论文部分内容阅读
蒙古人种的面型相对高加索人种比较宽短，且面部器官特征不明显。相对高耸的颧骨颧弓和突出的下颌角，给蒙古人宽短的面型带来了不和谐的特征，高耸的颧骨颧弓增加了面中1／3的宽度，突出的下颌角增加了面下i／3的视觉宽度。加之由于文化背景的影响，东方人文化传统中对高颧骨的审美偏见。所以，在整形外科临床上，要求行手术降低高耸颧骨的就医者颇多。本文就高颧骨降低术术式的进展综述如下。
1 初期术式
自Whitaker(1982)等首先提出通过口内切口以骨锉锉除突出部位可以降低面中部宽度后，Onizuka(1983)等相继提出用骨凿通过截骨线来凿除突出的骨性部分，但方法过于简单，并且未对颧骨复合体突出部分进行分类及分类的治疗，所以临床未能广泛应用。
2 发展成熟阶段
经过早期磨骨和凿骨的方法之后，Uhm(1991年)等首先对东方人颧骨复合体的突出类型进行了分类及分类治疗。他们将颧骨颧弓突出分为三种：①真性突出：卵圆形脸，但是有突出的颧骨颧弓破坏美感(进一步分为颧骨体突出、颧弓突出和混合性突出)；②假性突出：颧骨与颅骨和下颌发育正常，由于颞部与颊部凹陷的假性突出；③混合性突出：颧骨突出与颞部及颊部凹陷共存。并且提出了治疗方法，对于颧骨体突出采用0nizuka的方法口内入路凿掉部分颧骨；对于颧弓突出用耳屏及耳轮脚前3cm的小切口或口内入路来磨平，但是对于严重的突出，由于颧弓弧度过大，厚度仅有4mm，术者采用双冠状切口及青枝骨折的方法，在关节前方颧弓与颞骨颧突结合部截骨，截除过长的颧弓体，截骨段前部向后做青枝骨折，使得颧弓平坦，颧骨体在口内凿平或磨平；对于假性突出采用颞部植入硅橡胶假体，颊部植入脂肪；对于混合性突出采用上述两种方法综合使用。Uhm的分类比较合理地考虑到了面中份与面部上份和下份的相对关系。
同期的Baek(1991年)等提出了采用全冠状切口，同期解决颧骨颧弓突出或不对称的问题和术后面颊部下垂老化的问题。Baek的分类治疗如下，对于不对称及严重的突出，采用前方从颧额缝至颧上颌缝保留眶外侧壁的截骨线，后方在颧结节前截断的方法，完全游离颧骨颧弓体，体外打磨塑形，置回后调整位置。对于中等的颧骨对称突出及颧弓的突出，采用前方同上述截骨线的截开后，前方颧骨体截除楔形骨块，后方从后外向前内的截骨线截断颧弓根处，将颧骨颧弓向后内移位，将骨块后端固定在颞骨颧突的内侧。之后，Yang(1992年)提出了新的分类方法：颧骨体突出、颧骨体和颧弓突出、颧骨体颧弓和颧骨额突突出。其治疗方法为：第一种采用口内入路的磨骨或锉骨的方法，第二、三种采用口内和耳前切口，定位了ABC截骨点，A位于颧弓与颧骨体结合处(根据二类或三类，三在前一些，二在后一些)，B位于Ac中点，c位于关节窝前的几毫米。三点造成青枝骨折，用指压将突出的颧弓压平为平滑的浅凹。可能发现他的方法在面中份侧方造成的凹陷比较明显，1998年，Yang等对他的分类及方法进行了改进，对颧骨体的前方突出采用口内磨削的方法；对于颧弓突出分为轻度颧弓突出伴或不伴有长面、中度颧弓突出、重度的颧弓突出伴或不伴有宽或短面。对于三类颧弓突出，均采用在颧骨体上，按上次文章提到的红色A线截开皮质，c点截断颧弓，c点向内侧移位A点发生青枝骨折的方法来纠正颧弓突出。轻度突出内移4～6mm，中度突出内移7～9mm，重度突出内移10～12mm且需要坚固内固定。Satoh在1993年对于老年颧骨颧弓突出提出了一种手术方法，在颧额缝处，颧上颌缝外5mm，眶外侧缘的内侧截骨，在颧弓的颧颞缝截除5mm骨块，将颧骨颧弓复合体整体向后内移位、固定。手术采用双冠状切口加面部软组织提升术。出现的并发症有复视，但可以恢复，眶容积改变导致的眼球内陷并没有发生，并提出术中要注意不要将下降的颧弓压迫喙突，以免影响张口度。1995年Satoh等又发表了他们的对于其他求美者的手术方法，不再同期行面部软组织提升术，而是采用口内入路磨削颧骨体的前外侧突出，加耳前小切口切削颧弓突出，对于严重者或老年患者采用的仍是他们1993年所提出的方法。
1997年，Young J等提出了一种新的手术方法，对于颧骨体仍旧采用口内切口磨平或凿除，同时，在眶外侧缘下方，从口内将颧弓前方的皮质锯开，在耳前做1.5～2cm的小切口，在关节结节前暴露颧弓根，并于关节结节前凿断颧弓根部，将断端向颧弓颞突的内侧移位，前方使之青枝骨折，不用坚固内固定。其实这种方法与Uhm在1991提出的治疗严重颧弓突出的方法类似，采用的也是颧骨体前方青枝骨折的原理。2003年Lee也提出了和这种方法类似的方法，2004年，Yang等对这个方法做了改进，对后方的颧弓截断处用微型钛板做了坚固内固定。Sumiya等提出了对于年轻女性创伤小的方法：对于颧骨体和颧弓皆有肥大的求医者，口内加耳前小切口，口内在眶外侧缘外5nun进行，垂直截除2nun骨条，后方在关节前截断颧弓根用来复锯，前面用钛板，后面用钢丝，前后均做内固定。2004年，Sumiya等采用了Young J(1997)等提出的这种方法，前方截开颧骨体的皮质，后方截断颧弓，向后内移位，但前后均不需固定，同时提出了根据颧骨及颧弓的肥大类型来选择手术术式的观点。1997年，孙弘等首先在国内发表了口内切口，以骨凿削除颧骨突出处的降低颧骨的手术方法。
3 优化改良阶段
为了进一步降低手术损伤，Kim(1998)采用颞部小切口，激光辅助，前方采用颧骨体垂直的青枝骨折，后方在乙状切迹前截骨的方法，降低了颧骨颧弓复合体。这种方法确实降低了手术的创伤，并且减少了全冠状切口带来的头皮秃发及瘢痕的问题。1999年Choi等认为采用唯一口内切口，向后延长至第二磨牙，前方垂直截断颧骨体，后方在耳结节前可以做到截断颧弓，前方做坚固内固定的手术方法。但是这种方法具有切口暴露不够充分的缺点，后方的截骨位置难以保证一致，难以对不对称的颧骨颧弓突出进行纠正。Yong－Ha Kim(2000)等又提出了一种新的手术方法：水平截骨线在颧牙槽嵴向前直达上颌窦。斜的垂直截骨线在眶外下缘，共有两条，相距约3～8mm，平均5.5nun，根据突出的程度而定，这样形成了L形颧骨体截骨。再用一把弯曲的骨凿从颧弓的内侧面沿着骨下内缘向后分离，在突出点后方由内向外凿断，形成青枝骨折，需要前方坚固内固定。这种方法用骨凿在颧弓内侧形成一个应力集中点，能够保证青枝骨折的位置能在设计位置骨折，防止了意外骨折。
4 国内的发展过程
2002年，归来等首先提出了通过口内切口颧骨体倒L形截骨，后方外力下自然青枝骨折，降低 后前方坚固内固定的手术方法。之后，在2003年Mahatumarat等提出的方法，类似于归来等人的方法，只是前方颧骨体处采用过眶外缘垂直的截骨线，去除4～5mm骨条，后方在颧弓根处用摆动锯锯开关节前方的皮质，使之青枝骨折，前端用钢丝固定。祁佐良，吴一和谢卫国等的手术方法基本类似，都是采用颧骨体前方截骨，颧弓后方截断的方法，将游离的颧骨颧弓复合体向后内移位并固定，只是他们的方法在切口及细节上略有不同。
2004年，马福顺等提出了一种新的方法降低颧弓高度，具体方法为口内切口加颞部或冠状切口，通过xY坐标系的确立，确定求医者颧弓高与弧长的关系。前方截断皮质，后方截断皮质，中间截除一段定长的颧弓，前后青枝骨折，中间坚固内固定，中间截除的颧弓长度是根据术前设计的颧弓高度降低量来计算的，这样保证了颧弓在侧面的连续性而不会出现凹陷或台阶感。这种方法首次提出了降低颧弓的量化指标，为颧骨颧弓降低术开辟了新的思路。
综上所述，颧骨颧弓降低术的手术切口主要有全冠状切口，口内切口，耳前小切口，颞部发际内切口，每种切口都有它的优点和缺点。目前，全冠状切口被公认为适合同期实施颜面软组织除皱术的女性求医者，由于它创伤大，一般需谨慎采用。口内切口具有切口隐蔽的优点，但是由于颧弓后方暴露不够充分，盲视下容易导致后方截骨部位不确定，对于需要截除部分颧弓骨者有操作困难的缺点。这些缺点可以通过耳前小切口，颞部发际内切口的方法得以解决，但要谨慎防止耳前或颞部的瘢痕显露问题。因此口内途径的内窥镜下辅助截骨就显得更加具有应用价值。
5 小结
颧骨颧弓降低术式的演变，从早期的磨、削、凿突出骨组织的简单纠正的方法发展到后来的多点截骨降低，直到最近出现的量化截骨及预测降低量及效果的方法。起始期，简单的磨削骨组织只是对颧骨颧弓的突出部位进行，无法改变整个颧骨颧弓复合体的位置，并且由于骨膜的存在和组织对手术的创伤修复，术后可能复发。而且对于颧弓突出者，颧弓最薄的位置只有4mm能够磨削的骨量有限。成熟期，同行们逐渐认识到，颧骨颧弓突出，单就颧骨颧弓复合体来讲可以分为颧骨体突出、颧弓突出和两者均有突出。各类的截骨手术成为各种颧骨颧弓突出的主要治疗方法，截骨线总结归纳主要在颧骨体的前方和颧弓根处两个部位。颧骨体前方有多种截骨线，L型、倒L型、直线、斜线，经眶外缘内侧截除一块骨组织，皮质截开。颧弓根部也有多种截骨线，斜向前、斜向后截除一段颧弓，皮质截开。各种前方和后方的截骨线组合组成了众多的手术方法。最近，颧骨颧弓的降低术式逐渐向术前准确测量计算截骨量，精确预测术后颧骨颧弓降低量的方向发展，我们有必要进一步对高颧骨截骨降低术式进行临床前的基础研究。
1 初期术式
自Whitaker(1982)等首先提出通过口内切口以骨锉锉除突出部位可以降低面中部宽度后，Onizuka(1983)等相继提出用骨凿通过截骨线来凿除突出的骨性部分，但方法过于简单，并且未对颧骨复合体突出部分进行分类及分类的治疗，所以临床未能广泛应用。
2 发展成熟阶段
经过早期磨骨和凿骨的方法之后，Uhm(1991年)等首先对东方人颧骨复合体的突出类型进行了分类及分类治疗。他们将颧骨颧弓突出分为三种：①真性突出：卵圆形脸，但是有突出的颧骨颧弓破坏美感(进一步分为颧骨体突出、颧弓突出和混合性突出)；②假性突出：颧骨与颅骨和下颌发育正常，由于颞部与颊部凹陷的假性突出；③混合性突出：颧骨突出与颞部及颊部凹陷共存。并且提出了治疗方法，对于颧骨体突出采用0nizuka的方法口内入路凿掉部分颧骨；对于颧弓突出用耳屏及耳轮脚前3cm的小切口或口内入路来磨平，但是对于严重的突出，由于颧弓弧度过大，厚度仅有4mm，术者采用双冠状切口及青枝骨折的方法，在关节前方颧弓与颞骨颧突结合部截骨，截除过长的颧弓体，截骨段前部向后做青枝骨折，使得颧弓平坦，颧骨体在口内凿平或磨平；对于假性突出采用颞部植入硅橡胶假体，颊部植入脂肪；对于混合性突出采用上述两种方法综合使用。Uhm的分类比较合理地考虑到了面中份与面部上份和下份的相对关系。
同期的Baek(1991年)等提出了采用全冠状切口，同期解决颧骨颧弓突出或不对称的问题和术后面颊部下垂老化的问题。Baek的分类治疗如下，对于不对称及严重的突出，采用前方从颧额缝至颧上颌缝保留眶外侧壁的截骨线，后方在颧结节前截断的方法，完全游离颧骨颧弓体，体外打磨塑形，置回后调整位置。对于中等的颧骨对称突出及颧弓的突出，采用前方同上述截骨线的截开后，前方颧骨体截除楔形骨块，后方从后外向前内的截骨线截断颧弓根处，将颧骨颧弓向后内移位，将骨块后端固定在颞骨颧突的内侧。之后，Yang(1992年)提出了新的分类方法：颧骨体突出、颧骨体和颧弓突出、颧骨体颧弓和颧骨额突突出。其治疗方法为：第一种采用口内入路的磨骨或锉骨的方法，第二、三种采用口内和耳前切口，定位了ABC截骨点，A位于颧弓与颧骨体结合处(根据二类或三类，三在前一些，二在后一些)，B位于Ac中点，c位于关节窝前的几毫米。三点造成青枝骨折，用指压将突出的颧弓压平为平滑的浅凹。可能发现他的方法在面中份侧方造成的凹陷比较明显，1998年，Yang等对他的分类及方法进行了改进，对颧骨体的前方突出采用口内磨削的方法；对于颧弓突出分为轻度颧弓突出伴或不伴有长面、中度颧弓突出、重度的颧弓突出伴或不伴有宽或短面。对于三类颧弓突出，均采用在颧骨体上，按上次文章提到的红色A线截开皮质，c点截断颧弓，c点向内侧移位A点发生青枝骨折的方法来纠正颧弓突出。轻度突出内移4～6mm，中度突出内移7～9mm，重度突出内移10～12mm且需要坚固内固定。Satoh在1993年对于老年颧骨颧弓突出提出了一种手术方法，在颧额缝处，颧上颌缝外5mm，眶外侧缘的内侧截骨，在颧弓的颧颞缝截除5mm骨块，将颧骨颧弓复合体整体向后内移位、固定。手术采用双冠状切口加面部软组织提升术。出现的并发症有复视，但可以恢复，眶容积改变导致的眼球内陷并没有发生，并提出术中要注意不要将下降的颧弓压迫喙突，以免影响张口度。1995年Satoh等又发表了他们的对于其他求美者的手术方法，不再同期行面部软组织提升术，而是采用口内入路磨削颧骨体的前外侧突出，加耳前小切口切削颧弓突出，对于严重者或老年患者采用的仍是他们1993年所提出的方法。
1997年，Young J等提出了一种新的手术方法，对于颧骨体仍旧采用口内切口磨平或凿除，同时，在眶外侧缘下方，从口内将颧弓前方的皮质锯开，在耳前做1.5～2cm的小切口，在关节结节前暴露颧弓根，并于关节结节前凿断颧弓根部，将断端向颧弓颞突的内侧移位，前方使之青枝骨折，不用坚固内固定。其实这种方法与Uhm在1991提出的治疗严重颧弓突出的方法类似，采用的也是颧骨体前方青枝骨折的原理。2003年Lee也提出了和这种方法类似的方法，2004年，Yang等对这个方法做了改进，对后方的颧弓截断处用微型钛板做了坚固内固定。Sumiya等提出了对于年轻女性创伤小的方法：对于颧骨体和颧弓皆有肥大的求医者，口内加耳前小切口，口内在眶外侧缘外5nun进行，垂直截除2nun骨条，后方在关节前截断颧弓根用来复锯，前面用钛板，后面用钢丝，前后均做内固定。2004年，Sumiya等采用了Young J(1997)等提出的这种方法，前方截开颧骨体的皮质，后方截断颧弓，向后内移位，但前后均不需固定，同时提出了根据颧骨及颧弓的肥大类型来选择手术术式的观点。1997年，孙弘等首先在国内发表了口内切口，以骨凿削除颧骨突出处的降低颧骨的手术方法。
3 优化改良阶段
为了进一步降低手术损伤，Kim(1998)采用颞部小切口，激光辅助，前方采用颧骨体垂直的青枝骨折，后方在乙状切迹前截骨的方法，降低了颧骨颧弓复合体。这种方法确实降低了手术的创伤，并且减少了全冠状切口带来的头皮秃发及瘢痕的问题。1999年Choi等认为采用唯一口内切口，向后延长至第二磨牙，前方垂直截断颧骨体，后方在耳结节前可以做到截断颧弓，前方做坚固内固定的手术方法。但是这种方法具有切口暴露不够充分的缺点，后方的截骨位置难以保证一致，难以对不对称的颧骨颧弓突出进行纠正。Yong－Ha Kim(2000)等又提出了一种新的手术方法：水平截骨线在颧牙槽嵴向前直达上颌窦。斜的垂直截骨线在眶外下缘，共有两条，相距约3～8mm，平均5.5nun，根据突出的程度而定，这样形成了L形颧骨体截骨。再用一把弯曲的骨凿从颧弓的内侧面沿着骨下内缘向后分离，在突出点后方由内向外凿断，形成青枝骨折，需要前方坚固内固定。这种方法用骨凿在颧弓内侧形成一个应力集中点，能够保证青枝骨折的位置能在设计位置骨折，防止了意外骨折。
4 国内的发展过程
2002年，归来等首先提出了通过口内切口颧骨体倒L形截骨，后方外力下自然青枝骨折，降低 后前方坚固内固定的手术方法。之后，在2003年Mahatumarat等提出的方法，类似于归来等人的方法，只是前方颧骨体处采用过眶外缘垂直的截骨线，去除4～5mm骨条，后方在颧弓根处用摆动锯锯开关节前方的皮质，使之青枝骨折，前端用钢丝固定。祁佐良，吴一和谢卫国等的手术方法基本类似，都是采用颧骨体前方截骨，颧弓后方截断的方法，将游离的颧骨颧弓复合体向后内移位并固定，只是他们的方法在切口及细节上略有不同。
2004年，马福顺等提出了一种新的方法降低颧弓高度，具体方法为口内切口加颞部或冠状切口，通过xY坐标系的确立，确定求医者颧弓高与弧长的关系。前方截断皮质，后方截断皮质，中间截除一段定长的颧弓，前后青枝骨折，中间坚固内固定，中间截除的颧弓长度是根据术前设计的颧弓高度降低量来计算的，这样保证了颧弓在侧面的连续性而不会出现凹陷或台阶感。这种方法首次提出了降低颧弓的量化指标，为颧骨颧弓降低术开辟了新的思路。
综上所述，颧骨颧弓降低术的手术切口主要有全冠状切口，口内切口，耳前小切口，颞部发际内切口，每种切口都有它的优点和缺点。目前，全冠状切口被公认为适合同期实施颜面软组织除皱术的女性求医者，由于它创伤大，一般需谨慎采用。口内切口具有切口隐蔽的优点，但是由于颧弓后方暴露不够充分，盲视下容易导致后方截骨部位不确定，对于需要截除部分颧弓骨者有操作困难的缺点。这些缺点可以通过耳前小切口，颞部发际内切口的方法得以解决，但要谨慎防止耳前或颞部的瘢痕显露问题。因此口内途径的内窥镜下辅助截骨就显得更加具有应用价值。
5 小结
颧骨颧弓降低术式的演变，从早期的磨、削、凿突出骨组织的简单纠正的方法发展到后来的多点截骨降低，直到最近出现的量化截骨及预测降低量及效果的方法。起始期，简单的磨削骨组织只是对颧骨颧弓的突出部位进行，无法改变整个颧骨颧弓复合体的位置，并且由于骨膜的存在和组织对手术的创伤修复，术后可能复发。而且对于颧弓突出者，颧弓最薄的位置只有4mm能够磨削的骨量有限。成熟期，同行们逐渐认识到，颧骨颧弓突出，单就颧骨颧弓复合体来讲可以分为颧骨体突出、颧弓突出和两者均有突出。各类的截骨手术成为各种颧骨颧弓突出的主要治疗方法，截骨线总结归纳主要在颧骨体的前方和颧弓根处两个部位。颧骨体前方有多种截骨线，L型、倒L型、直线、斜线，经眶外缘内侧截除一块骨组织，皮质截开。颧弓根部也有多种截骨线，斜向前、斜向后截除一段颧弓，皮质截开。各种前方和后方的截骨线组合组成了众多的手术方法。最近，颧骨颧弓的降低术式逐渐向术前准确测量计算截骨量，精确预测术后颧骨颧弓降低量的方向发展，我们有必要进一步对高颧骨截骨降低术式进行临床前的基础研究。