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[摘要]目的 分析总结输卵管间质部、宫角、卵巢、宫颈、腹腔妊娠的声像图特点。方法 回顾经手术及病理证实为特殊类型异位妊娠的18例患者的声像图，并与手术结果对照。结果 宫角妊娠患侧宫角增大，妊娠囊或包块与宫腔相通，周围有肌层环绕；输卵管间质部妊娠包块与一侧宫底相连，包块外侧肌层消失；卵巢妊娠包块未破裂时包块与卵巢相连，当发生流产或破裂后，与输卵管妊娠难以鉴别；宫颈妊娠时宫颈膨大并可见以实性为主的囊实性包块，宫颈内口关闭；腹腔妊娠包块可异位到腹腔内任何部位。结论 掌握输卵管间质部、宫角、卵巢、宫颈、腹腔妊娠的声像图特点，可提高特殊类型异位妊娠的超声确诊率。
[关键词]超声；输卵管间质部妊娠；宫角妊娠；卵巢妊娠；宫颈妊娠；腹腔妊娠
[中图分类号] R445[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-133-02
Sonographic Analysis of Rare Ectopic Pregancy
XIA Lihua1LIU Chiyun1LAI Huihua2
1. Department of Ultrasound，Foshan City Shunde Area Center of Disease Control and Prevention；2. Department of Ultrasound，Women and Children’s Hospital of Shunde，Guangdong 528300
[Abstract] Objective To analyze the sonographic features of interstitial pregnancy，angular，cervical，ovarian and abdominal pregnancy.Methods The sonography of 18 patients with rare ectopic pregancy confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed. The results of sonography were compared with that of the pathology. Results When amphicytula was implanted in the cornua uteri，in the sonography enlarged cornua uteri could be seen，gestation sac or inhomogeneous echoic mass was surrounded by uniform myometrium. The mass of interstitial pregnancy was connected with the bottom side of the uterus. The ouside part of uniform myometrium surrounded the mass could not be seen. Unruptured ovarian pregnancy had characteristic of ovarian tissue surrounded the gestation sac or inhomogeneous echoic mass，while ruptured ovarian pregnancy was difficult to diagnose. The sonographic feature of cervical pregnancy was that the shape of uterus was like gourd. The volume of cervix was enlarged，the inhomogeneous echoic areas could be seen in the cervix，and the internal os was closed. The mass of abdominal pregnancy could be at any position in the abdominal cavity. ConclusionThe diagnostic efficacy of ultrasound can be improved by mastering the features of interstitial pregnancy，angular，cervical，ovarian and abdominal pregnancy.
[Key Words]Ultrasonography； Interstitial Pregnancy； Angular Pregnancy； Cervical Pregnancy； Ovarian Pregnancy； Abdominal Pregnancy
異位妊娠是妇产科常见急症之一，其中最常见的是输卵管妊娠，约占异位妊娠的95%，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占0.5%[1]。尽管宫颈、宫角、输卵管间质部及卵巢、腹腔妊娠发生率低，但其妊娠部位血供十分丰富，妊娠囊发育后极易发生破裂，造成腹腔内出血，严重者可危及生命，所以准确诊断特殊类型异位妊娠意义重大。本文总结分析了这些特殊部位异位妊娠的超声声像图特点，有利于进一步提高确诊率。
1材料与方法
1.1研究对象
收集2003年1月～2007年12月经手术及病理证实的18例特殊类型异位妊娠患者的术前二维超声及彩色多普勒图像，其中宫角妊娠8 例、宫颈妊娠1 例、输卵管间质部妊娠1例、卵巢妊娠5例、腹腔妊娠2例。患者年龄22～37岁，平均26.5岁。停经36～82d，患者均有不同程度的腹痛或不规则阴道出血。所有患者尿人绒毛膜促性腺激素（HCG） 均为阳性，血HCG升高。
1.2仪器与方法
使用GE400、东芝550、GE730彩色超声诊断仪，采用经阴道及经腹部超声检查，阴道探头频率为5.5～9.0MHz，腹部探头频率为2.0～5.5MHz，先用经腹部超声扫查盆腔，发现盆腔积液时常规扫查两侧腹部观察有无腹腔积液，待
患者排尿后经阴道超声扫查盆腔，观察子宫附件及盆腔，发现肿块时用彩色及频谱多普勒检查肿块血流情况。
2结果
2.1宫角妊娠
共8例，超声表现为子宫不对称性增大，患侧宫角明显突出，4例患侧宫角可见以实性为主的不均质回声包块，其中3例包块周围可见肌壁回声，1例包块外上部肌层显示不清，CDFI于包块内探及较丰富血流信号，RI值0.42～0.56。另外4例患侧宫角可见类妊娠囊，其中3例囊周围可见肌壁围绕，另1例孕囊外侧肌层显示不清。本组病例子宫内膜均增厚，可见内膜与孕囊或包块相连。双侧卵巢及输卵管未见异常。2例少量盆腔积液，2例盆腔及腹腔均有积液。术中见子宫患侧宫角增大膨隆，表面紫色，该处输卵管及卵巢外观未见异常，6例患侧宫角表面未见破口，2例见破口，有活动性出血，其中1例破口处见胎盘组织填塞。
2.2输卵管间质部妊娠
1例（封三图10），超声表现为子宫增大，右侧宫底部膨隆，见混合性包块，内见小囊，包块与子宫内膜不相连，包块近子宫腔侧见肌层包绕，包块外侧未见肌层，CDFI示包块血流较丰富。子宫内膜增厚，合并左侧卵巢小囊肿，盆腔少量积液。术中见右侧输卵管通入子宫角部分膨大，无破口，右卵巢未见异常。
2.3卵巢妊娠
共5例，4例可见类孕囊结构（其中3例见卵黄囊及存活胚胎），1例表现为混合性回声，未见孕囊。除1例患侧卵巢显示不清，其余都可见包块与卵巢紧密相连，结合触诊不能与卵巢分开，CDFI均可探及血流信号。2例合并对侧卵巢囊肿，1例合并同侧卵巢囊肿。宫腔内均未见妊娠囊。3例有盆腔积液，其中1例合并腹腔积液。术中可见患处卵巢增大，最大者直径100mm，1例见卵巢表面破口及活动性出血。该处输卵管表面未见异常。
2.4宫颈妊娠
1例，子宫体不大，内未见妊娠囊，宫颈膨大，宫颈管内见混合性包块，宫颈探及较丰富血流信号，RI值0.45。子宫颈内口未见分离征。行宫颈搔刮术，刮出胚胎组织，病理可见绒毛。
2.5腹腔妊娠声像图
共2例，1例表现为子宫右后方混合性包块，边界不清，远离右卵巢，CDFI探及少量血流信号，内见小囊回声，子宫内未见孕囊，合并右侧附件囊肿，盆腔及腹腔见积液，左附件未见肿块。术中见腹腔积血，大网膜局灶增厚，有凝血块，合并右卵巢冠囊肿，子宫及左侧附件外观未见明显异常。另1例于孕6周时外院超声诊断为宫内妊娠后做药流，术后1周急性腹痛及阴道流血，超声未见附件包块，未见子宫腔内异物，仅探及子宫直肠窝及双侧髂窝积液，积液内见密集光点，考虑积血。患者血HCG水平相当于孕6周，开腹探查见腹腔内有活动性出血，但未找到出血源，子宫及双侧附件正常，抽出积血后注入化疗药。动态观察血HCG水平持续下降至正常，复查无盆腔积血。
3讨论
近年来随着高敏感度放免测定-HCG的普及和超声仪器的发展，异位妊娠诊断率明显提高[2]。然而通过总结各种异位妊娠的声像图，我们发现对于特殊部位异位妊娠的诊断及鉴别诊断仍有一定难度，因此分析总结本组病例声像图特征，以利于进一步提高确诊率。
首次检查发现妊娠囊位于一侧宫角时，应1周左右复查，若妊娠囊向宫腔内发展，不属于异位妊娠范畴，若向间质部发展则成为异位妊娠[2]。本组8例宫角妊娠患者行刮宫术均不能刮出绒毛，证明妊娠向间质部发展。由于宮角妊娠胚胎着床部位与输卵管间质部妊娠接近，超声检查有时难以将两者截然分开，在此一并讨论。鉴别点可依据两个超声切面：子宫正中纵切面（同时显示宫体内膜与宫颈管）及子宫底横切面（显示两侧宫角内膜），并结合包块周围肌层的特点。宫角妊娠时患侧宫角增大、明显突出，纵横切均能显示孕囊或包块与子宫内膜相连，与宫腔相通，周围有肌层环绕。输卵管间质部妊娠时孕囊或包块位于近宫角部位但极靠近浆膜层，纵横切均显示胎囊或包块与宫腔不相通，与内膜不相连，胎囊或包块外上部围绕肌层缺如或不全。本组8例宫角妊娠6例可见完整肌层包绕，较易鉴别，2例外上部肌层显示不清，手术可见此2例患者宫角部分肌层菲薄，表面有破口，所以当孕囊或包块较大或向外破开有积血块时难以与输卵管间质部妊娠鉴别[3]。
卵巢妊娠未破裂时表现为小高回声环，与卵巢相连。当破裂后形成杂乱回声包块，难以与输卵管妊娠破裂鉴别。本组有1例（封三图11）胎儿头臀径达56mm，胎儿存活，因超声未能显示该侧卵巢，误诊为腹腔妊娠。另4例包块都与同侧卵巢关系密切。与输卵管妊娠鉴别点为输卵管妊娠包块与同侧卵巢有一定距离或位于卵巢旁，腹部触诊时可见包块与卵巢呈交错运动，而卵巢妊娠包块与卵巢呈同步运动。与卵巢黄体囊肿破裂的鉴别需结合月经史及血尿HCG。
宫颈妊娠声像图表现为子宫外形呈烧瓶状，子宫体大小正常，子宫颈膨大，内口未开，宫颈管内塞满胎物，宫颈胎物不超过内口[1，2]。本组病例符合上述标准。宫颈妊娠要注意与宫颈流产、子宫峡部妊娠、子宫体下段妊娠相鉴别。宫颈流产子宫体增大，宫颈膨大，内口开大，胎物填塞宫颈管内。子宫峡部妊娠孕囊位于子宫颈内口处，子宫内口多开大，超声仅能见到部分宫颈结构。子宫体下段妊娠胎囊在子宫颈内口以上，宫颈正常。总之鉴别诊断要点在于宫颈内口是否开放及正常宫颈图像能否看到[4]。
诊断腹腔妊娠首先要识别子宫，查找妊娠囊或包块与子宫关系，其次查找其与双侧卵巢关系。腹腔妊娠较难定位，妊娠囊可异位到任何部位[5]。本组1例表现为混合性包块，远离卵巢，子宫未见异常。另外1例腹腔未见明显肿块，子宫、双卵巢及输卵管未见异常，开腹见新鲜血，但反复仔细探查也未找到病灶。
通过以上总结，掌握特殊部位异位妊娠的特点，常规做好子宫纵、横切面，查找妊娠囊或包块与子宫及子宫内膜、卵巢的关系，可进一步提高特殊类型异位妊娠的诊断准确率。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学. 超声医学[M]. 第4版. 北京：科学技术文献出版社，2004：1395-1396.
[2] 孔秋英、谢红宁. 妇产科影像诊断与介入治疗学[J]. 北京：人民卫生出版社，2001：78-88.
[3] 那丽娟，聂红莲，黄华，等. 超声检查对宫角妊娠的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（7）：413-414.
[4] 冯蕾，张晶. 不典型异位妊娠的声像图分析[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（5）：291-293.
[5] 金成伟.阴道超声对未破裂宫外孕的诊断价值[J]. 中国现代医生，2008，46（12）：152-153.
（收稿日期：2009-01-04）
[关键词]超声；输卵管间质部妊娠；宫角妊娠；卵巢妊娠；宫颈妊娠；腹腔妊娠
[中图分类号] R445[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-133-02
Sonographic Analysis of Rare Ectopic Pregancy
XIA Lihua1LIU Chiyun1LAI Huihua2
1. Department of Ultrasound，Foshan City Shunde Area Center of Disease Control and Prevention；2. Department of Ultrasound，Women and Children’s Hospital of Shunde，Guangdong 528300
[Abstract] Objective To analyze the sonographic features of interstitial pregnancy，angular，cervical，ovarian and abdominal pregnancy.Methods The sonography of 18 patients with rare ectopic pregancy confirmed by surgery and pathology were retrospectively analyzed. The results of sonography were compared with that of the pathology. Results When amphicytula was implanted in the cornua uteri，in the sonography enlarged cornua uteri could be seen，gestation sac or inhomogeneous echoic mass was surrounded by uniform myometrium. The mass of interstitial pregnancy was connected with the bottom side of the uterus. The ouside part of uniform myometrium surrounded the mass could not be seen. Unruptured ovarian pregnancy had characteristic of ovarian tissue surrounded the gestation sac or inhomogeneous echoic mass，while ruptured ovarian pregnancy was difficult to diagnose. The sonographic feature of cervical pregnancy was that the shape of uterus was like gourd. The volume of cervix was enlarged，the inhomogeneous echoic areas could be seen in the cervix，and the internal os was closed. The mass of abdominal pregnancy could be at any position in the abdominal cavity. ConclusionThe diagnostic efficacy of ultrasound can be improved by mastering the features of interstitial pregnancy，angular，cervical，ovarian and abdominal pregnancy.
[Key Words]Ultrasonography； Interstitial Pregnancy； Angular Pregnancy； Cervical Pregnancy； Ovarian Pregnancy； Abdominal Pregnancy
異位妊娠是妇产科常见急症之一，其中最常见的是输卵管妊娠，约占异位妊娠的95%，其余发生在卵巢、腹腔、阔韧带及子宫颈等约占0.5%[1]。尽管宫颈、宫角、输卵管间质部及卵巢、腹腔妊娠发生率低，但其妊娠部位血供十分丰富，妊娠囊发育后极易发生破裂，造成腹腔内出血，严重者可危及生命，所以准确诊断特殊类型异位妊娠意义重大。本文总结分析了这些特殊部位异位妊娠的超声声像图特点，有利于进一步提高确诊率。
1材料与方法
1.1研究对象
收集2003年1月～2007年12月经手术及病理证实的18例特殊类型异位妊娠患者的术前二维超声及彩色多普勒图像，其中宫角妊娠8 例、宫颈妊娠1 例、输卵管间质部妊娠1例、卵巢妊娠5例、腹腔妊娠2例。患者年龄22～37岁，平均26.5岁。停经36～82d，患者均有不同程度的腹痛或不规则阴道出血。所有患者尿人绒毛膜促性腺激素（HCG） 均为阳性，血HCG升高。
1.2仪器与方法
使用GE400、东芝550、GE730彩色超声诊断仪，采用经阴道及经腹部超声检查，阴道探头频率为5.5～9.0MHz，腹部探头频率为2.0～5.5MHz，先用经腹部超声扫查盆腔，发现盆腔积液时常规扫查两侧腹部观察有无腹腔积液，待
患者排尿后经阴道超声扫查盆腔，观察子宫附件及盆腔，发现肿块时用彩色及频谱多普勒检查肿块血流情况。
2结果
2.1宫角妊娠
共8例，超声表现为子宫不对称性增大，患侧宫角明显突出，4例患侧宫角可见以实性为主的不均质回声包块，其中3例包块周围可见肌壁回声，1例包块外上部肌层显示不清，CDFI于包块内探及较丰富血流信号，RI值0.42～0.56。另外4例患侧宫角可见类妊娠囊，其中3例囊周围可见肌壁围绕，另1例孕囊外侧肌层显示不清。本组病例子宫内膜均增厚，可见内膜与孕囊或包块相连。双侧卵巢及输卵管未见异常。2例少量盆腔积液，2例盆腔及腹腔均有积液。术中见子宫患侧宫角增大膨隆，表面紫色，该处输卵管及卵巢外观未见异常，6例患侧宫角表面未见破口，2例见破口，有活动性出血，其中1例破口处见胎盘组织填塞。
2.2输卵管间质部妊娠
1例（封三图10），超声表现为子宫增大，右侧宫底部膨隆，见混合性包块，内见小囊，包块与子宫内膜不相连，包块近子宫腔侧见肌层包绕，包块外侧未见肌层，CDFI示包块血流较丰富。子宫内膜增厚，合并左侧卵巢小囊肿，盆腔少量积液。术中见右侧输卵管通入子宫角部分膨大，无破口，右卵巢未见异常。
2.3卵巢妊娠
共5例，4例可见类孕囊结构（其中3例见卵黄囊及存活胚胎），1例表现为混合性回声，未见孕囊。除1例患侧卵巢显示不清，其余都可见包块与卵巢紧密相连，结合触诊不能与卵巢分开，CDFI均可探及血流信号。2例合并对侧卵巢囊肿，1例合并同侧卵巢囊肿。宫腔内均未见妊娠囊。3例有盆腔积液，其中1例合并腹腔积液。术中可见患处卵巢增大，最大者直径100mm，1例见卵巢表面破口及活动性出血。该处输卵管表面未见异常。
2.4宫颈妊娠
1例，子宫体不大，内未见妊娠囊，宫颈膨大，宫颈管内见混合性包块，宫颈探及较丰富血流信号，RI值0.45。子宫颈内口未见分离征。行宫颈搔刮术，刮出胚胎组织，病理可见绒毛。
2.5腹腔妊娠声像图
共2例，1例表现为子宫右后方混合性包块，边界不清，远离右卵巢，CDFI探及少量血流信号，内见小囊回声，子宫内未见孕囊，合并右侧附件囊肿，盆腔及腹腔见积液，左附件未见肿块。术中见腹腔积血，大网膜局灶增厚，有凝血块，合并右卵巢冠囊肿，子宫及左侧附件外观未见明显异常。另1例于孕6周时外院超声诊断为宫内妊娠后做药流，术后1周急性腹痛及阴道流血，超声未见附件包块，未见子宫腔内异物，仅探及子宫直肠窝及双侧髂窝积液，积液内见密集光点，考虑积血。患者血HCG水平相当于孕6周，开腹探查见腹腔内有活动性出血，但未找到出血源，子宫及双侧附件正常，抽出积血后注入化疗药。动态观察血HCG水平持续下降至正常，复查无盆腔积血。
3讨论
近年来随着高敏感度放免测定-HCG的普及和超声仪器的发展，异位妊娠诊断率明显提高[2]。然而通过总结各种异位妊娠的声像图，我们发现对于特殊部位异位妊娠的诊断及鉴别诊断仍有一定难度，因此分析总结本组病例声像图特征，以利于进一步提高确诊率。
首次检查发现妊娠囊位于一侧宫角时，应1周左右复查，若妊娠囊向宫腔内发展，不属于异位妊娠范畴，若向间质部发展则成为异位妊娠[2]。本组8例宫角妊娠患者行刮宫术均不能刮出绒毛，证明妊娠向间质部发展。由于宮角妊娠胚胎着床部位与输卵管间质部妊娠接近，超声检查有时难以将两者截然分开，在此一并讨论。鉴别点可依据两个超声切面：子宫正中纵切面（同时显示宫体内膜与宫颈管）及子宫底横切面（显示两侧宫角内膜），并结合包块周围肌层的特点。宫角妊娠时患侧宫角增大、明显突出，纵横切均能显示孕囊或包块与子宫内膜相连，与宫腔相通，周围有肌层环绕。输卵管间质部妊娠时孕囊或包块位于近宫角部位但极靠近浆膜层，纵横切均显示胎囊或包块与宫腔不相通，与内膜不相连，胎囊或包块外上部围绕肌层缺如或不全。本组8例宫角妊娠6例可见完整肌层包绕，较易鉴别，2例外上部肌层显示不清，手术可见此2例患者宫角部分肌层菲薄，表面有破口，所以当孕囊或包块较大或向外破开有积血块时难以与输卵管间质部妊娠鉴别[3]。
卵巢妊娠未破裂时表现为小高回声环，与卵巢相连。当破裂后形成杂乱回声包块，难以与输卵管妊娠破裂鉴别。本组有1例（封三图11）胎儿头臀径达56mm，胎儿存活，因超声未能显示该侧卵巢，误诊为腹腔妊娠。另4例包块都与同侧卵巢关系密切。与输卵管妊娠鉴别点为输卵管妊娠包块与同侧卵巢有一定距离或位于卵巢旁，腹部触诊时可见包块与卵巢呈交错运动，而卵巢妊娠包块与卵巢呈同步运动。与卵巢黄体囊肿破裂的鉴别需结合月经史及血尿HCG。
宫颈妊娠声像图表现为子宫外形呈烧瓶状，子宫体大小正常，子宫颈膨大，内口未开，宫颈管内塞满胎物，宫颈胎物不超过内口[1，2]。本组病例符合上述标准。宫颈妊娠要注意与宫颈流产、子宫峡部妊娠、子宫体下段妊娠相鉴别。宫颈流产子宫体增大，宫颈膨大，内口开大，胎物填塞宫颈管内。子宫峡部妊娠孕囊位于子宫颈内口处，子宫内口多开大，超声仅能见到部分宫颈结构。子宫体下段妊娠胎囊在子宫颈内口以上，宫颈正常。总之鉴别诊断要点在于宫颈内口是否开放及正常宫颈图像能否看到[4]。
诊断腹腔妊娠首先要识别子宫，查找妊娠囊或包块与子宫关系，其次查找其与双侧卵巢关系。腹腔妊娠较难定位，妊娠囊可异位到任何部位[5]。本组1例表现为混合性包块，远离卵巢，子宫未见异常。另外1例腹腔未见明显肿块，子宫、双卵巢及输卵管未见异常，开腹见新鲜血，但反复仔细探查也未找到病灶。
通过以上总结，掌握特殊部位异位妊娠的特点，常规做好子宫纵、横切面，查找妊娠囊或包块与子宫及子宫内膜、卵巢的关系，可进一步提高特殊类型异位妊娠的诊断准确率。
[参考文献]
[1] 周永昌，郭万学. 超声医学[M]. 第4版. 北京：科学技术文献出版社，2004：1395-1396.
[2] 孔秋英、谢红宁. 妇产科影像诊断与介入治疗学[J]. 北京：人民卫生出版社，2001：78-88.
[3] 那丽娟，聂红莲，黄华，等. 超声检查对宫角妊娠的诊断价值[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（7）：413-414.
[4] 冯蕾，张晶. 不典型异位妊娠的声像图分析[J]. 临床超声医学杂志，2007，9（5）：291-293.
[5] 金成伟.阴道超声对未破裂宫外孕的诊断价值[J]. 中国现代医生，2008，46（12）：152-153.
（收稿日期：2009-01-04）