【摘要】 严重颅脑损伤常导致意识障碍及昏迷，是临床常见的严重神经症状及体征，目前治疗仍然缺乏特异性有效的药物及措施，作者采用联合治疗，多靶点采取措施取得一定疗效。提示治疗中应对不同患者采用不同的整体综合治疗，采用联合刺激法有效。作者对部分治疗成功或有效的意识障碍病例进行了简单总结，对昏迷的治疗思路进行了一定思考。
　　【关键词】 长期昏迷；联合刺激；神经反射重建
　　按照神经再生理论，中枢神经损伤后周围神经元及组织残存的神经元有可能完全或部分替代原有部位的神经元的功能，所以每位颅脑损伤昏迷患者均有恢复的可能。每位昏迷患者苏醒需要中枢神经反射重建过程，其恢复周期快慢不等，疗程时间长短不一，有时候应当充分认识到治疗的长期性，做好长期治疗的准备。苏醒治疗应以中强刺激为主要手段，治疗中应以头针刺激为主，辅以其他刺激措施。治疗机理可能是反射重建。因为12对颅脑神经损伤相对较小，存在完整的神经传入通路，所以是重要的苏醒信号传入通路，是重点选择区域及部位；通过旁路刺激高级中枢下传觉醒信号冲动，启动觉醒过程。按照经验其中应以1，2，5，8等颅神经作为重点刺激对象，联合刺激即联合针刺，联合嗅觉，视觉，听觉，触觉，痛觉，运动觉等多种刺激形式，刺激冲动分别作用于不同的皮层中枢，到达大脑皮层多部位功能区形成中枢皮层不同区域综合神经冲动，功能区冲动形成不同的意识形式。药物治疗应选取有特定效果的药物，如麝香，安宫牛黄丸为主，透过屏障直达病所，作用于神经元。对于复合损伤，表现多样，损伤部位多样，损伤的神经环节多样，对损伤的环节做细致分析，通过药物及针刺等措施分别对中枢皮层，网状投射系统，周围神经联合起作用。药物透过血脑屏障可达中枢皮层神经元而起作用；周围刺激通过周围神经达到中枢，完成完整的反射过程；通过周围传入神经冲动，作用于中枢皮层及皮层下及传出神经，达到脑复苏目的；辅助应用中医理论，治疗中特别重视对额叶及丘脑部位的重点刺激或传入刺激。基本治疗过程分为启动、强化、巩固等阶段。
　　1临床病例
　　患者胡某，男性，29岁，原籍陕西延安，住西安灞桥田洪街洪庆商场家属院，于2004年5月8日因车祸发生头部外伤，当即昏迷。随即送往延安地区医院及延安大学医学院附属医院，诊断为重度脑挫伤，深昏迷。采取了稳定生命体征、降颅压、营养脑神经等治疗措施（用药不详）。在治疗第2~3周，出现四肢肌肉大面积萎缩。经治疗3月后，生命体征相对稳定，但自主意识仍未恢复。随后转到西安，在西京医院及陕西省人民医院各住院1月，曾用三磷酸胞苷，麝香注射液等药物及针灸等措施均未苏醒。
　　笔者自2004年8月15日起接诊。患者无意识，呼之不应。大小便失禁。查体：生命体征稳定，睁眼昏迷，营养较差，被动体位；全身皮肤无水肿，呼吸规律，心律整齐，心音清晰，腹平软。脊柱对称，双下肢及左上肢肌肉出现严重萎缩，屈曲强直，肌力0级，运动及感觉功能完全丧失；右前臂肌肉大部分萎缩，腕肘关节运动功能丧失，右肩关节有部分无意识活动。吸吮反射，吞咽反射，瞳孔直接间接对光反射存在；压眶反射未引出，角膜反射未引出，膝腱反射未引出，巴氏征未引出。头颅CT及MRI示：脑挫伤。诊断：脑挫伤 昏迷（中度）。
　　针对昏迷采取了联合刺激进行反射重建治疗，①应用麝香注射液，4ml/日，静滴，②口服安宫牛黄丸，一丸/日，③重点采用针刺治疗，一次/日，头针体针结合，取穴见后，前后共计治疗15次。④每日语言刺激。其针灸具体治疗措施如下：
　　针对昏迷选取颞三针，神庭（脑点），头维，外关，曲池，风池，四神聪百会，合谷等穴。中强刺激结合，以耐受为度，平补平泻手法，每日一次。治疗着重开窍醒神，故取穴如上。经过约6-7天的治疗后，患者出现了一定的不自主意识，无意义语音增多，右手不自主活动；随即嘱家属及时配合语言呼唤刺激。致15次治疗结束后，会发单音，眼睛逐渐恢复有意识的转动，右前臂可以随呼唤适度配合举起。后随访患者其意识完全恢复，右前臂可以活动。2总结
　　2.1充分认识治疗的长期性，6月~2年治愈的均有报道。
　　2.2充分考虑病情的复杂性；神经的反射机制损毁，许多治疗药物难以透过血脑屏障。损伤的复杂性，有组织瘀血的毒性损伤，有血管损伤，又有缺血再灌注对神经元的损伤，神经元代谢障碍导致苏醒物质减少，功能障碍，也许有还突触的递质的变化等。故应多措施并举方可奏效。针对不同患者着重应用联合刺激达到反射重建，恢复神智的目的。损伤后进行反射重建，还需要患者及其家属的密且配合。
　　2.3医患配合，强调患者的基本护理。
　　中医认为，暴力、瘀血等损伤致心神受损，导致元神离散，神窍闭塞，神气不得出阴入阳，心不能主神明而出现神昏，故应开窍醒神。暴力损伤经脉，离经之血成为瘀血，瘀阻脑窍损伤脑络，故重视通络，重视特定开窍醒神药物使用，重视整体综合治疗，重视针刺作用，强调特定针刺穴位及针法的作用。