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摘要：血流储备分数（FFR）目前是评估冠脉有无功能性狭窄的公认指标，以FFR作为标准，评估冠脉内心电图在检测冠心病患者临界血管病变中的诊断价值。方法：连续纳入57名诊断为冠心病患者，冠状动脉造影（CAG）显示血管直径狭窄50～90%的血管71根，在病变近端和远端使用常规工作导丝记录单极冠脉内心电图，以ST段偏离（抬高或压低）基线≥1mm为阳性。同时予以FFR指导下的冠脉介入治疗（PCI），以FFR值>0.8为阴性组，FFR值≤0.8为阳性组，评估冠脉内心电图的诊断价值。结果：71根血管中，FFR阳性43例（61%），FFR阴性28例（39%），ICECG检测结果中，真阳性31例，假阴性12例，真阴性22例，假阳性6例，以FFR为金标准，IC-ECG的敏感性为72%，特异性为78%。阳性预测值为83%，阴性预测值为64%，总体准确率为74%。以IC-ECGST段改变幅度和FFR值两个连续变量进行线性回归分析显示，IC-ECGST段改变与FFR值呈显著负相关。结论：对于临界血管病变，冠脉内心电图是一种良好的评估手段，可以为临床决策提供可靠的证据支持。
关键词：冠脉内心电图;血流储备分数;临界病变
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-111-01
对于冠脉狭窄处于临界状态的患者，其治疗策略仍存在争议[1]，目前单纯依靠冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）来制订和实施介入治疗方案存在很多局限[2]，临床常用腔内影像学、分数血流储备等检测方法来辅助治疗决策。冠脉内心电图（intracoronaryelectrocardiogram，IC-ECG）通过介入工作导丝和常规心电图机组成单极导联，放置部位直接贴于心脏表面，是一种良好的检测局部心肌缺血的手段。
我们的研究使用IC-ECG评估不稳定性心绞痛的临界血管病变，并与FFR对比，以观察IC-ECG在指导PCI术中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究人群 连续纳入2018年9月1日～2021年12月1日于我院诊断冠心病的患者57例，冠脉造影定量分析（QuantitativeCoronaryAngiography，QCA）确定冠脉狭窄50～90%。选择性排除标准：1.急性或陈旧性心肌梗死;2.支架内再狭窄;3.既往接受冠脉搭桥术;4.慢性闭塞病变;5.边支严重狭窄且直径≥2.5mm;6.左主干病变;7.严重钙化需要进行旋磨;8.射血分数≤40%;9.合并心源性休克;10.慢性肾脏疾病（Chronickidneydisease，CKD）≥4期;11.对腺苷过敏或有禁忌;12.无法理解或不愿意签署知情同意书或不愿进行CAG检查。所有患者均于术前24小时停用β受体阻滞剂。
1.2 冠脉造影和冠脉内心电图检查方法 选择5F或6F造影管通过右侧桡动脉（股动脉为备选入路）进行冠脉造影检查，所有患者均使用等渗碘造影剂。造影检查完成后进行QCA测量（CrealifeTechnology4.2QCA软件系统），以冠脉直径狭窄≥50%、≤90%的血管作为临界病变血管，狭窄前后参考直径≥2.5mm;通过造影导管置入0.014英寸工作导丝（Sion或Sionblue，AsahiIntecc，日本爱知县），体外头端钳夹鳄嘴钳，鳄嘴钳另一端连接体表心电图胸前V2导联，以工作导丝头端通过病变处30mm为测量参考点，QRS波群之前的T-P段为等电线。测量精确到0.5mm，分析连续三个QRS波群，记录ST段改变。ST段改变以IC-ECGJ点后80ms为标准，IC-ECG的ST段上抬或下移≥1mm为IC-ECG阳性，同时，常规导联记录体表心电图。
1.3 FFR指导的PCI术 在CAG后立刻进行，使用压力测量仪测量压力导丝值和FFR?导丝系统（St.JudeMedical，AbbotCorp，Minnesota，USA）指导进行分期PCI。FFR值≤0.80被定义为功能性阳性病变。将压力导丝置于冠脉口进行校准，此后通过靶病变远端（≥3cm）测量冠脉内静息压力，经肘中静脉注射腺苷（剂量140μg/kg/min，注射时间2～3min），当激发冠脉最大充血状态时，读取病变血管内最大压力差时的FFR值。若同一支冠状动脉存在多处病变，当冠状动脉达最大充血状态时，可缓慢后撤压力导丝测得各处病变血管的FFR值。PCI手术完成后，再次测量最终FFR。支架置入和球囊扩张均按照标准临床操作进行。
1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行统计分析。计量资料用（正态分布）或中位数和四分位数间距（非正态分布）表示，采用t检验或秩和检验;定性资料用频数和百分比表示，定性资料的发生率差异用检验计算。若双侧P<0.05视为差异具有统计学意义。使用McNemar’stest计算IC-ECGST段變化的诊断价值。使用Paerson相关系数（r）确定FFR值与IC-ECGST段变化幅度的相关性。
2 结果
2.1 一般资料结果 本研究的人口学和临床特征，本研究最终纳入57例接受PCI治疗的冠心病患者。其中男性49例（85.9%），女性8例（14.1%），平均年龄（61±10）岁，平均BMI为24.1±3.3（kg/m2）。其中合并有高血压42例（73.7%），血脂异常37例（64.9%），糖尿病16例（28.1%）。术前仅9人体表心电图ST段发生改变（15.8%），19人运动心电图ST段改变（33.3%），
2.2 血管造影结果 半数以上患者为单支血管病变（81.7%），狭窄病变多位于左前降支（67.6%）和右冠状动脉（21.1%）。有29根（40.8%）血管病损类型属于B2或C级病变。定量冠脉造影结果：支架置入术前平均血管最小直径为（0.77±0.22）mm;平均直径狭窄率为（84.2±10.4）%;支架置入术后平均血管最小直径为（2.86±0.63）mm;平均直径狭窄率为（6.39±2.47）%， 2.3 FFR和冠脉内心电图结果 以FFR≤0.8为阳性参考标准，确定IC-ECG对不稳定型心绞痛临界病变的诊断价值。一共检测71根血管，在FFR≤0.80的血管中（43根），有31根（72.1%）血管IC-ECGST段改变≥0.1mm，12根（27.1%）血管未出现IC-ECGST段改变。而在FFR>0.8的血管中（28根），有6根（21.4%）IC-ECGST段改变≥0.1mm，22根（78%）血管IC-ECG阴性。IC-ECG预测FFR异常的敏感性为72%，特异性为78%。阳性预测值为83%，阴性预测值为64%;总体准确率为74%。
2.4 FFR与IC-ECGST段改变的相关性分析 通过FFR与IC-ECGST段改变的相关性分析（Paerson相关系数）发现，FFR与IC-ECGST段改变呈显著相关[r=-0.76，95%CI（-0.84，-0.66），P<0.001]。在FFR>0.80的患者，IC-ECGST段改变与FFR无显著相关[r=-0.24，95%CI（-0.62，0.23），P>0.05]
3 讨论
本研究证实了IC-ECG用来指导冠心病患者临界血管狭窄病变的介入治疗的可行性，与FFR相比，IC-ECG具有良好的特异性，敏感性和准确性，尤其在不具备FFR的导管室中，可以有效的辅助临床决策。随着对冠状动脉血流动力学和病理生理学的深入研究，CAG已不能对冠脉狭窄进行全面分析。本研究使用的冠脉内心电图，可以提供廉价，快速，且具有临床决策指导意义的结果，来评估不稳定型心绞痛临界病变。
IC-ECG是通过导丝末端记录到的一种心电信号，冠脉内电极的位点在心外膜，与体表电极相比大大缩短了与心肌之间的距离。所以，冠脉内心电图比体表心电图有更高的敏感性。能更有效的反映心肌微小的电活动变化。
在本试验中，通过与FFR比较，IC-ECGST段改变对临界血管的血管预测值有良好的敏感性、特异性以及准确性。
综上所述，冠脉内心电图能有效的评估不稳定型心绞痛患者临界病变并提供临床治疗决策，并且具有廉价、快捷、简单等优点，对于无法提供FFR检测手段的医院，可以考虑使用冠脉内心电图评估，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]李枚娟，张艳平，王焱，等.精准新心电图ST-T新波与冠心病临界病变的关系分析[J].江苏实用心电学杂志，2017（26）：413-415.
[2]李宇航，何晋，王長录，等.冠状动脉内心电图ST段改变对不稳定型心绞痛临界病变判断价值[J].临床医学，2021（2）：27-31
关键词：冠脉内心电图;血流储备分数;临界病变
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-111-01
对于冠脉狭窄处于临界状态的患者，其治疗策略仍存在争议[1]，目前单纯依靠冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）来制订和实施介入治疗方案存在很多局限[2]，临床常用腔内影像学、分数血流储备等检测方法来辅助治疗决策。冠脉内心电图（intracoronaryelectrocardiogram，IC-ECG）通过介入工作导丝和常规心电图机组成单极导联，放置部位直接贴于心脏表面，是一种良好的检测局部心肌缺血的手段。
我们的研究使用IC-ECG评估不稳定性心绞痛的临界血管病变，并与FFR对比，以观察IC-ECG在指导PCI术中的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 研究人群 连续纳入2018年9月1日～2021年12月1日于我院诊断冠心病的患者57例，冠脉造影定量分析（QuantitativeCoronaryAngiography，QCA）确定冠脉狭窄50～90%。选择性排除标准：1.急性或陈旧性心肌梗死;2.支架内再狭窄;3.既往接受冠脉搭桥术;4.慢性闭塞病变;5.边支严重狭窄且直径≥2.5mm;6.左主干病变;7.严重钙化需要进行旋磨;8.射血分数≤40%;9.合并心源性休克;10.慢性肾脏疾病（Chronickidneydisease，CKD）≥4期;11.对腺苷过敏或有禁忌;12.无法理解或不愿意签署知情同意书或不愿进行CAG检查。所有患者均于术前24小时停用β受体阻滞剂。
1.2 冠脉造影和冠脉内心电图检查方法 选择5F或6F造影管通过右侧桡动脉（股动脉为备选入路）进行冠脉造影检查，所有患者均使用等渗碘造影剂。造影检查完成后进行QCA测量（CrealifeTechnology4.2QCA软件系统），以冠脉直径狭窄≥50%、≤90%的血管作为临界病变血管，狭窄前后参考直径≥2.5mm;通过造影导管置入0.014英寸工作导丝（Sion或Sionblue，AsahiIntecc，日本爱知县），体外头端钳夹鳄嘴钳，鳄嘴钳另一端连接体表心电图胸前V2导联，以工作导丝头端通过病变处30mm为测量参考点，QRS波群之前的T-P段为等电线。测量精确到0.5mm，分析连续三个QRS波群，记录ST段改变。ST段改变以IC-ECGJ点后80ms为标准，IC-ECG的ST段上抬或下移≥1mm为IC-ECG阳性，同时，常规导联记录体表心电图。
1.3 FFR指导的PCI术 在CAG后立刻进行，使用压力测量仪测量压力导丝值和FFR?导丝系统（St.JudeMedical，AbbotCorp，Minnesota，USA）指导进行分期PCI。FFR值≤0.80被定义为功能性阳性病变。将压力导丝置于冠脉口进行校准，此后通过靶病变远端（≥3cm）测量冠脉内静息压力，经肘中静脉注射腺苷（剂量140μg/kg/min，注射时间2～3min），当激发冠脉最大充血状态时，读取病变血管内最大压力差时的FFR值。若同一支冠状动脉存在多处病变，当冠状动脉达最大充血状态时，可缓慢后撤压力导丝测得各处病变血管的FFR值。PCI手术完成后，再次测量最终FFR。支架置入和球囊扩张均按照标准临床操作进行。
1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行统计分析。计量资料用（正态分布）或中位数和四分位数间距（非正态分布）表示，采用t检验或秩和检验;定性资料用频数和百分比表示，定性资料的发生率差异用检验计算。若双侧P<0.05视为差异具有统计学意义。使用McNemar’stest计算IC-ECGST段變化的诊断价值。使用Paerson相关系数（r）确定FFR值与IC-ECGST段变化幅度的相关性。
2 结果
2.1 一般资料结果 本研究的人口学和临床特征，本研究最终纳入57例接受PCI治疗的冠心病患者。其中男性49例（85.9%），女性8例（14.1%），平均年龄（61±10）岁，平均BMI为24.1±3.3（kg/m2）。其中合并有高血压42例（73.7%），血脂异常37例（64.9%），糖尿病16例（28.1%）。术前仅9人体表心电图ST段发生改变（15.8%），19人运动心电图ST段改变（33.3%），
2.2 血管造影结果 半数以上患者为单支血管病变（81.7%），狭窄病变多位于左前降支（67.6%）和右冠状动脉（21.1%）。有29根（40.8%）血管病损类型属于B2或C级病变。定量冠脉造影结果：支架置入术前平均血管最小直径为（0.77±0.22）mm;平均直径狭窄率为（84.2±10.4）%;支架置入术后平均血管最小直径为（2.86±0.63）mm;平均直径狭窄率为（6.39±2.47）%， 2.3 FFR和冠脉内心电图结果 以FFR≤0.8为阳性参考标准，确定IC-ECG对不稳定型心绞痛临界病变的诊断价值。一共检测71根血管，在FFR≤0.80的血管中（43根），有31根（72.1%）血管IC-ECGST段改变≥0.1mm，12根（27.1%）血管未出现IC-ECGST段改变。而在FFR>0.8的血管中（28根），有6根（21.4%）IC-ECGST段改变≥0.1mm，22根（78%）血管IC-ECG阴性。IC-ECG预测FFR异常的敏感性为72%，特异性为78%。阳性预测值为83%，阴性预测值为64%;总体准确率为74%。
2.4 FFR与IC-ECGST段改变的相关性分析 通过FFR与IC-ECGST段改变的相关性分析（Paerson相关系数）发现，FFR与IC-ECGST段改变呈显著相关[r=-0.76，95%CI（-0.84，-0.66），P<0.001]。在FFR>0.80的患者，IC-ECGST段改变与FFR无显著相关[r=-0.24，95%CI（-0.62，0.23），P>0.05]
3 讨论
本研究证实了IC-ECG用来指导冠心病患者临界血管狭窄病变的介入治疗的可行性，与FFR相比，IC-ECG具有良好的特异性，敏感性和准确性，尤其在不具备FFR的导管室中，可以有效的辅助临床决策。随着对冠状动脉血流动力学和病理生理学的深入研究，CAG已不能对冠脉狭窄进行全面分析。本研究使用的冠脉内心电图，可以提供廉价，快速，且具有临床决策指导意义的结果，来评估不稳定型心绞痛临界病变。
IC-ECG是通过导丝末端记录到的一种心电信号，冠脉内电极的位点在心外膜，与体表电极相比大大缩短了与心肌之间的距离。所以，冠脉内心电图比体表心电图有更高的敏感性。能更有效的反映心肌微小的电活动变化。
在本试验中，通过与FFR比较，IC-ECGST段改变对临界血管的血管预测值有良好的敏感性、特异性以及准确性。
综上所述，冠脉内心电图能有效的评估不稳定型心绞痛患者临界病变并提供临床治疗决策，并且具有廉价、快捷、简单等优点，对于无法提供FFR检测手段的医院，可以考虑使用冠脉内心电图评估，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]李枚娟，张艳平，王焱，等.精准新心电图ST-T新波与冠心病临界病变的关系分析[J].江苏实用心电学杂志，2017（26）：413-415.
[2]李宇航，何晋，王長录，等.冠状动脉内心电图ST段改变对不稳定型心绞痛临界病变判断价值[J].临床医学，2021（2）：27-31