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摘要： 目的：探讨STEMI患者PPCI手术中预先冠脉内注射替罗非班联合硝普钠对术后患者血流状况的影响。方法：选取本院2018年1月至2019年6月期间行PPCI手术的139例STEMI患者，随机分为实验组与对照组，实验组患者术中预先进行冠脉内注射替罗非班联合硝普钠，对照组按常规手术方式进行。比较两组患者PPCI术后冠脉血流情况。结果：实验组患者PPCI术后冠脉血流较对照组患者改善更明显，未出现无复流情况。结论：PPCI手术中预先在冠脉内联合替罗非班及硝普钠，可改善患者冠脉血流，减少慢血流、无复流的发生，是一种安全、有效的治疗方法。
关键词：急性心肌梗死;PPCI术;替罗非班;硝普钠
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床常见的心血管危重症，如能尽早开通罪犯血管，恢复缺血心肌灌注，将明显改善患者的预后。目前开通血管的方法有静脉溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）两种。静脉溶栓治疗存在着开通几率和合并溶栓禁忌症等问题，而PPCI手术则不存在类似弊端，是部分无法进行溶栓治疗患者的首选治疗方案。但在手术病人中，存在着术后冠脉血流恢复不佳的情况，而且一旦术后出现慢血流、无复流现象，大部分基层医院无法进行处理，需要向上级医院转诊，这给患者带来了更大的风险，导致了不良预后[1]。我院在手术中不断总结经验，在冠脉内预先联合注射替罗非班及硝普钠针剂，改善了患者术后冠脉血流状况。现对在本院进行了此项治疗的STEMI患者进行分析研究，将结果汇报如下：
1.资料及方法
1.1 一般资料：纳入于2018年1月至2019年6月期间在湖北省宜昌市夷陵医院心血管内科行PPCI手术的139例STEMI患者，将施行了替罗非班联合硝普钠冠脉预先给药的患者作为实验组，组内共有76人，其中男性55人，女性21人，年龄38-83岁，平均63.45±11.13岁;将常规手术组作为对照组，组内共有63人，其中男性男性47人，女性16人，年龄45-86岁，平均63.56±9.75岁。两组患者临床资料无统计学差异（P>0.05），见表1。
1.2方法
1.2.1 纳入及排除标准：
纳入标准：（1）年龄>18岁，有完全行为能力;（2）造影前诊断STEMI明确，并签署手术同意书;（3）手术距发病在12小时内，且未进行静脉溶栓治疗;（4）术前已服用负荷量抗血小板药物。
排除标准：（1）患者有相关药物过敏史者;（2）患者造影证实为冠脉慢性闭塞（CTO）、三支病变、左主干病变者;（3）术前进行了超过10分钟以上心肺复苏抢救者;（4）既往有严重肝肾功能损害者。
1.2.2 给药方法
患者术前常规口服负荷量双联抗血小板药物（阿司匹林肠溶片300mg和硫酸氢氯吡格雷片600mg或替格瑞洛片180mg）。PCI术前常规行冠脉造影检查，多体位投照以确定冠状动脉病变位置。术中导丝通过闭塞病变处后，立即向冠脉内缓慢注射盐酸替罗非班注射液（10μg/kg）+硝普钠注射液（50μg），3分钟内注射完成。完成注射后5分钟再进行进行造影，了解冠脉血流情况，冠脉血流良好则进行球囊扩张、支架植入操作，确定支架贴壁良好，最后进行造影检查，了解犯罪血管血流情况，结束手术。血流恢复良好患者，术后常规给予静脉泵入替罗非班注射液维持24小时;若出现慢血流、无复流情况，术后立即联系上级医院安排转院抢救治疗。
1.2.3 判断标准：观察手术结束前冠脉造影TIMI血流情况。TIMI血流分为0-3级四个级别。3级：3级：完全灌注，造影剂完全填充远端冠状动脉，血流速与近端基本相同;2级：部分灌注，远端冠状动脉血管科显影，但造影剂流动缓慢;1级：微量灌注，少许造影剂通过阻塞的冠状动脉， 远端冠状动脉不显影不清晰;0级：无血流灌注，未见造影剂通过阻塞的冠脉。冠状动脉血流TIMI 2-3级视为有效，TIMI 0-1级视为无效。
1.2.4统计学处理
采用SPSS20.0统计软件，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用百分数表示，采用x2检验、P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果：
两组患者术后冠脉血流恢复情况：术后实验组73人为TIMI3级血流，3人为TIMI2级血流，未出现无复流现象;对照组有54人次达到TIMI3级血流，5人为TIMI 2级血流，4人出现无复流，两组间比较有统计学差异（P<0.05）。
3.讨论
研究表明，STEMI患者PPCI术后血流状况差是导致院内急性并发症的重要因素，无复流、慢血流均会容易诱发急性左心衰等严重并发症，导致患者预后不佳[2]。本课题组通过替罗非班联合硝普钠冠脉内注射对PPCI术后慢血流、無复流的预防作用进行研究，探索一种在基层医院可行、简单、价格可控的治疗方法。
术后冠脉血流恢复不佳，与血栓异位、局部微血栓形成等密切相关，临床上部分病人对肝素存在反应不佳，虽然有ACT监测，但不能完全保证全程抗凝强度达标。而替罗非班作为血小板GPⅡbⅢa受体拮抗剂，具有高选择性和特异性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、无抗原性的特点，其临床疗效确切、安全性好，是临床常用的ACS治疗性药物。我们在PCI术中静脉注射小剂量替罗非班，可与肝素协同，抑制血小板聚集，抑制术中血小板激活程度[3-4]。NO被称内皮源性舒张因子，可作用于血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷 （c GMP） 生成增加，c GMP通过作用于平滑肌细胞起到扩张血管的作用。而硝普钠是一种可提供NO的供体，相较于硝酸甘油，其产生NO不依赖于细胞内代谢，具有扩张动脉及静脉平滑肌的双重作用，还能有效抑制血小板聚集，故在预防术后慢血流、无复流中发挥重要作用[5]。
综上所述，替罗非班联合硝普钠冠脉内注射对改善STEMI患者PPCI术后血流，降低PCI术后急性并发症具有确切作用，且材料方便易得，费用较为低廉，对于开展PPCI手术的基层医院有一定价值，有推广应用的现实意义[6-9]。但因为本实验追踪时间过短，对患者的慢性不良事件、远期生活质量的监测还需要进一步观察、研究。 参考文献
[1]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）[J].中华心血管病杂志，2019（10）：766-783.
[2] 刘志远，张金盈，刘江波，赵晓宁，刘飞，李纲.冠脉内注射重组人尿激酶原溶栓联合PCI对急性心肌梗死患者冠脉血流水平、无复流发生率及预后的影响[J].重庆医科大学学报，2020，45（04）：510-516.
[3] 吴焱贤，吴赛珠，钟建开，陈玉映，霍燕嫦，黎文生，陈盈文，麦林琳.冠状动脉内注射替罗非班对急诊介入治疗中慢血流现象的临床疗效[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（02）：139-142.
[4] Tao Qin，Lu Xie，Meng-Hua Chen.Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy and safety of intracoronary administration of tirofiban for no-reflow phenomenon[J].BMC Cardiovasc Disord.2013 Sep 10;13：68.
[5] Qiang Su，Lang Li，Kyaw Aung Naing，et al.Safety and effectiveness of nitroprusside in preventing no-reflow during percutaneous coronary intervention： a systematic review[J].Cell Biochem Biophys.2014 Jan;68（1）：201-6.
[6]曹野，邹远林，王伟琼，权欢欢，郭小梅.冠状动脉内微导管给药治疗无复流现象疗效的Meta分析[J].中国介入心脏病学杂志，2018，26（03）：159-166.
[7] 徐海佳，邹玉芳，周建华.盐酸替罗非班联合硝普钠、硝酸甘油或维拉帕米经冠脉给药治疗急性ST段抬高型心肌梗死PCI術中无复流的疗效分析[J].国际医药卫生导报，2020（03）：301-302-303.
[8] 秦忠心，宋波，高波，王冰，朱含秋，张茜，肖小鸿，操传斌.盐酸替罗非班联合硝普钠、硝酸甘油和维拉帕米治疗STEMI急诊PCI术后无复流的疗效研究[J].医学与哲学（B），2018，39（04）：30-32.
[9]金秀，刘吉谦，张鹏.替罗非班联合硝普钠改善急诊经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的临床疗效[J].西北国防医学杂志，2019，40（10）：648-654.
关键词：急性心肌梗死;PPCI术;替罗非班;硝普钠
ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是临床常见的心血管危重症，如能尽早开通罪犯血管，恢复缺血心肌灌注，将明显改善患者的预后。目前开通血管的方法有静脉溶栓治疗和直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）两种。静脉溶栓治疗存在着开通几率和合并溶栓禁忌症等问题，而PPCI手术则不存在类似弊端，是部分无法进行溶栓治疗患者的首选治疗方案。但在手术病人中，存在着术后冠脉血流恢复不佳的情况，而且一旦术后出现慢血流、无复流现象，大部分基层医院无法进行处理，需要向上级医院转诊，这给患者带来了更大的风险，导致了不良预后[1]。我院在手术中不断总结经验，在冠脉内预先联合注射替罗非班及硝普钠针剂，改善了患者术后冠脉血流状况。现对在本院进行了此项治疗的STEMI患者进行分析研究，将结果汇报如下：
1.资料及方法
1.1 一般资料：纳入于2018年1月至2019年6月期间在湖北省宜昌市夷陵医院心血管内科行PPCI手术的139例STEMI患者，将施行了替罗非班联合硝普钠冠脉预先给药的患者作为实验组，组内共有76人，其中男性55人，女性21人，年龄38-83岁，平均63.45±11.13岁;将常规手术组作为对照组，组内共有63人，其中男性男性47人，女性16人，年龄45-86岁，平均63.56±9.75岁。两组患者临床资料无统计学差异（P>0.05），见表1。
1.2方法
1.2.1 纳入及排除标准：
纳入标准：（1）年龄>18岁，有完全行为能力;（2）造影前诊断STEMI明确，并签署手术同意书;（3）手术距发病在12小时内，且未进行静脉溶栓治疗;（4）术前已服用负荷量抗血小板药物。
排除标准：（1）患者有相关药物过敏史者;（2）患者造影证实为冠脉慢性闭塞（CTO）、三支病变、左主干病变者;（3）术前进行了超过10分钟以上心肺复苏抢救者;（4）既往有严重肝肾功能损害者。
1.2.2 给药方法
患者术前常规口服负荷量双联抗血小板药物（阿司匹林肠溶片300mg和硫酸氢氯吡格雷片600mg或替格瑞洛片180mg）。PCI术前常规行冠脉造影检查，多体位投照以确定冠状动脉病变位置。术中导丝通过闭塞病变处后，立即向冠脉内缓慢注射盐酸替罗非班注射液（10μg/kg）+硝普钠注射液（50μg），3分钟内注射完成。完成注射后5分钟再进行进行造影，了解冠脉血流情况，冠脉血流良好则进行球囊扩张、支架植入操作，确定支架贴壁良好，最后进行造影检查，了解犯罪血管血流情况，结束手术。血流恢复良好患者，术后常规给予静脉泵入替罗非班注射液维持24小时;若出现慢血流、无复流情况，术后立即联系上级医院安排转院抢救治疗。
1.2.3 判断标准：观察手术结束前冠脉造影TIMI血流情况。TIMI血流分为0-3级四个级别。3级：3级：完全灌注，造影剂完全填充远端冠状动脉，血流速与近端基本相同;2级：部分灌注，远端冠状动脉血管科显影，但造影剂流动缓慢;1级：微量灌注，少许造影剂通过阻塞的冠状动脉， 远端冠状动脉不显影不清晰;0级：无血流灌注，未见造影剂通过阻塞的冠脉。冠状动脉血流TIMI 2-3级视为有效，TIMI 0-1级视为无效。
1.2.4统计学处理
采用SPSS20.0统计软件，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用百分数表示，采用x2检验、P<0.05表示差异有统计学意义。
2.结果：
两组患者术后冠脉血流恢复情况：术后实验组73人为TIMI3级血流，3人为TIMI2级血流，未出现无复流现象;对照组有54人次达到TIMI3级血流，5人为TIMI 2级血流，4人出现无复流，两组间比较有统计学差异（P<0.05）。
3.讨论
研究表明，STEMI患者PPCI术后血流状况差是导致院内急性并发症的重要因素，无复流、慢血流均会容易诱发急性左心衰等严重并发症，导致患者预后不佳[2]。本课题组通过替罗非班联合硝普钠冠脉内注射对PPCI术后慢血流、無复流的预防作用进行研究，探索一种在基层医院可行、简单、价格可控的治疗方法。
术后冠脉血流恢复不佳，与血栓异位、局部微血栓形成等密切相关，临床上部分病人对肝素存在反应不佳，虽然有ACT监测，但不能完全保证全程抗凝强度达标。而替罗非班作为血小板GPⅡbⅢa受体拮抗剂，具有高选择性和特异性，可逆性抑制血小板聚集且半衰期短、无抗原性的特点，其临床疗效确切、安全性好，是临床常用的ACS治疗性药物。我们在PCI术中静脉注射小剂量替罗非班，可与肝素协同，抑制血小板聚集，抑制术中血小板激活程度[3-4]。NO被称内皮源性舒张因子，可作用于血管平滑肌细胞，激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷 （c GMP） 生成增加，c GMP通过作用于平滑肌细胞起到扩张血管的作用。而硝普钠是一种可提供NO的供体，相较于硝酸甘油，其产生NO不依赖于细胞内代谢，具有扩张动脉及静脉平滑肌的双重作用，还能有效抑制血小板聚集，故在预防术后慢血流、无复流中发挥重要作用[5]。
综上所述，替罗非班联合硝普钠冠脉内注射对改善STEMI患者PPCI术后血流，降低PCI术后急性并发症具有确切作用，且材料方便易得，费用较为低廉，对于开展PPCI手术的基层医院有一定价值，有推广应用的现实意义[6-9]。但因为本实验追踪时间过短，对患者的慢性不良事件、远期生活质量的监测还需要进一步观察、研究。 参考文献
[1]急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）[J].中华心血管病杂志，2019（10）：766-783.
[2] 刘志远，张金盈，刘江波，赵晓宁，刘飞，李纲.冠脉内注射重组人尿激酶原溶栓联合PCI对急性心肌梗死患者冠脉血流水平、无复流发生率及预后的影响[J].重庆医科大学学报，2020，45（04）：510-516.
[3] 吴焱贤，吴赛珠，钟建开，陈玉映，霍燕嫦，黎文生，陈盈文，麦林琳.冠状动脉内注射替罗非班对急诊介入治疗中慢血流现象的临床疗效[J].中华老年心脑血管病杂志，2013，15（02）：139-142.
[4] Tao Qin，Lu Xie，Meng-Hua Chen.Meta-analysis of randomized controlled trials on the efficacy and safety of intracoronary administration of tirofiban for no-reflow phenomenon[J].BMC Cardiovasc Disord.2013 Sep 10;13：68.
[5] Qiang Su，Lang Li，Kyaw Aung Naing，et al.Safety and effectiveness of nitroprusside in preventing no-reflow during percutaneous coronary intervention： a systematic review[J].Cell Biochem Biophys.2014 Jan;68（1）：201-6.
[6]曹野，邹远林，王伟琼，权欢欢，郭小梅.冠状动脉内微导管给药治疗无复流现象疗效的Meta分析[J].中国介入心脏病学杂志，2018，26（03）：159-166.
[7] 徐海佳，邹玉芳，周建华.盐酸替罗非班联合硝普钠、硝酸甘油或维拉帕米经冠脉给药治疗急性ST段抬高型心肌梗死PCI術中无复流的疗效分析[J].国际医药卫生导报，2020（03）：301-302-303.
[8] 秦忠心，宋波，高波，王冰，朱含秋，张茜，肖小鸿，操传斌.盐酸替罗非班联合硝普钠、硝酸甘油和维拉帕米治疗STEMI急诊PCI术后无复流的疗效研究[J].医学与哲学（B），2018，39（04）：30-32.
[9]金秀，刘吉谦，张鹏.替罗非班联合硝普钠改善急诊经皮冠状动脉介入治疗术后无复流的临床疗效[J].西北国防医学杂志，2019，40（10）：648-654.