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【关键词】知情同意权；乳腺癌；诊疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.790文章编号：1004-7484（2013）-07-4159-02
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是严重威胁女性健康的疾病。全球每年新发乳腺癌病例高达150万例左右，死亡病例约达50万例左右。乳腺癌在我国发病率已达40/10万，正逐年明显持续上升，现已经跃居女性恶性肿瘤前列[1]。近年来我国乳腺癌发病人数无论是从绝对数量还是所占人群比例都明显上升，不少医院成立乳腺科或乳腺病治疗中心，以满足病人需要和应对这种新局面，与此同时，目前乳腺癌的诊治水平也不断提高。
知情同意权是指医务人员要为病人提供其做决定所必需的足够信息（如病情、诊疗方案、预后及可能会出现的危害等），让病人在权衡利弊后，对医务人员所拟订的诊疗方案做出同意或否定的决定。知情同意权是《民法通则》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规明确规定的病人权利，在这些条文中都对知情同意权提出明确的描述和要求，同时也在医疗文书书写规范里面有具体要求。知情同意权已经成为医院工作的常规。在肿瘤病人中知情同意权行使与保护性医疗制度之间存在两难的选择。
1在实践中，从病人来就诊，一直到病人复诊结束，知情同意贯穿了各个环节
在临床工作中，我们是这样实现病人的知情同意权的
1.1门诊就诊病人前来就诊时，有的是因为自己触摸到肿块；有的是在体检或在外院检查时发现乳房肿块；有的是来进行乳房体检。在体格检查和查看影像学检查资料后，对有无肿块、肿块的大小会有比较明确的意见。一些有比较典型表现的，能大致推测肿瘤性质；一些不能推测性质。这时要告知病人的是要住院进行进一步诊断，通过肿块切除或穿刺明确肿瘤性质。
1.2术前穿刺、术中冰冻、术后病理、病理解读这些步骤其实是分别在术前或术后。是对肿瘤性质、分级分期、后续治疗及预判预后的重要操作。在获取组织检材中，是有创伤和一定风险的，需要告知病人，并签订知情同意书。对于术后病理的解读，我们一般是只告知病理诊断，不做过细解读。
1.3术前、术后化疗根据病变情况和即将采取的手术方式，会建议一些病人进行术前化疗（新辅助化疗），這种化疗的作用、与术后化疗的关系，这种方式化疗与术后化疗的利弊，要公正客观地告知病人，以利于病人的选择。对于化疗所共同面临的风险和化疗前植入PICC管（经外周静脉中心静脉置管）的利弊，要签订知情同意书，让病人了解化疗中常会遇到的消化道反应、脱发、骨髓抑制等不良反应，有一定心理准备。有些自费项目，也要向病人告知或者请病人签字认可。
1.4手术告知、手术方式的选择和麻醉告知当医生制定手术方案后，告知病人手术时间，并将可以选择的手术方式、各种方式的利弊告知病人，让病人做出判断和选择，并对手术风险有一定认识。告诉病人先做局麻手术，如果结果是癌肿，还要扩大手术范围，改成全麻来进行以下的手术，签署手术同意书。其实对于这部分内容，在入院后就逐渐向病人灌输有关知识，方便病人在最后做出判断。除非有术前病理诊断，病人一般是先进行局部麻醉，取出肿块，进行术中快速冰冻检查。在等病理结果的这几十分钟时间，病人是极受煎熬的。如果结果确认是乳腺癌，我们会告诉病人，要扩大一下手术范围，不要紧张，这次是全麻，不疼的，病人就会明白遭遇了癌症。由于乳腺是体表器官，只要是采取明显影响外形的治疗手段，我们都会把术后的外观基本状况告诉病人，让病人有一定的思想准备和心理承受能力。
1.5康复告知、复诊告知从手术开始，病人就面临康复训练和康复锻炼的问题，尤其是施行各种根治手术的病人。这种锻炼是保持病人生活自理的必要过程，是最大限度恢复病人患侧上肢功能的重要手段，科学合理的功能锻炼，既能促进患肢功能恢复，也能使淋巴水肿的发生率明显下降。
1.6对家属的告知在以上所有的告知中，其实都一直伴随着对家属的告知。在兼顾知情同意权、保护性医疗制度之间，与家属的沟通起到重要作用。在征得病人同意后，由病人签署委托授权书，可以有选择性地把一些内容只告诉病人家属，由家属对一些事项作出决定，比如一些手术意外、风险、花费、是否报销等问题。
2我们感觉在临床工作中，以下一些环节和做法，有利于病人知情同意权的实现
2.1不断学习专业基本知识，提高临床技能，深入掌握一些影像学诊断的方法，通过这些知识的汇总和综合运用，可以对大多数乳腺癌在病理检查前得到初步诊断，从而就有意识地、逐步地把一些病人应该知道的诊断治疗步骤告诉病人，在正式谈话以前，使病人就有所了解。重温和更新心理学知识，增强沟通技能，在减少对病人心理伤害的基础上，明确地告诉病人所患疾病现状，将要采取的措施，方便病人作出决定。
2.2营造氛围，医护共管我们在病区走廊墙面上张贴了一些宣传板，主要针对我科常见疾病（包括乳腺癌）主要症状、检查治疗注意事项、康复锻炼方法等，扩充病人和家属对这些疾病的知识储备，能够根据自己的情况进行思考，并提出问题，方便交流和沟通。
2.3家庭支持，病人互助在与家属沟通的时候，向家属讲清楚乳腺癌的整体治疗效果，帮助家属树立战胜疾病的信念，赢得家属的支持，对病人会产生很好的影响。通过组织病友会，举办粉红丝带联谊会，让一些热心病友用自己的精神面貌和取得的良好疗效激励更多的病人，向获得最好疗效努力。
2.4个体化对待病人的病情不一，性格脾气不一，人生经历不一，家庭环境不一，不能机械地用同一种或几种方法来对待所有病人。在与病人接触中，要迅速了解病人的大致情况，不断试探和修正实现知情同意的方法。包括表述的时机、方式、场合等内容。
由于国家法律法规的要求、行业规范的约束、医生的自我觉醒、病种的特殊性、病人的现实需求，我们在对乳腺癌病人的知情同意方面做了一些工作。但是在告知的内容和程度上，我们依然存在困惑，希望能在以后的学习和工作中逐渐得到答案。
参考文献
[1]傅西林.乳腺肿瘤病理诊断图谱[M].北京：科学技术文献出版社，2003.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.790文章编号：1004-7484（2013）-07-4159-02
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，是严重威胁女性健康的疾病。全球每年新发乳腺癌病例高达150万例左右，死亡病例约达50万例左右。乳腺癌在我国发病率已达40/10万，正逐年明显持续上升，现已经跃居女性恶性肿瘤前列[1]。近年来我国乳腺癌发病人数无论是从绝对数量还是所占人群比例都明显上升，不少医院成立乳腺科或乳腺病治疗中心，以满足病人需要和应对这种新局面，与此同时，目前乳腺癌的诊治水平也不断提高。
知情同意权是指医务人员要为病人提供其做决定所必需的足够信息（如病情、诊疗方案、预后及可能会出现的危害等），让病人在权衡利弊后，对医务人员所拟订的诊疗方案做出同意或否定的决定。知情同意权是《民法通则》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等法律法规明确规定的病人权利，在这些条文中都对知情同意权提出明确的描述和要求，同时也在医疗文书书写规范里面有具体要求。知情同意权已经成为医院工作的常规。在肿瘤病人中知情同意权行使与保护性医疗制度之间存在两难的选择。
1在实践中，从病人来就诊，一直到病人复诊结束，知情同意贯穿了各个环节
在临床工作中，我们是这样实现病人的知情同意权的
1.1门诊就诊病人前来就诊时，有的是因为自己触摸到肿块；有的是在体检或在外院检查时发现乳房肿块；有的是来进行乳房体检。在体格检查和查看影像学检查资料后，对有无肿块、肿块的大小会有比较明确的意见。一些有比较典型表现的，能大致推测肿瘤性质；一些不能推测性质。这时要告知病人的是要住院进行进一步诊断，通过肿块切除或穿刺明确肿瘤性质。
1.2术前穿刺、术中冰冻、术后病理、病理解读这些步骤其实是分别在术前或术后。是对肿瘤性质、分级分期、后续治疗及预判预后的重要操作。在获取组织检材中，是有创伤和一定风险的，需要告知病人，并签订知情同意书。对于术后病理的解读，我们一般是只告知病理诊断，不做过细解读。
1.3术前、术后化疗根据病变情况和即将采取的手术方式，会建议一些病人进行术前化疗（新辅助化疗），這种化疗的作用、与术后化疗的关系，这种方式化疗与术后化疗的利弊，要公正客观地告知病人，以利于病人的选择。对于化疗所共同面临的风险和化疗前植入PICC管（经外周静脉中心静脉置管）的利弊，要签订知情同意书，让病人了解化疗中常会遇到的消化道反应、脱发、骨髓抑制等不良反应，有一定心理准备。有些自费项目，也要向病人告知或者请病人签字认可。
1.4手术告知、手术方式的选择和麻醉告知当医生制定手术方案后，告知病人手术时间，并将可以选择的手术方式、各种方式的利弊告知病人，让病人做出判断和选择，并对手术风险有一定认识。告诉病人先做局麻手术，如果结果是癌肿，还要扩大手术范围，改成全麻来进行以下的手术，签署手术同意书。其实对于这部分内容，在入院后就逐渐向病人灌输有关知识，方便病人在最后做出判断。除非有术前病理诊断，病人一般是先进行局部麻醉，取出肿块，进行术中快速冰冻检查。在等病理结果的这几十分钟时间，病人是极受煎熬的。如果结果确认是乳腺癌，我们会告诉病人，要扩大一下手术范围，不要紧张，这次是全麻，不疼的，病人就会明白遭遇了癌症。由于乳腺是体表器官，只要是采取明显影响外形的治疗手段，我们都会把术后的外观基本状况告诉病人，让病人有一定的思想准备和心理承受能力。
1.5康复告知、复诊告知从手术开始，病人就面临康复训练和康复锻炼的问题，尤其是施行各种根治手术的病人。这种锻炼是保持病人生活自理的必要过程，是最大限度恢复病人患侧上肢功能的重要手段，科学合理的功能锻炼，既能促进患肢功能恢复，也能使淋巴水肿的发生率明显下降。
1.6对家属的告知在以上所有的告知中，其实都一直伴随着对家属的告知。在兼顾知情同意权、保护性医疗制度之间，与家属的沟通起到重要作用。在征得病人同意后，由病人签署委托授权书，可以有选择性地把一些内容只告诉病人家属，由家属对一些事项作出决定，比如一些手术意外、风险、花费、是否报销等问题。
2我们感觉在临床工作中，以下一些环节和做法，有利于病人知情同意权的实现
2.1不断学习专业基本知识，提高临床技能，深入掌握一些影像学诊断的方法，通过这些知识的汇总和综合运用，可以对大多数乳腺癌在病理检查前得到初步诊断，从而就有意识地、逐步地把一些病人应该知道的诊断治疗步骤告诉病人，在正式谈话以前，使病人就有所了解。重温和更新心理学知识，增强沟通技能，在减少对病人心理伤害的基础上，明确地告诉病人所患疾病现状，将要采取的措施，方便病人作出决定。
2.2营造氛围，医护共管我们在病区走廊墙面上张贴了一些宣传板，主要针对我科常见疾病（包括乳腺癌）主要症状、检查治疗注意事项、康复锻炼方法等，扩充病人和家属对这些疾病的知识储备，能够根据自己的情况进行思考，并提出问题，方便交流和沟通。
2.3家庭支持，病人互助在与家属沟通的时候，向家属讲清楚乳腺癌的整体治疗效果，帮助家属树立战胜疾病的信念，赢得家属的支持，对病人会产生很好的影响。通过组织病友会，举办粉红丝带联谊会，让一些热心病友用自己的精神面貌和取得的良好疗效激励更多的病人，向获得最好疗效努力。
2.4个体化对待病人的病情不一，性格脾气不一，人生经历不一，家庭环境不一，不能机械地用同一种或几种方法来对待所有病人。在与病人接触中，要迅速了解病人的大致情况，不断试探和修正实现知情同意的方法。包括表述的时机、方式、场合等内容。
由于国家法律法规的要求、行业规范的约束、医生的自我觉醒、病种的特殊性、病人的现实需求，我们在对乳腺癌病人的知情同意方面做了一些工作。但是在告知的内容和程度上，我们依然存在困惑，希望能在以后的学习和工作中逐渐得到答案。
参考文献
[1]傅西林.乳腺肿瘤病理诊断图谱[M].北京：科学技术文献出版社，2003.