今年全国两会期间，医改仍是代表委员和大众的热议话题。而被视为医改“硬骨头”的公立医院改革，因其成败关系医改全局，更备受关注。
　　“缺乏科学运行补偿机制导致以药补医，医疗服务价格严重偏离医务人员技术劳务价值，药价虚高，群众看病就医负担重。”由国家卫计委牵头提交的两会材料《关于加快推进公立医院改革问题》（下称《问题》）这样总结公立医院的痼疾，并指出，“这些问题涉及公立医院运行体制机制，涉及复杂的利益关系调整，亟需加快推进改革步伐。”
　　李克强所作的政府工作报告明确了公立医院的改革任务：全面推开县级公立医院改革，在100个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价，合理调整医疗服务价格，通过医保支付等方式平衡医疗费用以减轻群众负担。
　　《财经国家周刊》记者发现，绝大多数省份将公立医院改革列为2015年重点任务之一，其中河北、山西、江苏、湖南等9省明确提出扩大或推进城市公立医院改革试点。医药分开、分级诊疗、多点执业、社会办医是各省着墨最多的改革路径。
　　聚焦医药价改
　　为解决“看病贵”问题，政府近年来采取了一系列以控制药价为中心的措施。一方面，发改委通过制定医保目录药品的最高零售限价进行直接管制;另外，卫计委在“省级药品集中采购”中标价基础上固定加成确定药品售价。
　　但“看病贵”问题似乎并未缓解。
　　“根据各方调研和公开数据，我国医疗总费用从2008年的1.2万亿，2014年增加到近3.6万亿，医疗费用增长率远超GDP增长率。”北京大学国家发展研究院教授李玲近日在“全面深化医药卫生体制改革研讨会”上表示，医疗费用一半花在药上，药费的一大半是浪费。
　　据医药行业人士不完全统计，上一阶段的药品调价进行了将近30次，每次都以降为主，但调价结果却偏离了初衷，造成药品价格两极分化，常用药、廉价药在市场上难觅踪迹，外资药、合资药、单独定价药、独家药长驱直入，医疗机构用药结构失衡。
　　“‘医疗费用高是因为药费高，而药费高是因为药价高’是一个谬论。”全国人大代表、重庆天圣制药集团董事长刘群告诉《财经国家周刊》记者，“很多时候人们所说的药价虚高，其实指的是看病时药价增量虚高的问题。”
　　多位业内专家表示，“看病贵”与公立医院以药养医的运行模式息息相关。“以药补医”是我国公立医疗机构以药品加成政策为基础而形成的一项经济补偿机制。由于医疗服务的高度专业性、医患之间信息不对称，医院和医生利用手中掌控的医药处方权、检查权，通过高价卖药、增加检查来提高收入。
　　作为首批4个深化医改综合试点省份之一的安徽决定，今年4月1日起，省内所有公立医院取消药品加成，实行零差率销售，并合理降低药品、高值医用耗材、部分医用设备检查治疗价格，到2017年全省公立医院药品、耗材收入占医院总收入的比重控制在40%以下。
　　“因为相关政策没有同时起步，药品零差率的执行可能会对医院运营产生一些影响。直接带来的一个问题就是，药不养医，谁养医？”全国人大代表、安徽省立医院院长许戈良告诉《财经国家周刊》记者，第一步启动零差率，第二步启动结构调整、政府补偿，第一步和第二步的衔接时间尚未确定，可能会影响到医生和医院的利益。
　　据了解，为了维护医院的利益、激发医务人员的积极性，安徽省在实行零差率的同时，执行带量采购。也就是说，政府虽然通过招标限定品种和价格，但医院可以二次议价。安徽省立医院牵头、共17家省直医院参与，和药品供应商二次议价，用这一部分降价的空间来弥补医院在零差率和结构调整、政府补偿之间执行时差所造成的损失。
　　根据《问题》，药品零差率的实行并不能完全遏制公立医院的逐利机制。
　　公立医院逐利机制的有效遏制有赖于建立科学的運行补偿机制，解决医务人员动力激励问题。但就目前情况来看，一方面，政府在医疗卫生领域长期投入不足，另一方面，医疗服务价格严重偏离医务人员技术劳务价值。“现在国家给公立医院的钱连离退休人员的费用都不够，临床医生的阳光工资非常低。”李玲指出。
　　许戈良告诉记者，安徽省政府下一步通过结构调整，提高医务人员的劳务价值，但在药品零差率的情况下，这一部分价格的调整能否弥补零差率给医院带来的损失，尚未有定论。
　　对于破除公立医院逐利机制，《问题》中的解决思路包括：一是落实政府办医责任，加大政府投入，改革财政补助方式;二是合理调整医疗服务价格;三是推进按病种付费、总额预付等医保支付方式改革和精细化管理。
　　但公立医院合理补偿机制和运行新机制的建立，还需要各级政府出台更具操作性的实施方案。
　　分级诊疗破题
　　分级诊疗是各地针对“看病难”这一顽疾开出的药方。
　　“把分级诊疗列为医改重点内容之一，政府的思路是，看病难不是所有医院都难，是难在大城市、大医院，为缓解这一问题，常见病、小病就在社区医院、基层。”许戈良告诉记者，“但是不是这么个情况，还要加强调研。”
　　《财经国家周刊》记者梳理各地政府工作报告发现，北京、安徽、福建、甘肃、青海等18省区市明确提出要开展分级诊疗试点或探索建立分级诊疗体系。其他省份的报告中虽未直接提及“分级诊疗”，但对其实现路径都有描述，如黑龙江、河南“构建医联体”、广东“建立基层首诊、双向转诊制度”、西藏“推进远程医疗”等。
　　分级诊疗是新医改一以贯之的改革目标，2009年的新医改方案就提出“逐步建立分级诊疗和双向转诊制度。”从2011年开始，上海、北京等地先后构建医联体，旨在通过患者的有序流动破解“看病难”问题。2014年底，甘肃、四川、浙江、青海等地纷纷出台分级诊疗方案，与之前取道医联体的做法不同，此轮方案侧重于建立试点病种的双向转诊标准和转诊审批流程，并利用差额报销的医保杠杆与之形成合力。 　　在分级诊疗体系下，各级医疗机构有明确的诊疗责任，各司其职，首诊留在基层，疑难重症转给大医院。但目前各地推行分级诊疗，主要是因为大医院人满为患，医保基金不堪重负，而不是患者自发改变习惯到基层去就医。
　　专家认为，这一体系顺利运行的前提是基层医疗卫生机构提档升级，让患者信任基层医疗的首诊能力。
　　为了提高医疗机构的服务能力，各级财政对医疗卫生投入持续加大，数据显示，2009～2013年，全国财政医疗卫生支出累计达30682亿元，医疗卫生支出占财政比重从2008年的4.4%提高到2013年的5.9%。
　　但是，“政府对医疗领域投入的结构存在很大问题，主要体现在上多下少、医院多诊所少、高层次多低层次少。”北京大学国家发展研究院教授刘国恩告诉《财经国家周刊》记者，“基层薄弱，导致本应主要提供住院服务的大医院却接收大量的门诊患者。”
　　对此，《问题》给出的解决路径除了通过差别化的医保报销政策引导就医行为外，还提出，加强县级医院临床专科能力建设，以糖尿病、高血压等慢性病和结核病等传染病服务管理为切入点，促进建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗体系，实现常见病、多发病、慢性病诊疗以及康复、护理服务下沉。
　　“市县的医院都人满为患，我们现在空的是乡村镇、社区，关键在于把慢病落实到基层。”许戈良告诉记者，以安徽省立医院为例，40%的病人是慢性病患者，如果能在乡村镇和社区设立慢病管理中心，将该用的药物配齐，有一个主治医生坐诊，可以大大减轻各个医院的压力。
　　对于基层医疗人才急缺的问题，《问题》指出，“通过组建医联体、对口支援、鼓励医师到基层多点执业、开展远程医疗等形式，著力提升基层医疗机构服务能力。”
　　许戈良则建议，首先，要在现有的住院医师规范化培训的基础上再探索一种模式，即基层医生规范化培训，基地放在县立医院，培养乡村镇的全科医生;其次，提高基层医院的待遇，最起码要和当地民办教师或公务员享受同等待遇;第三，试点成立县乡村镇医联体，统一管理联盟内的所有医生，让医生在各层级医疗机构流动起来。
　　盘活医疗服务市场

　　在医疗服务资源总量不足、公立医院改革难有实质性突破时，放宽社会资本办医准入、鼓励医生多点执业等政策扎堆出台，政府寄望“增量”倒逼“存量”的思路日趋明显。
　　《财经国家周刊》记者梳理资料发现，中央层面近年来密集出台民营资本进入医疗领域的利好政策，在准入、人才、土地、投融资、大型设备采购、规划空间、服务价格等方面实行社会办医一系列鼓励措施。北京、上海、重庆、四川等20多个省区市也相继出台相关配套政策，比如陕西提出，有序放宽社会力量办医准入，在医保定点、职称评定、等级评审等方面给予同等待遇。
　　国家发改委发布的2015年国民经济和社会发展计划草案提出，“完善鼓励社会办医的政策措施”。代表委员们将此视为社会办医驶入“快车道”的信号。
　　在给力的政策条件下，民营医院却发展乏力，数量多、规模小、能力弱的特点还十分突出。相比之下，公立医院在各方面都占据绝对的主导地位。
　　《问题》给出的数据显示，目前我国民营医院数量占全国医院总数50%左右，总床位数却仅占20%。而根据《2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，卫生技术人员多达86%都集中在公立医院，诊疗人次有89%集中在公立医院。
　　医院是一个知识密集型、资金密集型、劳动密集型的行业，专家是核心资源。“民营资本进入医疗领域，出10个亿盖个医院不难，但怎么把专家带来却是个问题。”许戈良指出。
　　虽然根据政策，医生多点执业逐步放开，但步伐很慢，有编制、有职称、有科研基金的医生很难放弃公立医院去民营医院。
　　公立医院的行政化、人事制度变革裹足不前成了阻碍民营医院发展的“玻璃门”。刘国恩认为，推进多点执业和自由执业，首先就要根除把医生牢牢绑架在低效战车上的公立医院事业单位编制，将医生从“单位人”变成“社会人”。刘群则建议，医院将医师档案交给医师协会或人才协会来管，真正解放医生。
　　《问题》提出了解决方向，即“创新公立医院编制管理，深化现代人事分配制度改革。”
　　客观现实是，“社会办医带来的只是医院固定资产的变化，专家资源总量依然有限，并没有变。”许戈良认为，医疗市场和医疗资源的差距，三五年弥补不起来，必须有个过程。
　　医疗服务市场的相对特殊性与民营资本的逐利性之间的冲突，一直是人们对社会办医的顾虑。对此刘国恩表示，两者完全可以统一，因为整个医疗服务市场不是一个划一的市场，服务人群、医院层次、所在地区等不同，其市场需求和投入回报也有所不同。社会办医可以选择那些回报相对较高的领域，回报较低的、社会办不了的由政府兜底。
　　“但如果没有公立医院的改革基础，仅靠民营医院与高度垄断的公立医院竞争，医改的目标很难达成。”正清集团董事长吴飞驰认为。
　　此外，社会办医还面临着医保付费政策配套、办医模式等现实问题。“玻璃门”的彻底破除，在于各项政策红利的真正落地。