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【摘要】 目的：分析腹腔镜下肝叶切除治療肝内胆管结石的临床应用。方法：选取本院收治的肝内胆管结石患者100例，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50例。观察组采用腹腔镜下肝叶切除治疗，对照组采用常规开腹手术治疗。比较两组手术指标、实验室指标以及结石复发情况等。结果：两组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后禁食、住院等时间均短于对照组（P<0.05）;两组术后胆红素、血红蛋白等水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后转氨酶、血清白蛋白等水平均优于对照组（P<0.05）;观察组结石复发率为2.0%，低于对照组的14.0%（P<0.05）。结论：腹腔镜下肝叶切除治疗肝内胆管结石的临床效果显著，可有效缩短其禁食、住院等时间，改善血清学指标，并能预防和减少结石复发，值得应用推广。
【关键词】 肝内胆管结石; 腹腔镜; 肝叶切除术; 临床研究
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application of laparoscopic hepatic lobectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones.Method：A total of 100 patients with intrahepatic bile duct stones admitted to our hospital were selected，according to random number table method，they were divided into observation group and control group，50 cases in each group.The observation group was treated with laparoscopic hepatic lobectomy，while control group was treated with routine laparotomy.The operation index，laboratory index and stone recurrence between two groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding and operation time in two groups were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.The time of fasting and hospitalization in observation group were shorter than those of control group（P<0.05）.The levels of bilirubin and hemoglobin in two groups were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.The levels of transaminase and serum albumin in observation group were better than those of control group（P<0.05）.The recurrence rate of stone in observation group was 2.0%，which was lower than 14.0% of control group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic lobectomy for intrahepatic bile duct stones has a significant clinical effect，it can effectively shorten the time of fasting and hospitalization，improve serological indicators，and prevent and reduce the recurrence of stones，which is worth popularizing.
【Key words】 Intrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Hepatic lobectomy; Clinical study
First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University Yuedong Hospital，Meizhou 514000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.030
目前，肝胆管结石仍是常见病、多发病，在我国的各大区域尤为多见，是我国良性胆道疾病死亡一个重要原因[1-3]。而肝内胆管结石以左肝内胆管结石为多，肝叶切除是目前治疗肝胆管结石的主要手术方式之一[4-5]。近年来，随着腹腔镜技术的飞快发展，腹腔镜切肝技术的不断完善，采用腹腔镜行肝叶切除治疗肝内胆管结石成为可能[6-8]。因此本文选取本院收治的肝内胆管结石患者100例，将其随机分为观察组和对照组，各50例，研究与分析腹腔镜下肝叶切除治疗肝内胆管结石的临床应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年2月-2018年4月本院收治的100例肝内胆管结石患者。纳入标准：患者均经过B超明确诊断为肝内胆管结石，符合腹腔镜手术适应证;均为初次手术。排除标准：肝肾损伤、精神疾病、器质性疾病患者。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50例。患者均签署知情同意书，均自愿进行本研究，符合医学伦理学要求。 1.2 方法 （1）观察组采用腹腔镜下肝叶切除治疗，即指导患者采取仰卧位，行全身麻醉，常规建立二氧化碳气腹后，向患者腹腔内置入腹腔镜，以全面探查其情况，在确定结石部位、大小后，在肝表面采用腹腔镜彭氏多功能手术解剖器进行灼烧，并做预定切除线，然后采用刮吸法解剖肝实质，同时实施电凝止血。对肝脏行钝性解剖后，将相应管道充分暴露后，采用钛夹切断较大管道，也可采用切割吻合器于内镜下切断粗大管道，然后对胆管进行扩张缝扎。将肝叶切除后，行胆道造影，采用腹腔镜胆总管切开取石术治疗合并肝外胆管结石，并留置T管，术后采用抗生素行常规抗感染治疗。（2）对照组采用常规开腹手术治疗，即行开腹肝叶切除术，进入腹腔后，肝脏血流阻断、肝叶切除、术后处理等同观察组操作一致。
1.3 观察指标 比较两组手术指标（术中出血量、手术时间、术后禁食、住院等时间）、实验室指标（术后胆红素、血红蛋白、术后转氨酶、血清白蛋白等）以及随访3～6个月结石复发情况等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，組间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男29例，女21例;年龄35～85岁，平均（56.2±6.7）岁。观察组男25例，女25例;年龄34～84岁，平均（55.9±7.3）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术情况比较 两组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后禁食、住院等时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组实验室指标比较 两组术后胆红素、血红蛋白等水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后转氨酶、血清白蛋白等水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组并发症情况比较 随访3～6个月，观察组结石复发率为2.0%（1/50），低于对照组的14.0%（7/50），差异有统计学意义（字2=4.891，P=0.027）。
3 讨论
在胆管结石中，一种常见的类型即为肝内胆管结石，该病症指的是汇合在左右肝管部以上胆管各分支内的结石，可单独存在，也可并存于其他肝外胆管结石，其中较为常见的即为胆红素钙结石。该病症并发胆管梗阻，且合并肝外胆管结石;容易继发胆管狭窄，以及诱发局部感染，因而无法自行排出结石，从而造成病情迁延不愈。该病症一旦发生，可引起一系列严重并发症。此类患者发病与胆汁滞留、胆道感染细菌、寄生虫等关系密切。同时胆汁中的大分子物质如免疫球蛋白、酸性黏多糖、黏蛋白等，以及胆汁中的金属离子、细菌、寄生虫、脱上皮落细胞、炎性渗出物等，均在结石形成中有所参与。在临床诊断肝内胆管结石患者的过程中，除提升疾病认识外，还需借助影像学手段，如胆道镜、胆道子母镜、B超、CT、PTCD、胆道X线、ERCP、MRCP等。根据患者不同的病程及病理，其可产生多方面临床表现，患者早期缺乏显著的临床症状，且结石主要局限于某段肝管内，随着病情的发展，结石后期可遍及肝内外胆管系统，病情较重者还会引起一系列并发症，如肝脓肿、肝萎缩、胆汁性肝硬化等，因而具有十分复杂临床表现，具体为：（1）上腹部疼痛，可能为持续性胀痛或者典型胆绞痛，部分患者无显著疼痛，但存在明显发热、寒战等，且呈周期发作;（2）胆道病史可能长期存在，或伴有急性胆管炎史，如发热、寒战、黄疸等;（3）下胸部以及患侧肝区有疼痛不适，呈经常性发作，常向背、肩部等放射，如果患者出现一侧肝管梗阻，则存在轻微或者无黄疸;（4）急性期可出现Charcot三联征（寒战发热、疼痛、黄疸），程度不同，或者存在急性化脓性胆管炎症状，可能由于合并肝外胆管结石所致;（5）存在明显的肝区压痛、叩击痛，呈不对称性肝脏肿大并有压痛。
作为我国常见疾病，肝内胆管结石是造成胆道良性疾病患者死亡的一个重要因素;目前治疗肝内胆管结石的过程中，腹腔镜下肝叶切除是主要术式之一，其优势在于创伤小、恢复快[9-10]。该术式的操作要点如下：（1）阻断肝门血流。对于该术式而言，出血是关键因素，原因在于出血而中转的发生率高达10%[11-12]。肝实质离断过程中，有效控制和处理出血是手术成败的关键。合理解剖、识别和处理肝实质深部管道结构、合理阻断选择肝血流方法则是控制出血的关键[13-14]。（2）改进切肝技术。采用钛夹、Hemolock、超声刀、双击电凝等相结合的断肝技术。具体方法是对肝实质采用超声刀切割，边切边辨认肝内管道，直接用双击电凝对肝断面的小渗血凝固止血，采用Hemolock或钛夹对较粗的管道夹闭后再离断，采用缝扎止血对无法夹闭的出血进行处理[15-16]。（3）如何将结石有效取净。镜下操作困难，镜下缺乏手的触摸，导致了结石残留风险增加。在术中，准备胆道镜对胆道予以彻底探查，且还需经超声探头引导腹腔镜，进而减少结石的残留[17-18]。
针对肝内胆管结石患者，腹腔镜下肝叶切除术的最大的优势在于微创，患者痛苦轻、术后恢复快，该术式具有较大挑战性，而操作者术必须具备肝胆外科技术、娴熟的腹腔镜技术，开展该手术必须确保患者安全和疗效[19-20]。在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）基础上，微创保肝取石主要采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口，向胆总管内送入内镜，然后直达肝内胆管，经肝内胆管球囊扩张，确保通畅取石通道，则可将肝内胆管结石一次性彻底清除，在视频可视下对手术全程行内镜操作，因而可发挥无出血、无痛、无创伤，从而达到一次彻底治愈的目的[21-25]。本研究中分别采用常规开腹手术和腹腔镜下肝叶切除治疗，结果显示，两组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后禁食、住院等时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后胆红素、血红蛋白等水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后转氨酶、血清白蛋白等水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;随访3～6个月，观察组结石复发率为2.0%，低于对照组的14.0%（P<0.05）。由此可以看出，腹腔镜下行肝叶切除术治疗可有效减少结石复发率，从而保患者良好预后。 综上所述，腹腔镜下肝叶切除治疗肝内胆管结石的临床效果显著，可有效缩短其禁食、住院等时间，改善血清学指标，并能预防和减少结石复发，值得应用推广。
参考文献
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（收稿日期：2018-12-28） （本文编辑：董悦）
【关键词】 肝内胆管结石; 腹腔镜; 肝叶切除术; 临床研究
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application of laparoscopic hepatic lobectomy in treatment of intrahepatic bile duct stones.Method：A total of 100 patients with intrahepatic bile duct stones admitted to our hospital were selected，according to random number table method，they were divided into observation group and control group，50 cases in each group.The observation group was treated with laparoscopic hepatic lobectomy，while control group was treated with routine laparotomy.The operation index，laboratory index and stone recurrence between two groups were compared.Result：The amount of intraoperative bleeding and operation time in two groups were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.The time of fasting and hospitalization in observation group were shorter than those of control group（P<0.05）.The levels of bilirubin and hemoglobin in two groups were compared，the differences were statistically significant（P>0.05）.The levels of transaminase and serum albumin in observation group were better than those of control group（P<0.05）.The recurrence rate of stone in observation group was 2.0%，which was lower than 14.0% of control group（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic lobectomy for intrahepatic bile duct stones has a significant clinical effect，it can effectively shorten the time of fasting and hospitalization，improve serological indicators，and prevent and reduce the recurrence of stones，which is worth popularizing.
【Key words】 Intrahepatic bile duct stones; Laparoscopy; Hepatic lobectomy; Clinical study
First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University Yuedong Hospital，Meizhou 514000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.10.030
目前，肝胆管结石仍是常见病、多发病，在我国的各大区域尤为多见，是我国良性胆道疾病死亡一个重要原因[1-3]。而肝内胆管结石以左肝内胆管结石为多，肝叶切除是目前治疗肝胆管结石的主要手术方式之一[4-5]。近年来，随着腹腔镜技术的飞快发展，腹腔镜切肝技术的不断完善，采用腹腔镜行肝叶切除治疗肝内胆管结石成为可能[6-8]。因此本文选取本院收治的肝内胆管结石患者100例，将其随机分为观察组和对照组，各50例，研究与分析腹腔镜下肝叶切除治疗肝内胆管结石的临床应用，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2017年2月-2018年4月本院收治的100例肝内胆管结石患者。纳入标准：患者均经过B超明确诊断为肝内胆管结石，符合腹腔镜手术适应证;均为初次手术。排除标准：肝肾损伤、精神疾病、器质性疾病患者。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，各50例。患者均签署知情同意书，均自愿进行本研究，符合医学伦理学要求。 1.2 方法 （1）观察组采用腹腔镜下肝叶切除治疗，即指导患者采取仰卧位，行全身麻醉，常规建立二氧化碳气腹后，向患者腹腔内置入腹腔镜，以全面探查其情况，在确定结石部位、大小后，在肝表面采用腹腔镜彭氏多功能手术解剖器进行灼烧，并做预定切除线，然后采用刮吸法解剖肝实质，同时实施电凝止血。对肝脏行钝性解剖后，将相应管道充分暴露后，采用钛夹切断较大管道，也可采用切割吻合器于内镜下切断粗大管道，然后对胆管进行扩张缝扎。将肝叶切除后，行胆道造影，采用腹腔镜胆总管切开取石术治疗合并肝外胆管结石，并留置T管，术后采用抗生素行常规抗感染治疗。（2）对照组采用常规开腹手术治疗，即行开腹肝叶切除术，进入腹腔后，肝脏血流阻断、肝叶切除、术后处理等同观察组操作一致。
1.3 观察指标 比较两组手术指标（术中出血量、手术时间、术后禁食、住院等时间）、实验室指标（术后胆红素、血红蛋白、术后转氨酶、血清白蛋白等）以及随访3～6个月结石复发情况等。
1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，組间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 对照组男29例，女21例;年龄35～85岁，平均（56.2±6.7）岁。观察组男25例，女25例;年龄34～84岁，平均（55.9±7.3）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组手术情况比较 两组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后禁食、住院等时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组实验室指标比较 两组术后胆红素、血红蛋白等水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后转氨酶、血清白蛋白等水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 两组并发症情况比较 随访3～6个月，观察组结石复发率为2.0%（1/50），低于对照组的14.0%（7/50），差异有统计学意义（字2=4.891，P=0.027）。
3 讨论
在胆管结石中，一种常见的类型即为肝内胆管结石，该病症指的是汇合在左右肝管部以上胆管各分支内的结石，可单独存在，也可并存于其他肝外胆管结石，其中较为常见的即为胆红素钙结石。该病症并发胆管梗阻，且合并肝外胆管结石;容易继发胆管狭窄，以及诱发局部感染，因而无法自行排出结石，从而造成病情迁延不愈。该病症一旦发生，可引起一系列严重并发症。此类患者发病与胆汁滞留、胆道感染细菌、寄生虫等关系密切。同时胆汁中的大分子物质如免疫球蛋白、酸性黏多糖、黏蛋白等，以及胆汁中的金属离子、细菌、寄生虫、脱上皮落细胞、炎性渗出物等，均在结石形成中有所参与。在临床诊断肝内胆管结石患者的过程中，除提升疾病认识外，还需借助影像学手段，如胆道镜、胆道子母镜、B超、CT、PTCD、胆道X线、ERCP、MRCP等。根据患者不同的病程及病理，其可产生多方面临床表现，患者早期缺乏显著的临床症状，且结石主要局限于某段肝管内，随着病情的发展，结石后期可遍及肝内外胆管系统，病情较重者还会引起一系列并发症，如肝脓肿、肝萎缩、胆汁性肝硬化等，因而具有十分复杂临床表现，具体为：（1）上腹部疼痛，可能为持续性胀痛或者典型胆绞痛，部分患者无显著疼痛，但存在明显发热、寒战等，且呈周期发作;（2）胆道病史可能长期存在，或伴有急性胆管炎史，如发热、寒战、黄疸等;（3）下胸部以及患侧肝区有疼痛不适，呈经常性发作，常向背、肩部等放射，如果患者出现一侧肝管梗阻，则存在轻微或者无黄疸;（4）急性期可出现Charcot三联征（寒战发热、疼痛、黄疸），程度不同，或者存在急性化脓性胆管炎症状，可能由于合并肝外胆管结石所致;（5）存在明显的肝区压痛、叩击痛，呈不对称性肝脏肿大并有压痛。
作为我国常见疾病，肝内胆管结石是造成胆道良性疾病患者死亡的一个重要因素;目前治疗肝内胆管结石的过程中，腹腔镜下肝叶切除是主要术式之一，其优势在于创伤小、恢复快[9-10]。该术式的操作要点如下：（1）阻断肝门血流。对于该术式而言，出血是关键因素，原因在于出血而中转的发生率高达10%[11-12]。肝实质离断过程中，有效控制和处理出血是手术成败的关键。合理解剖、识别和处理肝实质深部管道结构、合理阻断选择肝血流方法则是控制出血的关键[13-14]。（2）改进切肝技术。采用钛夹、Hemolock、超声刀、双击电凝等相结合的断肝技术。具体方法是对肝实质采用超声刀切割，边切边辨认肝内管道，直接用双击电凝对肝断面的小渗血凝固止血，采用Hemolock或钛夹对较粗的管道夹闭后再离断，采用缝扎止血对无法夹闭的出血进行处理[15-16]。（3）如何将结石有效取净。镜下操作困难，镜下缺乏手的触摸，导致了结石残留风险增加。在术中，准备胆道镜对胆道予以彻底探查，且还需经超声探头引导腹腔镜，进而减少结石的残留[17-18]。
针对肝内胆管结石患者，腹腔镜下肝叶切除术的最大的优势在于微创，患者痛苦轻、术后恢复快，该术式具有较大挑战性，而操作者术必须具备肝胆外科技术、娴熟的腹腔镜技术，开展该手术必须确保患者安全和疗效[19-20]。在内镜逆行胰胆管造影（ERCP）基础上，微创保肝取石主要采用十二指肠大乳头球囊扩张胆管出口，向胆总管内送入内镜，然后直达肝内胆管，经肝内胆管球囊扩张，确保通畅取石通道，则可将肝内胆管结石一次性彻底清除，在视频可视下对手术全程行内镜操作，因而可发挥无出血、无痛、无创伤，从而达到一次彻底治愈的目的[21-25]。本研究中分别采用常规开腹手术和腹腔镜下肝叶切除治疗，结果显示，两组术中出血量、手术时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后禁食、住院等时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后胆红素、血红蛋白等水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后转氨酶、血清白蛋白等水平均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;随访3～6个月，观察组结石复发率为2.0%，低于对照组的14.0%（P<0.05）。由此可以看出，腹腔镜下行肝叶切除术治疗可有效减少结石复发率，从而保患者良好预后。 综上所述，腹腔镜下肝叶切除治疗肝内胆管结石的临床效果显著，可有效缩短其禁食、住院等时间，改善血清学指标，并能预防和减少结石复发，值得应用推广。
参考文献
[1]尚东，张庆凯，张桂信.多镜联合治疗复杂胆道结石的难点与要点[J/OL].中华肝脏外科手术学电子杂志，2018，7（3）：177-180.
[2]郑本波，李晓东.腹腔镜肝切除联合胆道镜取石术在肝胆管结石治疗中的应用[J].肝胆胰外科杂志，2018，30（2）：155-157.
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[4]赵腾，范明明，张海波.不同术式治疗复杂肝内胆管结石的临床比较[J].肝胆外科杂志，2017，25（5）：336-339.
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（收稿日期：2018-12-28） （本文编辑：董悦）