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摘 要 医疗侵权诉讼作为《侵权责任法》的重要研究对象之一，无论是在实际运用或理论研究中都占据着举足轻重的地位。然而，医疗侵权诉讼中的损害赔偿问题常常成为一个难点。其难点就在于协调患者与医疗机构及其医护人员直接的权利和义务关系以及如何划分两者之间的证明责任。在医疗侵权行为产生后，如何在给予患者应得的赔偿与维护医疗机构及其医护人员的合法权益之间寻求一个平衡点是本文研究的重要内容。
关键词 证明责任 医疗侵权诉讼 损害赔偿
作者简介：王钰姗，江西卫生职业学院。
中图分类号：D925 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.09.121
在我国，医疗侵权诉讼证明责任倒置的规定，最早规定出自于《关于民事诉讼证据的若干规定》。基于在医疗侵权案件中，医患双方取证难度的不对等，以及为了给予患者能够更多的利用法律武器保障自身合法权益的考量，最高人民法院出台了《关于民事诉讼证据的若干规定》，第一次提出了医疗侵权诉讼证明责任的倒置。自该办法出台以来，引发了不少问题。
第一，证明责任倒置阻碍了现代医学的健康发展。人类一直处于对于自然科学的探索过程中，虽然人们已经对很多的疾病有了深入的了解，但是依旧有较大部分的疾病，人类仍无法掌控，与此同时，导致疾病的病原菌也在不断的变异中，引起新一代疾病不断的爆发。医学的诊断和治疗过程是对疾病不断进行探索和修正的过程，在这中间存在诸多不确定因素，亦存在许多未知领域无法被现有医学知识所解释。受医学科学工作特点的局限，特别是临床工作规律的局限，医疗机构的误诊误治是无法从根本上完全避免的。
第二，证明责任倒置过度加重的医疗机构证明责任。在现行的《执业医师法》中确定了患者的权利，基于这些权利，患者拥有获得有利证据证明自身合法权利遭受损害的能力。与此相反，一部分患者出于自身的种种考虑，可能会隐瞒其不良的生活习惯、嗜好以及患者本身的基础疾病。医生在不能全面掌握患者既往情况的前提下，下达的医嘱，就有可能造成错误的发生，而这在医疗侵权诉讼中有较大的证明难度。除此之外，患者的依从情况亦是医护工作者难以全面了解的。例如长期服药的患者是否遵循医嘱按时按量服药，骨折的患者是否静卧休息，长期卧床的患者是否经常翻身等等，都是医护工作者难以清楚了解的。患者的上述情况，无形当中给医疗机构的证明增添了难度。
医疗侵权诉讼证明责任的倒置，给予了患者极大的福音，强有力地维护了患者的权益，但是医疗机构及其医护人员及一部分的法学研究者始终认为，证明责任倒置的规定，对于医疗机构及医护人员的要求过于严苛，应对此规定进行必要的调整。因此，自2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》对医疗侵权诉讼的证明责任分配进行了微调。现行的《侵权责任法》中明确规定了，医疗机构需要对患者在医疗行为中，由于医护工作者或医疗机构的过错而受到的损害承担赔偿责任，并详细规定了三类推定医疗机构有过错的情形。
医疗侵权诉讼的证明责任分配方式，从早前的证明责任倒置到现行的《侵权责任法》中过错责任原则的规定，发生巨大的变化。即为受害方需就侵害方的过错问题承担证明责任，换言之，患者应当承担证明医疗机构及医护人员存在主观过错的责任。医疗侵权诉讼中过错责任原则的施行，使患者的证明责任回到了《关于民事诉讼证据的若干规定》出台之前。其次，《侵权责任法》也从一定程度上解决了患者部分证明难的问题，在第五十八条规定的三种情形下，患者不必承担证明责任，则可直接推定医疗机构有过错。
由于《侵权责任法》的施行，相对之前施行的证明责任倒置来说，医疗机构及其医务人员的证明责任明显减轻，而相对于民法中“谁主张，谁举证”的证明责任分配原则，又极大的缓解了患者证明门槛高的窘境，减低了患者在三种特殊情况下的证明责任。
新规定对于医疗侵权诉讼证明责任的调整，保障患者的合法权益，促进医疗事业的健康发展具有十分重要的意义，也为全面地管理医疗行为提供了法律依据。
第一，《侵权责任法》中规定医疗机构及其医护工作者具有说明解释的义务。此规定将医护工作者的说明解释义务法律化，一则可以增加医务人员与患者之间的沟通，降低了因交流缺失或误解而造成的诉讼机率；二则患者作为医疗行为中的关键角色，有权利全面了解医院的医疗行为及自身的健康状况；三则新规定增加了医疗行为的透明度，平衡了患者因医学知识的匮乏而造成的不利地位。
第二，《侵权责任法》中规定医疗机构在特殊情况下应先负赔偿责任。这一规定进一步保障了患者在医疗机构提供的医疗行为存在缺陷时，可以第一时间得到损害赔偿，与之前的法律法规在这一权益保障的空白相比，这是在医疗侵权诉讼中的一大进步。
第三，《侵权责任法》中规定医护工作者有填写、保管病历资料的义务。病例资料作为法院判决医疗侵权诉讼时的重要证据，将其规范化具有十分重要的意义。这不仅仅有利于保障可能产生的诉讼顺利解决，亦为患者日后的诊疗提供了有价值的信息。
第四，《侵权责任法》中规定必须减少不必要的防御性医疗。正如前所述，证明责任倒置造成了防御性医疗行为的激增，增加了患者不必要的检查项目，使患者的医疗费用大幅增加。高昂的医疗费用，使得患者在一些治疗上望而却步。当患者付出了高昂的訴讼费用后，仍未得到满意的治疗效果，在身体情况不佳的情况下，更容易激化医患关系，造成医疗诉讼案件的增加。通过现行的法律手段禁止医疗机构违反诊疗规范实施不必要的检查，可以从根本上切断医患纠纷的根源。
2016年11月30日公布的《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》，对于医疗侵权诉讼证明责任的具体内容进行了进一步的完善。例如，纪要中明确规定了在医疗侵权案件中，是否存在医疗关系及损害情况的证明责任归属于患方。
除此之外，对于医患双方篡改、涂改、抢夺病历的行为亦进行了明确的规定。若当事人存在以改变病例资料内容为目的的伪造、篡改或涂改等行为，或者存在导致医疗行为与损害后果之间的因果关系难以认定的销毁或抢夺病历资料的行为的，应承担相应的不利后果。例如，2016年底，历经98天终于尘埃落定的潍坊产妇纱布门事件中，产妇家属涂改医疗文书的举措，若今后类似的情形再次发生，产妇家属将必须承担抢夺修改医疗文书而导致的相应的不利后果。 由于《侵权责任法》对于医疗文书在诉讼中的重要性强调，导致医护工作者在书写病例时特别咬文嚼字。新纪要的出台，将改变这一现状。新纪要中明确规定，医护工作者只需要在医疗文书中存在不能合理解释的明显矛盾或错误时承担相应不利后果；若医疗文书仅存在错别字或格式错误等不影响对真实性的认定的形式瑕疵时，不影响证明效力，医护工作者无需承担不利后果。这一规定，减轻了医护工作者的工作、思想负担。特别是对于现在依然在使用手写病历的醫院，医护工作者不必再为了一个错别字的错误而重新抄写整页病历，并且找各级医生重新签字。
如今的医学突飞猛进，各种新的医疗技术层出不穷、新的医疗理念日新月异。现行的法律法规仍无法完全解决、全面覆盖众多的医疗侵权诉讼中出现的各种问题，其仍存在着一定的缺陷和滞后性。因此，必须运用各方面的力量给予补充和完善。
第一，给予法官自由裁量的权力。法官作为案件审理中的重要角色，很多学者提出，在诉讼中必须赋予法官充足的自由裁量的权利。法官行使自由裁量权对某一具体案件的证明责任进行分配时，应当考虑当事人收集掌握证据的能力，以便尽可能地再现法律事实。也应该协调诉讼效益与公平正义之间的关系。 由于原被告双方的证明责任的不同，法官通过原、被告双方的举证，对案件进行的审判结果，与事实不符的可能性是存在的。故法官在医疗侵权案件的处理中，必须严格暗中法律要件分类说，但由于在医疗知识的掌握上，患方往往处于弱势，故在大多数的自由裁量时，法官可以适度的向患者倾斜，以尽量的协调医患双方在诉讼中的地位平等。
第二，合理分配因果关系证明责任。鉴于患者的个体差异性、诊疗行为的不确定性等，患者不理想的治疗效果可能是缘于各种因素，即损害结果可能是由医疗过失行为、患者特殊的体质或是两者共同作用造成的。因而完全由医疗机构承担因果关系的证明责任，是过于严苛的。
在实行英美法系的国家中，将因果关系的证明划分为事实上和法律上的因果关系。在医疗侵权诉讼中，这两种因果关系的证明责任由原被告合理分配。原告一方需承担初步的证明责任，即证明事实上因果关系的存在，被告一方需承担实质证明责任，即证明法律上因果关系的存在。这一分配方式，使医患双方均需承担一定的证明责任，既公平又合理，既解决了患者举证困难的问题，又避免了医方举证不能的尴尬境地，因而值得我国学习和借鉴。
追究法律因果关系的目的在于“通过从结果（损害）回溯寻找原因（加害行为），达到发现责任承担者的目的”。 从这一目的出发，借鉴英美法系国家中的因果关系理论，重新合理分配因果关系的证明责任，即当患者提起医疗侵权诉讼后，若经过审理认为，患者的损害结果与医疗行为之间的事实因果关系不存在，则患者败诉；若经过审理认为，事实因果关系存在，则实行证明责任倒置，由医疗机构及医务人员提出反证，若反证证据证明二者之间的因果关系不足以达到法律上的因果关系，则患者败诉，若医疗机构及医务人员无法提出足够的反证证据，则其败诉。根据上述的证明责任的划分方式，即有患者一方承担了对于医疗侵权诉讼的初步的证明责任，而医护工作者及医疗机构承担实质证明责任，较现行的证明责任倒置且更具有可行性，也更为公平合理。而且这样的分配方式由于给患者起诉时设定了比以前相对较多的证明责任，患者提起医疗侵权诉讼的起诉条件更为合理，患者举证也因此变得更加理性和客观，不再随意提起诉讼。 因此，这种因果关系的证明责任分配既可以避免证明责任倒置导致的“防御性医疗”行为的增多以及医疗侵权诉讼案件激增等问题，还可以弥补《侵权责任法》在这一规定的空白。
注释：
冯薇.北京地区部分医院管理者、法官、律师“证明责任倒置"专题座谈会综述.中国医院.2004，8（3）.12.
李浩.民事举证责任研究.北京：中国政法大学出版社.2003.130-131.
梁冬.论医疗侵权纠纷的举证责任.吉林大学硕士论文.2010.30.
张新宝.侵权行为法.北京：中国社会科学院出版社.1998.111.
刘庆元，等.医疗责任保险原理及适用.中华医院管理杂志.2005，8（8）.527.
关键词 证明责任 医疗侵权诉讼 损害赔偿
作者简介：王钰姗，江西卫生职业学院。
中图分类号：D925 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.09.121
在我国，医疗侵权诉讼证明责任倒置的规定，最早规定出自于《关于民事诉讼证据的若干规定》。基于在医疗侵权案件中，医患双方取证难度的不对等，以及为了给予患者能够更多的利用法律武器保障自身合法权益的考量，最高人民法院出台了《关于民事诉讼证据的若干规定》，第一次提出了医疗侵权诉讼证明责任的倒置。自该办法出台以来，引发了不少问题。
第一，证明责任倒置阻碍了现代医学的健康发展。人类一直处于对于自然科学的探索过程中，虽然人们已经对很多的疾病有了深入的了解，但是依旧有较大部分的疾病，人类仍无法掌控，与此同时，导致疾病的病原菌也在不断的变异中，引起新一代疾病不断的爆发。医学的诊断和治疗过程是对疾病不断进行探索和修正的过程，在这中间存在诸多不确定因素，亦存在许多未知领域无法被现有医学知识所解释。受医学科学工作特点的局限，特别是临床工作规律的局限，医疗机构的误诊误治是无法从根本上完全避免的。
第二，证明责任倒置过度加重的医疗机构证明责任。在现行的《执业医师法》中确定了患者的权利，基于这些权利，患者拥有获得有利证据证明自身合法权利遭受损害的能力。与此相反，一部分患者出于自身的种种考虑，可能会隐瞒其不良的生活习惯、嗜好以及患者本身的基础疾病。医生在不能全面掌握患者既往情况的前提下，下达的医嘱，就有可能造成错误的发生，而这在医疗侵权诉讼中有较大的证明难度。除此之外，患者的依从情况亦是医护工作者难以全面了解的。例如长期服药的患者是否遵循医嘱按时按量服药，骨折的患者是否静卧休息，长期卧床的患者是否经常翻身等等，都是医护工作者难以清楚了解的。患者的上述情况，无形当中给医疗机构的证明增添了难度。
医疗侵权诉讼证明责任的倒置，给予了患者极大的福音，强有力地维护了患者的权益，但是医疗机构及其医护人员及一部分的法学研究者始终认为，证明责任倒置的规定，对于医疗机构及医护人员的要求过于严苛，应对此规定进行必要的调整。因此，自2010年7月1日起施行的《中华人民共和国侵权责任法》对医疗侵权诉讼的证明责任分配进行了微调。现行的《侵权责任法》中明确规定了，医疗机构需要对患者在医疗行为中，由于医护工作者或医疗机构的过错而受到的损害承担赔偿责任，并详细规定了三类推定医疗机构有过错的情形。
医疗侵权诉讼的证明责任分配方式，从早前的证明责任倒置到现行的《侵权责任法》中过错责任原则的规定，发生巨大的变化。即为受害方需就侵害方的过错问题承担证明责任，换言之，患者应当承担证明医疗机构及医护人员存在主观过错的责任。医疗侵权诉讼中过错责任原则的施行，使患者的证明责任回到了《关于民事诉讼证据的若干规定》出台之前。其次，《侵权责任法》也从一定程度上解决了患者部分证明难的问题，在第五十八条规定的三种情形下，患者不必承担证明责任，则可直接推定医疗机构有过错。
由于《侵权责任法》的施行，相对之前施行的证明责任倒置来说，医疗机构及其医务人员的证明责任明显减轻，而相对于民法中“谁主张，谁举证”的证明责任分配原则，又极大的缓解了患者证明门槛高的窘境，减低了患者在三种特殊情况下的证明责任。
新规定对于医疗侵权诉讼证明责任的调整，保障患者的合法权益，促进医疗事业的健康发展具有十分重要的意义，也为全面地管理医疗行为提供了法律依据。
第一，《侵权责任法》中规定医疗机构及其医护工作者具有说明解释的义务。此规定将医护工作者的说明解释义务法律化，一则可以增加医务人员与患者之间的沟通，降低了因交流缺失或误解而造成的诉讼机率；二则患者作为医疗行为中的关键角色，有权利全面了解医院的医疗行为及自身的健康状况；三则新规定增加了医疗行为的透明度，平衡了患者因医学知识的匮乏而造成的不利地位。
第二，《侵权责任法》中规定医疗机构在特殊情况下应先负赔偿责任。这一规定进一步保障了患者在医疗机构提供的医疗行为存在缺陷时，可以第一时间得到损害赔偿，与之前的法律法规在这一权益保障的空白相比，这是在医疗侵权诉讼中的一大进步。
第三，《侵权责任法》中规定医护工作者有填写、保管病历资料的义务。病例资料作为法院判决医疗侵权诉讼时的重要证据，将其规范化具有十分重要的意义。这不仅仅有利于保障可能产生的诉讼顺利解决，亦为患者日后的诊疗提供了有价值的信息。
第四，《侵权责任法》中规定必须减少不必要的防御性医疗。正如前所述，证明责任倒置造成了防御性医疗行为的激增，增加了患者不必要的检查项目，使患者的医疗费用大幅增加。高昂的医疗费用，使得患者在一些治疗上望而却步。当患者付出了高昂的訴讼费用后，仍未得到满意的治疗效果，在身体情况不佳的情况下，更容易激化医患关系，造成医疗诉讼案件的增加。通过现行的法律手段禁止医疗机构违反诊疗规范实施不必要的检查，可以从根本上切断医患纠纷的根源。
2016年11月30日公布的《第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》，对于医疗侵权诉讼证明责任的具体内容进行了进一步的完善。例如，纪要中明确规定了在医疗侵权案件中，是否存在医疗关系及损害情况的证明责任归属于患方。
除此之外，对于医患双方篡改、涂改、抢夺病历的行为亦进行了明确的规定。若当事人存在以改变病例资料内容为目的的伪造、篡改或涂改等行为，或者存在导致医疗行为与损害后果之间的因果关系难以认定的销毁或抢夺病历资料的行为的，应承担相应的不利后果。例如，2016年底，历经98天终于尘埃落定的潍坊产妇纱布门事件中，产妇家属涂改医疗文书的举措，若今后类似的情形再次发生，产妇家属将必须承担抢夺修改医疗文书而导致的相应的不利后果。 由于《侵权责任法》对于医疗文书在诉讼中的重要性强调，导致医护工作者在书写病例时特别咬文嚼字。新纪要的出台，将改变这一现状。新纪要中明确规定，医护工作者只需要在医疗文书中存在不能合理解释的明显矛盾或错误时承担相应不利后果；若医疗文书仅存在错别字或格式错误等不影响对真实性的认定的形式瑕疵时，不影响证明效力，医护工作者无需承担不利后果。这一规定，减轻了医护工作者的工作、思想负担。特别是对于现在依然在使用手写病历的醫院，医护工作者不必再为了一个错别字的错误而重新抄写整页病历，并且找各级医生重新签字。
如今的医学突飞猛进，各种新的医疗技术层出不穷、新的医疗理念日新月异。现行的法律法规仍无法完全解决、全面覆盖众多的医疗侵权诉讼中出现的各种问题，其仍存在着一定的缺陷和滞后性。因此，必须运用各方面的力量给予补充和完善。
第一，给予法官自由裁量的权力。法官作为案件审理中的重要角色，很多学者提出，在诉讼中必须赋予法官充足的自由裁量的权利。法官行使自由裁量权对某一具体案件的证明责任进行分配时，应当考虑当事人收集掌握证据的能力，以便尽可能地再现法律事实。也应该协调诉讼效益与公平正义之间的关系。 由于原被告双方的证明责任的不同，法官通过原、被告双方的举证，对案件进行的审判结果，与事实不符的可能性是存在的。故法官在医疗侵权案件的处理中，必须严格暗中法律要件分类说，但由于在医疗知识的掌握上，患方往往处于弱势，故在大多数的自由裁量时，法官可以适度的向患者倾斜，以尽量的协调医患双方在诉讼中的地位平等。
第二，合理分配因果关系证明责任。鉴于患者的个体差异性、诊疗行为的不确定性等，患者不理想的治疗效果可能是缘于各种因素，即损害结果可能是由医疗过失行为、患者特殊的体质或是两者共同作用造成的。因而完全由医疗机构承担因果关系的证明责任，是过于严苛的。
在实行英美法系的国家中，将因果关系的证明划分为事实上和法律上的因果关系。在医疗侵权诉讼中，这两种因果关系的证明责任由原被告合理分配。原告一方需承担初步的证明责任，即证明事实上因果关系的存在，被告一方需承担实质证明责任，即证明法律上因果关系的存在。这一分配方式，使医患双方均需承担一定的证明责任，既公平又合理，既解决了患者举证困难的问题，又避免了医方举证不能的尴尬境地，因而值得我国学习和借鉴。
追究法律因果关系的目的在于“通过从结果（损害）回溯寻找原因（加害行为），达到发现责任承担者的目的”。 从这一目的出发，借鉴英美法系国家中的因果关系理论，重新合理分配因果关系的证明责任，即当患者提起医疗侵权诉讼后，若经过审理认为，患者的损害结果与医疗行为之间的事实因果关系不存在，则患者败诉；若经过审理认为，事实因果关系存在，则实行证明责任倒置，由医疗机构及医务人员提出反证，若反证证据证明二者之间的因果关系不足以达到法律上的因果关系，则患者败诉，若医疗机构及医务人员无法提出足够的反证证据，则其败诉。根据上述的证明责任的划分方式，即有患者一方承担了对于医疗侵权诉讼的初步的证明责任，而医护工作者及医疗机构承担实质证明责任，较现行的证明责任倒置且更具有可行性，也更为公平合理。而且这样的分配方式由于给患者起诉时设定了比以前相对较多的证明责任，患者提起医疗侵权诉讼的起诉条件更为合理，患者举证也因此变得更加理性和客观，不再随意提起诉讼。 因此，这种因果关系的证明责任分配既可以避免证明责任倒置导致的“防御性医疗”行为的增多以及医疗侵权诉讼案件激增等问题，还可以弥补《侵权责任法》在这一规定的空白。
注释：
冯薇.北京地区部分医院管理者、法官、律师“证明责任倒置"专题座谈会综述.中国医院.2004，8（3）.12.
李浩.民事举证责任研究.北京：中国政法大学出版社.2003.130-131.
梁冬.论医疗侵权纠纷的举证责任.吉林大学硕士论文.2010.30.
张新宝.侵权行为法.北京：中国社会科学院出版社.1998.111.
刘庆元，等.医疗责任保险原理及适用.中华医院管理杂志.2005，8（8）.527.