，其总体治愈率达100%[15]。本研究中80例患者经治疗其单次治愈率达到81.25%，同相关报道中的结论基本一致，且在治疗过程中患者均未发生不可控不良反应，表明CO2激光是一种安全、有效的外阴尖锐湿疣治疗方法[16]。基于上述结果，本次研究认为在外阴尖锐湿疣治疗方面，考虑到节约医疗卫生资源、提高患者生活质量和恢复健康等因素，建议在首次治疗时选用CO2激光治疗。
尽管在本次研究中，81.25%患者均得到有效治疗，但仍有18.75%患者单次治疗未愈，需进行多次治疗或转行其他治疗。相关资料指出，尽管外阴尖锐湿疣是一种良性病变，但由于其复发率高，且传染性强，对患者的正常生活造成严重影响[17-18]。Arefiev等[19]研究指出，CO2激光治疗单次治疗治愈率高，可显著降低治疗成本。近年来，临床对于外阴尖锐湿疣的单次初治研究不断深入，本次研究通过引入CO2激光单次初治预测模型，以探讨影响此类患者单次治疗解决的相关因素，为提高临床治疗效果提供可靠依据。本次研究显示，阴道受累、病变面积>8 cm2均是引起CO2激光单次治疗失败的重要因素，同相关学者报道基本一致[20]。其中，术前存在疼痛同患者的单次治疗结局密切相关，有报道指出，术前存在疼痛症状可作为CO2激光治疗外阴尖锐湿疣初治疗效预测的保护因素，其机制可能同疼痛所引起的患者心理、生理反应有关，有待于在今后研究中进一步深入探讨[21]。需要注意的是，本次研究所提出的预测模型尽管为此类患者初治结局评估提供了一定依据，但受到患者病情复杂程度的影响，需在今后研究中纳入更多样本及数据进一步完善，如对肛管内尖锐湿疣的CO2激光治疗效果进行分析，为临床治疗方案的制定提供可靠依据。此外，近年来有报道指出，采用CO2激光联合疗法可进一步稳定外阴尖锐湿疣的治疗效果。成先桂等[2]采用CO2激光联合5-氨基酮戊酸光动力疗法对外阴尖锐湿疣进行治疗，光敏剂增强光动力效应以提高疣体清除率。但由于光敏剂成本较高，且需要进行多次治疗，因此本次研究未将其纳入考虑范围。
综上所述，CO2激光是一种有效的外阴尖锐湿疣治疗方法，其中病变面积>8 cm2、术前疼痛及阴道受累均是造成单次治疗失败的重要因素。
参考文献
[1]常欣，代志彬，张国锋，等.CO2激光联合α-2b干扰素外阴部皮下或黏膜下注射治疗尖锐湿疣43例[J].中国药业，2014，23（9）：63-65. [2]成先桂，韦燕兵，谢方明，等.5-氨基酮戊酸光动力疗法联合CO2激光治疗外阴尖锐湿疣疗效观察[J].医学理论与实践，2013，26（6）：765-766.
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[11] Kofoed K，Norrbom C，Forslund O，et al.Low prevalence of oral and nasal human papillomavirus in employees performing CO2-laser evaporation of genital warts or loop electrode excision procedure of cervical dysplasia[J].Acta Dermato Venereologica，2014，95（2）：173-176.
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[13]郑占才，张晓宁，陈颖.女性外阴尖锐湿疣患者伴发宫颈高危型HPV感染的研究[J].中国麻风皮肤病杂志，2011，27（10）：689-691.
[14]梁秋芬，杨烨，林佩萱.外阴尖锐湿疣患者宫颈HPV DNA表达情况及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2015，21（14）：63-65.
[15]林佩萱，赵晓岚，桂月娥，等.外阴尖锐湿疣患者宫颈HPV的DNA分型检测及临床分析[J].中国妇幼保健，2015，30（10）：1569-1571.
[16]林晓岚，林佩萱，何聚莲.外阴尖锐湿疣患者宫颈HPV的DNA分型检测结果分析[J].现代诊断与治疗，2013，24（3）：486-488.
[17]张俊英，张鹏，郭亚楠，等.外阴尖锐湿疣患者宫颈HPV亚型检测及复方鸦胆子外用疗效观察[J].中国麻风皮肤病杂志，2012，28（1）：25-27.
[18]刘红卫.外阴尖锐湿疣患者宫颈高危型HPV感染情况分析[J].陕西医学杂志，2013，42（2）：163-164.
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[20] Judlin P，Jacquard A C，Carcopino X，et al.Potential impact of the human papillomavirus vaccine on the incidence proportion of genital warts in French women （EFFICAE study）： a multicentric prospective observational study[J].Sexual Health，2015，12（1）：49-54
[21]赵维维.外阴尖锐湿疣利普刀治疗后辅助聚甲酚磺醛液涂抹18例疗效观察[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2013，15（25）：130.
【关键词】 CO2激光； 外阴尖锐湿疣； 疗效预测
【Abstract】 Objective： To explore the use of CO2 laser treatment of vulval condyloma acuminata clinical results and establish the efficacy of a single prediction model.Method：From April 2014 to July 2015，80 patients with vulval condyloma acuminate by randomly in our hospital were selected，they were given CO2 laser treatment，and analysis the factors affected the therapeutic effect，suggested that the single effect prediction model.Result： In this study，a total of 65 patients were cured by CO2 laser single treatment，the cure rate was 81.25%.Multiple factors analysis showed，vagina involvement（P=0.006），lesion range>8 cm2（P=0.009）and preoperative pain symptoms（P=0.000）were the important factors that affect laser single treatment outcome，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：CO2 laser is an effective method to treat vulval condyloma acuminata，which lesion area> 8 cm2， preoperative pain and vaginal involvement are the important affection factor to the failure of a single treatment.
【Key words】 CO2 laser； Vulval condyloma acuminata； Efficacy prediction
外阴尖锐湿疣是一种常见的性疾病，具有较强的传播性。当前临床存在多种外阴尖锐湿疣治疗方法，但受到个体差异的影响，其治疗效果差异较大[1]。CO2激光是目前我国较为常用的一种治疗方案，具有操作简单，治疗成本低的特点[2]。本次研究为探讨影响CO2激光治疗外阴尖锐湿疣疗效的相关因素，为疗效预测提供依据，随机选取近年来本院收治的此类患者80例，并对其临床资料进行分析，现将结果汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 随机选取2014年4月-2015年7月期间本院收治的外阴尖锐湿疣患者80例，所有患者均符合《尖锐湿疣诊断标准及处理原则》（WS 235-2003）中的相关标准[3]，且为CO2激光初治。排除孕期患者、宫颈受累者、合并生殖道上皮内瘤变者，其年龄15～64岁，平均（35.0±10.8）岁。排除孕期尖锐湿疣者、合并肛管黏膜或宫颈受累者、合并生殖道上皮内瘤变者。所有患者均签署知情同意书，且通过本院伦理协会审核。
1.2 方法 取2%盐酸利多卡因于皮损部位进行局部浸润麻醉，使用901C型CO2激光机（由广州光电技术研究所生产）根据患者的病变位置、面积、深浅对功率进行调整，输出功率控制在0～15 W，波长10.6 μm，光斑直径控制在0.5 mm。患者取截石位，术者右手持激光枪，主要采用气化、碳化、凝固等方法对疣体进行切割。对于大型带蒂疣体，首先对基底部进行气化切割，再对创面进行气化或碳化照射治疗。对于海绵状、菜花状等基底面积较大疣体，实施逐层气化。若患者在治疗过程中有渗血表现，使用止血纱布进行按压止血后再实施凝固或碳化止血，间隔5 d左右实施再次治疗。如患者存在较多皮损，且面积较大，则建议实施分批分期治疗。对于疣体较小或散在疱疹样的患者，可使用激光直接进行烧灼、碳化。治疗过程中，应注意维持治疗浓度在真皮乳头层以上。对患者的一般资料进行收集，包括人口学特点、病情资料等，同时对治疗效果和不良反应发生情况进行统计记录。
1.3 疗效判定标准 （1）单次治愈：激光单次治疗后，患者病变完全消失且随访6个月内未见复发；（2）好转：单次治疗后，患者病变缩小但仍存在残余，需进行再次治疗；（3）无效：单次治疗后，患者病变无明显变化或有增大表现；（4）复发：病变完全消失后再次出现。其中，复发、无效及好转均视为CO2激光单次治疗失败。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，同时采用二元Logistic回归分析方法进行多因素分析，并进行预测模型的建立，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 所有患者的临床疗效情况分析 本研究中共65例患者经CO2激光单次治愈，治愈率为81.25%。15例治疗失败患者，其中好转9例，复发4例，无效2例。25例患者在治疗过程中出现不同程度的不良反应，包括19例治疗部位溃疡，4例疼痛，2例局部水肿，所有患者在治疗后3个月内均顺利痊愈。
2.2 单因素分析 本研究中将患者的婚姻状况、性生活情况、临床症状、病变面积及受累情况纳入单因素分析中，结果显示阴道受累、尿道受累、术前疼痛及病变面积均是影响CO2激光单次治疗结局的危险因素，比较差异均有统计学意义（P<0.05），以上症状患者在CO2激光单次治疗时普遍存在较高的失败风险，见表1。
2.3 多因素分析 二元Logistic回归模型中代入单因素分析中的影响变量，并对其进行多因素分析，对比值比（OR）进行计算。结果显示，尿道受累并不会对CO2激光单次治疗结局造成明显影响，比较差异无统计学意义（P>0.05），而阴道受累（OR=5.297，P=0.006）、病变面积>8 cm2（OR=4.795，P=0.009）、术前存在疼痛症状（OR=0.175，P=0.000）则是影响激光单次治疗结局的重要因素，比较差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4 预测模型建立 根据二元回归分析结果建立预测模型：Logit（P0）=-1.511+1.573X1+1.679 X2-1.685X3，其中X1表示病变范围>8 cm2， X2表示阴道受累，X3表示术前存在疼痛症状。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验显示，该模型具有应用价值（ 字2=3.279，df=4），比较差异有统计学意义（P<0.05）。将80例患者的临床资料代入预测模型中，并对P0值进行计算，同时采用ROC曲线对最佳预测分界值进行筛选。结果显示，P0最佳分界值为0.35，即当P0在0.35以下时，预测模型提示CO2激光单次治疗成功，P0在0.35以上时，提示CO2激光单次治疗存在较大的失败可能性。
3 讨论
尖锐湿疣是一种病毒性性传播疾病，患处疣体不仅会给患者生活带来不便，同时受到HPV亚临床感染和潜伏感染的影响，造成此类患者普遍存在较高的复发性，严重影响其正常生活[4-6]。目前临床对于外阴尖锐湿疣的治疗方法主要包括腐蚀性药物外涂、微波、电灼等多种方式，但是上述方法在治疗过程中均存在较高的出血风险，易引起疣体周围正常组织受损[7-9]。
CO2激光是近年来应用较多的一种外阴尖锐湿疣治疗方法，具有准确性好、出血少、术野清晰的特点，在术中可对病灶烧灼深度进行准确把握，从而在有效清除疣体的同时减少疣体周围正常组织的受损程度[10]。Kofoed等[11]研究指出，CO2激光治疗外阴尖锐湿疣同传统手术治疗在病灶清除率和复发率方面效果相当，但前者具有操作简便、出血少的优势[12]。但是由于激光治疗是一种侵入性治疗方法，因此对于其在尖锐湿疣初始治疗方面的临床应用一直存在较大争议，如欧美相关指南推荐在药物治疗不佳的情况下考虑CO2激光治疗[13]。但随着近年来医疗技术的不断进步，CO2激光在外阴尖锐湿疣治疗方面取得了长足的进展。卫生经济学研究指出，如能提高单次治疗有效率，则CO2激光治疗可有效降低尖锐湿疣的治疗成本；对于面积广泛病变，尽管CO2激光治疗次数增加造成治疗成本上升，但其治疗效果优于低成本的传统手术方法，且治疗成本低于咪喹莫特等药物治疗[14]。有学者在研究中应用CO2激光对女性尖锐湿疣进行治疗，其总体治愈率达100%[15]。本研究中80例患者经治疗其单次治愈率达到81.25%，同相关报道中的结论基本一致，且在治疗过程中患者均未发生不可控不良反应，表明CO2激光是一种安全、有效的外阴尖锐湿疣治疗方法[16]。基于上述结果，本次研究认为在外阴尖锐湿疣治疗方面，考虑到节约医疗卫生资源、提高患者生活质量和恢复健康等因素，建议在首次治疗时选用CO2激光治疗。
尽管在本次研究中，81.25%患者均得到有效治疗，但仍有18.75%患者单次治疗未愈，需进行多次治疗或转行其他治疗。相关资料指出，尽管外阴尖锐湿疣是一种良性病变，但由于其复发率高，且传染性强，对患者的正常生活造成严重影响[17-18]。Arefiev等[19]研究指出，CO2激光治疗单次治疗治愈率高，可显著降低治疗成本。近年来，临床对于外阴尖锐湿疣的单次初治研究不断深入，本次研究通过引入CO2激光单次初治预测模型，以探讨影响此类患者单次治疗解决的相关因素，为提高临床治疗效果提供可靠依据。本次研究显示，阴道受累、病变面积>8 cm2均是引起CO2激光单次治疗失败的重要因素，同相关学者报道基本一致[20]。其中，术前存在疼痛同患者的单次治疗结局密切相关，有报道指出，术前存在疼痛症状可作为CO2激光治疗外阴尖锐湿疣初治疗效预测的保护因素，其机制可能同疼痛所引起的患者心理、生理反应有关，有待于在今后研究中进一步深入探讨[21]。需要注意的是，本次研究所提出的预测模型尽管为此类患者初治结局评估提供了一定依据，但受到患者病情复杂程度的影响，需在今后研究中纳入更多样本及数据进一步完善，如对肛管内尖锐湿疣的CO2激光治疗效果进行分析，为临床治疗方案的制定提供可靠依据。此外，近年来有报道指出，采用CO2激光联合疗法可进一步稳定外阴尖锐湿疣的治疗效果。成先桂等[2]采用CO2激光联合5-氨基酮戊酸光动力疗法对外阴尖锐湿疣进行治疗，光敏剂增强光动力效应以提高疣体清除率。但由于光敏剂成本较高，且需要进行多次治疗，因此本次研究未将其纳入考虑范围。
综上所述，CO2激光是一种有效的外阴尖锐湿疣治疗方法，其中病变面积>8 cm2、术前疼痛及阴道受累均是造成单次治疗失败的重要因素。
参考文献
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