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[摘要] 目的 观察采用自体半腱肌腱解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗踝关节外侧不稳的临床疗效。 方法 自2010年10月～2012年7月收治踝关节外侧不稳的患者18例，年龄15～42岁，平均23.6岁。所有患者行踝关节镜探查清理并取自体半腱肌腱解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带，手术前后按踝关节评分系统评分。 结果18例患者术后平均随访13个月（3～20个月），随访期间踝关节活动度基本恢复正常，没有复发性踝关节不稳发生。美国足踝外科（AOFAS）踝-后足功能评分由术前（50.4±4.5）分提高至术后（83.5±7.2）分，随访期间未发现踝关节不稳复发及其他并发症。 结论 自体半腱肌腱解剖重建踝关节距腓前韧带及跟腓韧带，能有效恢复踝关节外侧不稳定。
[关键词] 踝损伤；距腓前韧带；跟腓韧带
[中图分类号] R686 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0015-03
日常生活或体育运动中最为常见的损伤就是踝关节扭伤，其中绝大部分为踝关节外侧韧带的损伤。踝关节扭伤后急性处理不当、休息康复时间短、长期反复扭伤均是导致踝关节外侧不稳的诱因。关于慢性踝关节外侧不稳的治疗方案的选择有很多的争议[1]。自2010年10月～2012年7月共收治踝关节外侧不稳的患者18例，采用取踝关节镜探查清理并取自体半腱肌腱解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗踝关节外侧不稳，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年10月～2012年7月在我科收治踝关节外侧副韧带损伤患者共18例（男7例， 女11例）；年龄15～42岁（平均23.6岁）。病程7～36个月（平均15.8个月）。8例距腓前韧带和跟腓韧带均断裂，6例只有距腓前韧带断裂，4例距腓前韧带完全断裂、跟腓韧带部分断裂。按踝关节韧带损伤分级，距腓前韧带Ⅲ度损伤15例，Ⅱ度损伤3例。18例患者均满足以下4个条件：①反复足跖屈内翻扭伤史；②急性损伤后踝关节外侧前下方皮下瘀斑伴跛行；③踝关节内翻应力试验阳性，前抽屉试验阴性；④足部影像学检查未见骨折。
1.2 治疗方法
术前完善踝关节应力位片、踝关节MRI，以上所有患者均已经确诊，行硬腰联合麻醉，患肢大腿根部绑上止血带。麻醉成功后检查踝关节的活动范围，踝关节前内、前外侧入路置入关节镜探查，关节镜下可见踝关节内增生的滑膜组织、关节软骨面毛糙甚至软骨缺损。清理关节内增生的滑膜组织并修复关节软骨。然后采用外踝前下方斜行切口， 暴露外踝尖前方、距骨及跗骨窦，再次确认距腓前韧带及跟腓韧带损伤程度。沿腓骨尖及其1 cm处从前向后分别作骨道；距腓前韧带距骨解剖止点处作骨道；跟骨由外向内作骨道。取同侧半腱肌做移植物，按距腓前韧带及跟腓韧带解剖位置重建，调整适当张力，距骨端对折缝合固定，跟骨端挤压钉固定，逐层缝合伤口。检查踝关节活动，应力位下检查内翻是否纠正。术后予以踝关节外翻背伸位石膏固定3～4周，拆除石膏后逐步负重行走。
1.3 评价方法
根据美国足踝外科（AOFAS）踝-后足功能评分系统来评价术前及术后患足功能。该评分系统根据疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后及后足活动、踝-后足稳定性、足部对线的评价。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。
1.4 统计学方法
AOFAS评分后采用SPSS13.0统计软件作配对t检验。
2 结果
18例患者均随访，随访时间（6～23）个月，平均随访16个月，AOFAS踝-后足功能评分见表1。术前（50.4±4.5）分（34～65分），术后（83.5±7.2）分（71～94分）（所有随访患者在随访期间均无踝关节不稳及其他并发症）。其中优9例（50%），良8例（44.4%），可1例（5.5%），优良率为94.4%，术后AOFAS评分较术前提高33.8分（平均分）。术前、术后AOFAS评分比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。疼痛术前评分平均18.9分，术后平均38.3分；功能和自主活动及支撑情况术前评分平均6.7分，术后平均10分；最大步行距离、地面步行、反常步态（街区数）术前平均评分7.8分，术后平均评分17.1分；前后活动（屈曲加伸展）、后足活动（内翻加外翻）踝-后足稳定性（前后，内翻-外翻）、足部对线术前平均评分16.6分，术后平均评分30.7分；采用AOFAS评分用SPSS13.0统计软件作配对t检验，差异有统计学意义（P < 0.01）。
3 讨论
踝关节由于其结构及其生理负重作用，容易出现关节扭伤。有报道在美国每天有2.3万个踝关节扭伤患者[2]。踝关节由胫腓骨下端与距骨构成。胫骨下端向内和向下突出的部份分别称为内踝和后踝，腓骨下端的突出部份则被称为外踝。内、外和后踝共同构成踝穴。内踝较外踝短，故踝关节易内翻受伤。而踝关节的内外侧均有韧带加强。内侧有三角韧带，在外侧有三个独立的韧带，前方为距腓前韧带，中部为跟腓韧带，后方为距腓后韧带，起于外踝，分别向前、下、后止于距骨和跟骨。外侧的韧带较内侧的三角韧带弱，加之内踝较短，临床上易发生内翻而损伤外侧韧带，其中以距腓前韧带受损最常见[3]。
踝关节外侧副韧带损伤极易漏诊，临床上存在着不被重视的问题，治疗上也存在着较大的差异[4]。对于踝关节急性损伤所致的外侧副韧带受损，应该予以尽早诊断治疗，予以休息、早期冰敷等支持治疗，防止其症状加剧及后遗症的发生。对于踝关节外侧副韧带损伤的诊断方式一般有以下几种：①踝关节应力位X片：抽屉试验显示前后移位超过3 mm；②B超：显示外侧副韧带损伤；③踝关节MRI：提示外侧副韧带撕裂或者断裂。治疗踝关节急性扭伤，一般给予功能位石膏外固定，但恢复期较长。对于陈旧性踝关节扭伤，踝关节反复扭伤和顽固性踝关节疼痛是踝关节手术治疗的适应证。Valderrabano V等[5]通过回顾分析治疗踝关节扭伤的病例，发现有1/3左右的患者的慢性踝关节不稳是由于急性损伤后的不当处理导致。对于踝关节急性损伤的患者，若早期未进行有效的治疗，会因外侧副韧带的损伤致踝关节外内侧受力不均，引起胫腓关节面的前移，加剧关节面的磨损导致骨性关节炎的发生。慢性踝关节不稳慢性临床表现为持续性疼痛、肿胀青紫、下肢无力、不平路面的恐惧感等。因此，对于慢性踝关节不稳的患者，目前我们采取踝关节外侧副韧带紧缩缝合或韧带重建。 慢性踝关节外侧不稳手术治疗的首要目标是减轻因反复扭伤引起的不适感。手术的方法很多，可以分为外侧韧带重建加强、解剖重建、韧带紧缩几类。 Rosenbaum D等[6]通过回顾性分析慢性踝关节外侧不稳平均随访1年的和腓骨肌腱修复术的比较，发现都取得了不同治疗效果。腓骨肌腱固定术在远期效果上相对较差，会出现踝关节活动受限、肿胀、过度行走后不适等症状[7]。外侧副韧带重建术治疗慢性踝关节外侧不稳，通过相当长一段时间的随访，发现其踝关节的受力中心偏移明显优于解剖术修复术[8]。并且通过解剖结构的分析，非解剖重建没有恢复踝关节外侧韧带正常的解剖，改变了踝关节和距下关节在负重时的生物力学机制，远期可能导致关节炎的发生，并且限制了距下关节活动。所以对于外侧副韧带松弛明显或者磨损过度时，一般不采用韧带修复术而采用重建手术[9]。
大部分的外侧副韧带重建术为达到解剖重建的目的，导致手术切口相对较大，并导致腓短肌腱等自体肌腱原有的功能丧失[10]。目前被广泛推广的有Watson-jones重建术和改良的chrisman-Snook重建术等，各种术式均有其优劣性[11]。Watson-jones重建术通过腓骨短肌腱重建距腓前韧带，但未重建跟腓韧带，而且有着术中骨隧道难以建立、腓骨短肌腱太短的问题。Chrisman-Snook术式则尽力同时重建距腓前韧带及跟腓韧带，但是有相当一部分患者术后会出现踝关节内翻活动受限，足背屈外翻功能障碍的并发症[12]。综上所述，目前大多数重建手术都存在改变了踝关节外侧正常解剖结构、伤口创伤大以及牺牲其他肌腱功能等缺点。
我科使用关节镜探查清理踝关节并利用半腱肌腱重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗慢性踝关节外侧不稳，避免了牺牲作为足外旋、外翻的动力肌之一的腓骨短肌腱，对距下关节和踝关节正常运动功能影响较小。术中采用外踝前下方长约4 cm的小切口进行操作，防止由于手术瘢痕挛缩以及组织粘连造成的关节功能障碍，基本上建立的韧带起止点与解剖一致，达到了解剖重建的目的。
目前对于治疗慢性踝关节外侧不稳的最合适的方法还没有达成一致的意见。而目前笔者采用半腱肌腱重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗慢性踝关节外侧不稳术后随访发现关节稳定性改善及功能恢复良好。而且治疗方式具有手术创伤小，解剖重建踝关节外侧副韧带等特点，是目前治疗慢性踝关节外侧不稳的一种安全简便有效的方法。
[参考文献]
[1] Lee MS，Hofbauer MH. Evaluation and management of lateral ankle injuries[J]. Clin podiatr Med Surg，1999，16（4）：659-678.
[2] Hubbard TJ，Hicks-Little CA. Ankle ligament healing after an acute ankle sprain： An evidence based approach[J]. J Athl Train，2008，43（5）：523-529.
[3] Dimmick S，Kennedy D，Daunt N. Evaluation of thickness and appearance of anterior talofibular and calcaneofibular ligaments in normal versus abnormal ankles with MRI[J]. J Med Imaging Radiat Oncol，2008，52（6）：559-563.
[4] 陈兆军，唐凡启，林顺福，等. 踝关节韧带损伤的早期诊治[J]. 中国骨伤，2007，20（5）：330-331.
[5] Valderrabano V，Wiewiorski M，Frigg A，et al. Chronic ankle instability[J]. Unfallchirurg，2007，110（8）：691-699.
[6] Rosenbaum D，Engelhardt M，Becker HP，et al. Clinical and functional outcome after anatomic and nonanatomic ankle ligament reconstruction： Evans tenodesis versus periosteal flap[J]. Foot Ankle Int，1999，20（10）：636-639.
[7] Kaikkonen A，Lehtonen H，Kannus P，et al. Long-term functional outcome after surgery of chronic ankle instability. A 5-year follow-up study of the modified Evans procedure[J]. Scand J Med Sci Sports，1999， 9（4）：239-244.
[8] Krips R，van Dijk CN，Halasi T，et al. Anatomical reconstruction versus tenodesis for the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint：A 2-to 10-year follow-up， multicenter study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2000，8（3）：173-179.
[9] Barbari SG，Breovig K，Egge T. Reconstruction of the lateral ligamentous structures of the ankle with a modified Watson-jones procedure[J].Foot Ankle，1987，7（6）：362-368.
[10] Ng ZD，Das De S. Modified Brostrom-Evans-Gould technique for recurrent lateral ankle ligament instability[J]. J Orthop Surg，2007，15（3）：306-310.
[11] 周一飞，卢晓郎，赖红燕，等. Evans和Chrisman-Snook术式治疗踝关节外侧副韧带Ⅱ度损伤的生物力学比较[J]. 中国骨伤，2012， 25（8）：654-657.
[12] Cheng M，Tho KS. Chrisman-Snook ankle ligament reconstruction outcomes-a local experience[J]. Singapore Med J，2002，43（12）：605-609.
（收稿日期：2013-02-18）
[关键词] 踝损伤；距腓前韧带；跟腓韧带
[中图分类号] R686 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）13-0015-03
日常生活或体育运动中最为常见的损伤就是踝关节扭伤，其中绝大部分为踝关节外侧韧带的损伤。踝关节扭伤后急性处理不当、休息康复时间短、长期反复扭伤均是导致踝关节外侧不稳的诱因。关于慢性踝关节外侧不稳的治疗方案的选择有很多的争议[1]。自2010年10月～2012年7月共收治踝关节外侧不稳的患者18例，采用取踝关节镜探查清理并取自体半腱肌腱解剖重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗踝关节外侧不稳，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年10月～2012年7月在我科收治踝关节外侧副韧带损伤患者共18例（男7例， 女11例）；年龄15～42岁（平均23.6岁）。病程7～36个月（平均15.8个月）。8例距腓前韧带和跟腓韧带均断裂，6例只有距腓前韧带断裂，4例距腓前韧带完全断裂、跟腓韧带部分断裂。按踝关节韧带损伤分级，距腓前韧带Ⅲ度损伤15例，Ⅱ度损伤3例。18例患者均满足以下4个条件：①反复足跖屈内翻扭伤史；②急性损伤后踝关节外侧前下方皮下瘀斑伴跛行；③踝关节内翻应力试验阳性，前抽屉试验阴性；④足部影像学检查未见骨折。
1.2 治疗方法
术前完善踝关节应力位片、踝关节MRI，以上所有患者均已经确诊，行硬腰联合麻醉，患肢大腿根部绑上止血带。麻醉成功后检查踝关节的活动范围，踝关节前内、前外侧入路置入关节镜探查，关节镜下可见踝关节内增生的滑膜组织、关节软骨面毛糙甚至软骨缺损。清理关节内增生的滑膜组织并修复关节软骨。然后采用外踝前下方斜行切口， 暴露外踝尖前方、距骨及跗骨窦，再次确认距腓前韧带及跟腓韧带损伤程度。沿腓骨尖及其1 cm处从前向后分别作骨道；距腓前韧带距骨解剖止点处作骨道；跟骨由外向内作骨道。取同侧半腱肌做移植物，按距腓前韧带及跟腓韧带解剖位置重建，调整适当张力，距骨端对折缝合固定，跟骨端挤压钉固定，逐层缝合伤口。检查踝关节活动，应力位下检查内翻是否纠正。术后予以踝关节外翻背伸位石膏固定3～4周，拆除石膏后逐步负重行走。
1.3 评价方法
根据美国足踝外科（AOFAS）踝-后足功能评分系统来评价术前及术后患足功能。该评分系统根据疼痛、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后及后足活动、踝-后足稳定性、足部对线的评价。90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，50分以下为差。
1.4 统计学方法
AOFAS评分后采用SPSS13.0统计软件作配对t检验。
2 结果
18例患者均随访，随访时间（6～23）个月，平均随访16个月，AOFAS踝-后足功能评分见表1。术前（50.4±4.5）分（34～65分），术后（83.5±7.2）分（71～94分）（所有随访患者在随访期间均无踝关节不稳及其他并发症）。其中优9例（50%），良8例（44.4%），可1例（5.5%），优良率为94.4%，术后AOFAS评分较术前提高33.8分（平均分）。术前、术后AOFAS评分比较，差异有统计学意义（P < 0.01）。疼痛术前评分平均18.9分，术后平均38.3分；功能和自主活动及支撑情况术前评分平均6.7分，术后平均10分；最大步行距离、地面步行、反常步态（街区数）术前平均评分7.8分，术后平均评分17.1分；前后活动（屈曲加伸展）、后足活动（内翻加外翻）踝-后足稳定性（前后，内翻-外翻）、足部对线术前平均评分16.6分，术后平均评分30.7分；采用AOFAS评分用SPSS13.0统计软件作配对t检验，差异有统计学意义（P < 0.01）。
3 讨论
踝关节由于其结构及其生理负重作用，容易出现关节扭伤。有报道在美国每天有2.3万个踝关节扭伤患者[2]。踝关节由胫腓骨下端与距骨构成。胫骨下端向内和向下突出的部份分别称为内踝和后踝，腓骨下端的突出部份则被称为外踝。内、外和后踝共同构成踝穴。内踝较外踝短，故踝关节易内翻受伤。而踝关节的内外侧均有韧带加强。内侧有三角韧带，在外侧有三个独立的韧带，前方为距腓前韧带，中部为跟腓韧带，后方为距腓后韧带，起于外踝，分别向前、下、后止于距骨和跟骨。外侧的韧带较内侧的三角韧带弱，加之内踝较短，临床上易发生内翻而损伤外侧韧带，其中以距腓前韧带受损最常见[3]。
踝关节外侧副韧带损伤极易漏诊，临床上存在着不被重视的问题，治疗上也存在着较大的差异[4]。对于踝关节急性损伤所致的外侧副韧带受损，应该予以尽早诊断治疗，予以休息、早期冰敷等支持治疗，防止其症状加剧及后遗症的发生。对于踝关节外侧副韧带损伤的诊断方式一般有以下几种：①踝关节应力位X片：抽屉试验显示前后移位超过3 mm；②B超：显示外侧副韧带损伤；③踝关节MRI：提示外侧副韧带撕裂或者断裂。治疗踝关节急性扭伤，一般给予功能位石膏外固定，但恢复期较长。对于陈旧性踝关节扭伤，踝关节反复扭伤和顽固性踝关节疼痛是踝关节手术治疗的适应证。Valderrabano V等[5]通过回顾分析治疗踝关节扭伤的病例，发现有1/3左右的患者的慢性踝关节不稳是由于急性损伤后的不当处理导致。对于踝关节急性损伤的患者，若早期未进行有效的治疗，会因外侧副韧带的损伤致踝关节外内侧受力不均，引起胫腓关节面的前移，加剧关节面的磨损导致骨性关节炎的发生。慢性踝关节不稳慢性临床表现为持续性疼痛、肿胀青紫、下肢无力、不平路面的恐惧感等。因此，对于慢性踝关节不稳的患者，目前我们采取踝关节外侧副韧带紧缩缝合或韧带重建。 慢性踝关节外侧不稳手术治疗的首要目标是减轻因反复扭伤引起的不适感。手术的方法很多，可以分为外侧韧带重建加强、解剖重建、韧带紧缩几类。 Rosenbaum D等[6]通过回顾性分析慢性踝关节外侧不稳平均随访1年的和腓骨肌腱修复术的比较，发现都取得了不同治疗效果。腓骨肌腱固定术在远期效果上相对较差，会出现踝关节活动受限、肿胀、过度行走后不适等症状[7]。外侧副韧带重建术治疗慢性踝关节外侧不稳，通过相当长一段时间的随访，发现其踝关节的受力中心偏移明显优于解剖术修复术[8]。并且通过解剖结构的分析，非解剖重建没有恢复踝关节外侧韧带正常的解剖，改变了踝关节和距下关节在负重时的生物力学机制，远期可能导致关节炎的发生，并且限制了距下关节活动。所以对于外侧副韧带松弛明显或者磨损过度时，一般不采用韧带修复术而采用重建手术[9]。
大部分的外侧副韧带重建术为达到解剖重建的目的，导致手术切口相对较大，并导致腓短肌腱等自体肌腱原有的功能丧失[10]。目前被广泛推广的有Watson-jones重建术和改良的chrisman-Snook重建术等，各种术式均有其优劣性[11]。Watson-jones重建术通过腓骨短肌腱重建距腓前韧带，但未重建跟腓韧带，而且有着术中骨隧道难以建立、腓骨短肌腱太短的问题。Chrisman-Snook术式则尽力同时重建距腓前韧带及跟腓韧带，但是有相当一部分患者术后会出现踝关节内翻活动受限，足背屈外翻功能障碍的并发症[12]。综上所述，目前大多数重建手术都存在改变了踝关节外侧正常解剖结构、伤口创伤大以及牺牲其他肌腱功能等缺点。
我科使用关节镜探查清理踝关节并利用半腱肌腱重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗慢性踝关节外侧不稳，避免了牺牲作为足外旋、外翻的动力肌之一的腓骨短肌腱，对距下关节和踝关节正常运动功能影响较小。术中采用外踝前下方长约4 cm的小切口进行操作，防止由于手术瘢痕挛缩以及组织粘连造成的关节功能障碍，基本上建立的韧带起止点与解剖一致，达到了解剖重建的目的。
目前对于治疗慢性踝关节外侧不稳的最合适的方法还没有达成一致的意见。而目前笔者采用半腱肌腱重建距腓前韧带及跟腓韧带治疗慢性踝关节外侧不稳术后随访发现关节稳定性改善及功能恢复良好。而且治疗方式具有手术创伤小，解剖重建踝关节外侧副韧带等特点，是目前治疗慢性踝关节外侧不稳的一种安全简便有效的方法。
[参考文献]
[1] Lee MS，Hofbauer MH. Evaluation and management of lateral ankle injuries[J]. Clin podiatr Med Surg，1999，16（4）：659-678.
[2] Hubbard TJ，Hicks-Little CA. Ankle ligament healing after an acute ankle sprain： An evidence based approach[J]. J Athl Train，2008，43（5）：523-529.
[3] Dimmick S，Kennedy D，Daunt N. Evaluation of thickness and appearance of anterior talofibular and calcaneofibular ligaments in normal versus abnormal ankles with MRI[J]. J Med Imaging Radiat Oncol，2008，52（6）：559-563.
[4] 陈兆军，唐凡启，林顺福，等. 踝关节韧带损伤的早期诊治[J]. 中国骨伤，2007，20（5）：330-331.
[5] Valderrabano V，Wiewiorski M，Frigg A，et al. Chronic ankle instability[J]. Unfallchirurg，2007，110（8）：691-699.
[6] Rosenbaum D，Engelhardt M，Becker HP，et al. Clinical and functional outcome after anatomic and nonanatomic ankle ligament reconstruction： Evans tenodesis versus periosteal flap[J]. Foot Ankle Int，1999，20（10）：636-639.
[7] Kaikkonen A，Lehtonen H，Kannus P，et al. Long-term functional outcome after surgery of chronic ankle instability. A 5-year follow-up study of the modified Evans procedure[J]. Scand J Med Sci Sports，1999， 9（4）：239-244.
[8] Krips R，van Dijk CN，Halasi T，et al. Anatomical reconstruction versus tenodesis for the treatment of chronic anterolateral instability of the ankle joint：A 2-to 10-year follow-up， multicenter study[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2000，8（3）：173-179.
[9] Barbari SG，Breovig K，Egge T. Reconstruction of the lateral ligamentous structures of the ankle with a modified Watson-jones procedure[J].Foot Ankle，1987，7（6）：362-368.
[10] Ng ZD，Das De S. Modified Brostrom-Evans-Gould technique for recurrent lateral ankle ligament instability[J]. J Orthop Surg，2007，15（3）：306-310.
[11] 周一飞，卢晓郎，赖红燕，等. Evans和Chrisman-Snook术式治疗踝关节外侧副韧带Ⅱ度损伤的生物力学比较[J]. 中国骨伤，2012， 25（8）：654-657.
[12] Cheng M，Tho KS. Chrisman-Snook ankle ligament reconstruction outcomes-a local experience[J]. Singapore Med J，2002，43（12）：605-609.
（收稿日期：2013-02-18）