【摘 要】
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目的：探讨在危重症病人中运用定量药理学优化药物治疗方案的必要性。方法：临床药师通过药物监测、药物剂量调整、疗效观察及不良反应监测等药学服务,参与1例经皮冠状动脉介入术
【机 构】
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江苏省苏州市第五人民医院药剂科,上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科,上海交通大学医学院附属瑞金医院药剂科
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目的：探讨在危重症病人中运用定量药理学优化药物治疗方案的必要性。方法：临床药师通过药物监测、药物剂量调整、疗效观察及不良反应监测等药学服务,参与1例经皮冠状动脉介入术后切口感染,并发菌血症的尿毒症病人的抗感染药物选择和剂量调整,并对药学服务结果进行分析总结。结果：病人为确诊的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症,在初始治疗方案（万古霉素0.5g,qod）治疗效果不佳,且出现感染性心内膜炎可能时,临床药师建议更换为达托霉素（首剂予0.4g,第2天开始0.5g,qod）。为验证治疗方案的合理性,进行血药浓度监测。后
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