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[摘要] 目的 探討大子宫腹腔镜全子宫切除术（total laparoscopic hysterectomy，TLH）的可行性、安全性及手术技巧。方法 回顾性分析56例本院妇二科2016年8月～2017年6月收治的子宫≥孕12周行TLH患者的临床资料，同期随机选取70例子宫<12孕周行TLH患者的临床资料作为对照组，对照组常规行TLH，观察组行改良的TLH，比较两组手术及术后恢复指标。 结果 研究组56例手术均在腹腔镜下顺利完成，未发生输尿管、膀胱、直肠等重要脏器损伤，手术时间（87.8±6.9）min、子宫重量（533.0±101.8）g，与对照组（67.4±9.7）min、（244.0±80.5）g，差异有统计学意义（P<0.05），两组术前一般情况（例数、平均年龄、BMI、术前血红蛋白值）、术中出血量、术后肛门排气时间、术后发热率、平均住院日比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 选择合适病例、掌握适当手术技巧，大子宫腹腔镜全子宫切除术是安全可行的，不会增加其手术风险及术后并发症。
[关键词] 大子宫；腹腔镜全子宫切除术；安全性；可行性
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0060-04
Clinical analysis and experience of total laparoscopic hysterectomy for 56 cases of large uterus
BAI Yang JIA Yanfeng LUAN Hua HE Chunxiao
No.2 Department of Gynecology， Gansu Provincial Maternity and Child-Care Hospital， Lanzhou 730030， China
[Abstract] Objective To investigate the feasibility， safety and surgical skills of total laparoscopic hysterectomy （TLH） for large uterus. Methods Clinical data of 56 cases of patients with uterus ≥12 gestational weeks receiving TLH in No.2 Department of Gynecology in Gansu Women and Children’s Hospital from August 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed. During the same period， 70 cases of patients with uterus <12 gestational weeks receiving TLH were selected as the control group. The control group was routinely given TLH， and the observation group was given improved TLH. The surgical and postoperative recovery indicators were compared and analyzed in the two groups. Results The surgery for 56 cases in the study group was successfully completed under laparoscopy， without damages of ureter， bladder， rectum and other important organs. The operation time was （87.8±6.9） min， uterine weight was（533.0±101.8）g in the study group， and the operation time was（67.4±9.7） min， and uterine weight was（244.0±80.5）g， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The difference was significant. The preoperative general situation（cases， mean age， BMI， preoperative hemoglobin value）， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time，postoperative fever rate， average length of stay were not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion Appropriate cases are selected， appropriate surgical skills are mastered， and total laparoscopic hysterectomy is safe and feasible for large uterus， which will not increase its surgical risk and postoperative complications.
[Key words] Large uterus； Total laparoscopic hysterectomy（TLH）； Safety； Feasibility 全子宫切除术主要有经腹、经腹腔镜、经阴道三种途径。自1989年首例腹腔镜全子宫切除术报道至今，因其手术创伤小、术后恢复快等优点已被广泛应用于妇科疾病的治疗中[1-2]。传统观念认为子宫≥孕12周的患者应接受开腹手术[3]，也有许多学者以大子宫TLH视野暴露及手术操作、子宫取出困难为原由，对大子宫TLH手术的安全及可行性提出质疑。现阶段随着腹腔镜设备及手术技巧的不断提升，使大子宫不再成为TLH的绝对禁忌。本文回顾性研究我院妇二科自2016年8月～2017年6月进行的大子宫TLH 56例，均取得了良好的療效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院妇二科2016年8月～2017年6月期间收治的56例因良性疾病行TLH的大子宫患者，年龄45～59岁，平均（48.42±3.52）岁，子宫大小孕12～14周11例，孕14～16周15例，孕16～18周19例，孕18～20周11例。对照组随机选择70例同一时期收治的因良性疾病行TLH的子宫小于孕12周的患者，与研究组同一组医师行手术治疗，年龄43～61岁，平均（48.19±3.57）岁。所有患者术前均行TCT（宫颈液基细胞学检查）及HPV（人乳头状瘤病毒）检测，结果异常者行阴道镜、宫颈活组织检查排除宫颈恶性病变；有子宫异常出血者行宫腔镜检查、子宫内膜活检术排除子宫内膜恶性病变。两组患者的年龄、身体质量指数（BMI）、术前血红蛋白水平（HB）、盆腔手术史差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设备 美国史塞克公司腹腔镜设备，双极电凝及超声刀，单极电钩、YSZ-I型举宫器。
1.2.2 麻醉 两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉。
1.2.3 手术步骤
1.2.3.1 对照组患者常规行TLH[4-6] 具体操作方法：头低脚高15°～20°膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾，留置导尿，置入举宫器。切开脐孔上缘皮肤长约10 mm，Veress针垂直穿刺，形成CO2气腹，维持气腹压力为13 mmHg，套管针垂直穿刺进入腹腔。置镜探查盆腹腔有无异常，后依次选定右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点、左下腹脐孔旁为2、3、4穿刺孔，置入trocar及手术操作器械。双极电凝前依次电凝、切断双侧卵巢固有韧带（需切除卵巢者切断骨盆漏斗韧带）、输卵管狭部及圆韧带，剪开阔韧带前后叶，下推膀胱反折腹膜至宫颈外口，处理宫旁组织，双极电凝钳电凝、切断子宫动静脉，双极电凝前电凝、切断双侧主韧带及宫骶韧带，切开阴道穹窿，切除子宫并从阴道取出，腹腔镜下缝合阴道残端。检查有无活动性出血，冲洗盆腹腔，留置腹腔引流，排空CO2，缝合腹壁穿刺孔。
1.2.3.2 观察组操作方法 头低脚高15°～20°膀胱截石位，术中根据宫底位置，腹腔镜穿刺孔的位置改为脐上3～5 cm（李黄点），2、3、4穿刺孔依次上移3～5 cm；双极电凝钳依次电凝、切断卵巢固有韧带、输卵管狭部及圆韧带，需切除一侧或双侧附件的还需切断骨盆漏斗韧带；此时放置YSZ-I型举宫杯，并确保操作杆位于子宫底部，上举并将子宫极力偏向一侧，充分暴露操作空间，打开阔韧带前后叶，双极电凝钳或超声刀电凝、切断阔韧带至其根部；超声刀切开膀胱翻折腹膜，钝性下推膀胱至宫颈外口水平，暴露出子宫狭部的子宫动静脉，双极电凝钳将其充分电凝后，超声刀切断；双极电凝钳或超声刀沿宫颈管向下电凝、切断双侧主韧带；举宫杯暴露阴道穹窿，单极电钩沿举宫杯口环形切开阴道穹窿，同时切断双侧宫骶韧带；因子宫巨大，经阴道采用“削苹果”式用组织剪将子宫剪成条状后取出。腹腔镜下连续缝合阴道残端，冲洗清理盆腔，留置引流管自5 mm穿刺孔引出，排空CO2，缝合腹壁穿刺孔。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间（从开皮到缝皮结束时间）、术中出血量（吸引器内液体总量减去腹腔冲洗液液量）、术后肛门排气时间、术后发热率（术后24 h后连续2次间隔4 h测体温超过38℃）、子宫重量（术后子宫标本称重）、平均住院日（手术日期至出院日期）。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件对研究数据进行分析和处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组观察指标比较
两组手术时间及子宫重量比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术中出血量、术后肛门排气时间、术后发热率、平均住院日比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组患者并发症及不良反应情况比较
两组所有手术均在腹腔镜下顺利完成，无一例中转开腹病例，且未发生输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤；研究组术后下肢静脉血栓2例（制动、抗凝治疗后治愈）、伤口愈合不良1例（清创换药处理后好转）、皮下气肿1例（未处理，自行好转）。
3 讨论
3.1 大子宫TLH可行性及安全性
腹腔镜手术因其腹部损伤小、术后恢复快而成为近年来子宫全切的首选手术方式[7-8]。但部分学者因大子宫术野暴露困难、手术操作空间有限、术后并发症增多（肠管、输尿管、膀胱的损伤等），认为TLH适用于子宫<12孕周的患者[9-11]。随着腹腔镜设备的升级及腹腔镜手术技术的提高，使大子宫不再被腹腔镜拒之门外，近年来已有众多文献报道大子宫TLH[12-14]。我院现阶段开腹全子宫切除手术仅限于子宫>20孕周或术前检查不能排外恶性病变的患者，且自开展大子宫LTH至今，无一例中转开腹，无一例严重并发症，笔者认为大子宫LTH在选择适当病例、熟练掌握腹腔镜手术技巧的前提下，是安全可行的。
3.2 大子宫TLH需注意的问题
大子宫TLH是否能顺利完成与子宫肌瘤位置与数目、盆腔粘连程度、腹腔镜器械的配置、及术者经验及手术娴熟程度密切相关[15]，笔者现将个人体会总结如下。 3.2.1 充分的术前评估、病例的选取 入选病例尽量避免具有多次盆腔操作史、既往盆腔结核病史和中度子宫内膜异位症病史；术前行充分的妇科检查，了解子宫大小、活动度、宽度、肌瘤位置等，必要时辅以MRI检查帮助术中评估，不宜选择子宫>20孕周的患者，此类患者子宫占满整个盆腔，镜下手术操作空间极小；尽量避免选择子宫下段、宫颈部、阔韧带有较大肌瘤的病例，因为若子宫横径过宽，则子宫不能向左右两旁极度偏曲，关键部位术野暴露困难，增加手术难度及并发症的发生。
3.2.2 手术操作技巧 （1）穿刺孔的选取：超过孕3个月大小的子宫，镜下术野暴露至关重要，常规穿刺孔不能满足手术操作需求，第一穿刺孔应选择脐正中至脐上3～5 cm之间，即李黄点，保证其距宫底5～8 cm，過高易损伤上腹腔脏器，2、3、4穿刺孔依次上移，尽量扩大手术操作视野。（2）选择30°镜：处理子宫动静脉、环切阴道穹窿时，可通过摆动光纤改变视野角度，充分暴露宫旁，便于手术操作。（3）宫旁及子宫血管的处理：大子宫占满盆腔，暴露困难，本研究中观察组在处理子宫圆韧带、附件韧带之前暂不放置举宫杯，由助手协助术者提拉子宫，以便子宫向左、右极度偏曲，更好的暴露宫旁及附件区；本研究中观察组与对照组术中出血量差异无统计学意义，术中出血的关键是子宫动静脉的处理，首先尽量游离宫旁疏松组织，裸露子宫动静脉，举宫杯用力向前侧方举起，在杯缘上方双用极电凝钳充分电凝子宫血管、使其管腔闭合后，再用超声刀凝切；术中应尽量避免在未电凝充分的情况下盲目切断子宫血管，因切断后血管回缩，此时若盲目止血发生周围组织、尤其是输尿管损伤的机率增高，本研究选取举宫杯杯缘上方切断子宫血管，因其距离输尿管有一段距离，且用超声刀切断有二次电凝效果，尽量规避血管腔闭合不充分状况发生。（4）经阴道子宫取出：本研究中，观察组较对照组手术时间差异有统计学意义，究其原因，多数是由经阴道取子宫时间较长所致，经反复实践，笔者认为采用经阴道“削苹果皮”方式用组织剪将子宫自外向内剪成长条状后逐渐取出，此方式与常用的经阴道切块取出相比，其优点如下：容易牵拉；保持宫腔完整性，避免子宫内膜恶性病变漏诊而引发的阴道种植；剪刀比常规手术刀方向、深浅易于控制，避免子宫取出过程中不必要的阴道、膀胱等脏器的误伤；（5）阴道残端缝合：术中缝合过程中，对侧阴道残端侧角由助手提出，避免遗漏，研究指出，多数术后阴道残端出血、息肉的原因是阴道残端侧角未完全缝合。
3.2.3 手术副损伤及并发症的预防与处理 大部分输尿管位于子宫动脉下方、输尿管膀胱结合部，而大子宫LTH术野及解剖欠清晰，已致输尿管损伤是LTH的主要并发症之一，且以右侧为主。在粘连较为严重的子宫全切术中，膀胱及肠管的损伤也较为常见，虽然本研究中所有病例未发生此类并发症，但大子宫解剖结构受压可能存在变异，且术中操作空间小，在TLH过程中发生副损伤的机率增高，现笔者将经验归纳如下：（1）可以先剔除影响术野的宫颈或阔韧带等部位的肌瘤，必要时可以游离部分输尿管；（2）盆腔粘连严重者，必须先分离粘连尽可能恢复解剖，创面活动性出血电凝止血困难时，则可选取缝扎止血，效果好且副损伤可能性小；（3）下肢深静脉血栓的预防与处理：本研究中观察组出现术后深静脉血栓2例，研究表明，腹腔镜术后并发症中DVT呈逐年增高趋势，且TLH是术后静脉血栓的独立风险因子，预防措施有：术前宣教到位；术后护理、监督到位；尽量缩短手术时间；血栓风险评估分级给予相应处理、治疗（如术中弹力袜的应用）；术后一旦确诊血栓，及时给于抗凝、溶栓对症治疗。
综上所述，大子宫LTH术中损伤小、出血量少、术后恢复快，在选择合适病例、熟练掌握腹腔镜手术技巧的前提下，是安全可行的，不会增加其手术风险及术后并发症。
[参考文献]
[1] Reich H. Laparoscopic hysterectomy[J]. Gynacal Surg，1989， 5（3）：213-216.
[2] 周克水，王崇德，宋艳亭.腹腔镜下大子宫切除术的临床研究[J].中华腔镜外科杂志，2017，10（2）：108-111.
[3] Harkki，Kurki T，Sjoberg J.Safty aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80（5）：383-391.
[4] 孙茹.腹腔镜下全子宫与经腹全子宫切除的临床效果比较[J].中国当代医药，2015，22（3）：77-79.
[5] Yavuzcan Mcaglar，Kumru S. Evaluation of the outcomes of laparoscopic hysterectomy for normal and enlarged uterus（>280 g）[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2014，289（4）： 831-837.
[6] 李丽莎，林琼，甘海英.大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除27例的临床体会[J].中国当代医学，2017，249（26）：80-82.
[7] Nezhat F，Nezhat C，Gordon S. Laparoscopic versus abdominal hysterectomy[J]. The Journal of Reproductive Medicine，1992，37（3）：247-250.
[8] Lee JE，Kim KG. Ligation of uterine vessels in total laparoscopic hysterectomy using Hem-o-lok clips[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2015，54（1）：8-12.
[9] 黄秀斌，周荣向，秦棠妮，等.改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术行大子宫切除89例[J].实用妇产科杂志，2013， 29（1）：67-69.
[10] Kho，Rosannem，MD，Abrao. In search for best minimally invasive hysterectomy approach for the large uterus：A review[J]. Clinical Obstetrics and Gynecology，2017，60（2）：286-295.
[11] Juha M.Mobidity of 10110 hysterectomies by type of approach[J]. Hum Reprod， 2001，16（1）：437-438.
[12] Walid MS，Heaton RL.Laparoscopic extrirpation of a 3-kguterus[J].Arch Gynecol Obstet，2009，279（4）：607-608.
[13] Fanning J，Fenton B，Switzer M，et al.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for uteri weighing 1000 gram or more[J]. JSLS，2008，12（3）：376-379.
[14] Donnez O，Jadoul P，Squifflet J，et al.A serious of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006：Evaluation of complicatios compared with vaginal and abdominal procedures[J].BJOG，2009，116（4）：492-500.
[15] 谢晓华，叶优春.腹腔镜全子宫切除术318例近期并发症临床分析[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（2）：150-152.
（收稿日期：2017-11-06）
[关键词] 大子宫；腹腔镜全子宫切除术；安全性；可行性
[中图分类号] R713.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0060-04
Clinical analysis and experience of total laparoscopic hysterectomy for 56 cases of large uterus
BAI Yang JIA Yanfeng LUAN Hua HE Chunxiao
No.2 Department of Gynecology， Gansu Provincial Maternity and Child-Care Hospital， Lanzhou 730030， China
[Abstract] Objective To investigate the feasibility， safety and surgical skills of total laparoscopic hysterectomy （TLH） for large uterus. Methods Clinical data of 56 cases of patients with uterus ≥12 gestational weeks receiving TLH in No.2 Department of Gynecology in Gansu Women and Children’s Hospital from August 2016 to June 2017 were retrospectively analyzed. During the same period， 70 cases of patients with uterus <12 gestational weeks receiving TLH were selected as the control group. The control group was routinely given TLH， and the observation group was given improved TLH. The surgical and postoperative recovery indicators were compared and analyzed in the two groups. Results The surgery for 56 cases in the study group was successfully completed under laparoscopy， without damages of ureter， bladder， rectum and other important organs. The operation time was （87.8±6.9） min， uterine weight was（533.0±101.8）g in the study group， and the operation time was（67.4±9.7） min， and uterine weight was（244.0±80.5）g， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The difference was significant. The preoperative general situation（cases， mean age， BMI， preoperative hemoglobin value）， intraoperative blood loss， postoperative anal exhaust time，postoperative fever rate， average length of stay were not significantly different between the two groups（P>0.05）. Conclusion Appropriate cases are selected， appropriate surgical skills are mastered， and total laparoscopic hysterectomy is safe and feasible for large uterus， which will not increase its surgical risk and postoperative complications.
[Key words] Large uterus； Total laparoscopic hysterectomy（TLH）； Safety； Feasibility 全子宫切除术主要有经腹、经腹腔镜、经阴道三种途径。自1989年首例腹腔镜全子宫切除术报道至今，因其手术创伤小、术后恢复快等优点已被广泛应用于妇科疾病的治疗中[1-2]。传统观念认为子宫≥孕12周的患者应接受开腹手术[3]，也有许多学者以大子宫TLH视野暴露及手术操作、子宫取出困难为原由，对大子宫TLH手术的安全及可行性提出质疑。现阶段随着腹腔镜设备及手术技巧的不断提升，使大子宫不再成为TLH的绝对禁忌。本文回顾性研究我院妇二科自2016年8月～2017年6月进行的大子宫TLH 56例，均取得了良好的療效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院妇二科2016年8月～2017年6月期间收治的56例因良性疾病行TLH的大子宫患者，年龄45～59岁，平均（48.42±3.52）岁，子宫大小孕12～14周11例，孕14～16周15例，孕16～18周19例，孕18～20周11例。对照组随机选择70例同一时期收治的因良性疾病行TLH的子宫小于孕12周的患者，与研究组同一组医师行手术治疗，年龄43～61岁，平均（48.19±3.57）岁。所有患者术前均行TCT（宫颈液基细胞学检查）及HPV（人乳头状瘤病毒）检测，结果异常者行阴道镜、宫颈活组织检查排除宫颈恶性病变；有子宫异常出血者行宫腔镜检查、子宫内膜活检术排除子宫内膜恶性病变。两组患者的年龄、身体质量指数（BMI）、术前血红蛋白水平（HB）、盆腔手术史差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设备 美国史塞克公司腹腔镜设备，双极电凝及超声刀，单极电钩、YSZ-I型举宫器。
1.2.2 麻醉 两组患者均采用气管插管静脉复合麻醉。
1.2.3 手术步骤
1.2.3.1 对照组患者常规行TLH[4-6] 具体操作方法：头低脚高15°～20°膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾，留置导尿，置入举宫器。切开脐孔上缘皮肤长约10 mm，Veress针垂直穿刺，形成CO2气腹，维持气腹压力为13 mmHg，套管针垂直穿刺进入腹腔。置镜探查盆腹腔有无异常，后依次选定右下腹麦氏点、左下腹反麦氏点、左下腹脐孔旁为2、3、4穿刺孔，置入trocar及手术操作器械。双极电凝前依次电凝、切断双侧卵巢固有韧带（需切除卵巢者切断骨盆漏斗韧带）、输卵管狭部及圆韧带，剪开阔韧带前后叶，下推膀胱反折腹膜至宫颈外口，处理宫旁组织，双极电凝钳电凝、切断子宫动静脉，双极电凝前电凝、切断双侧主韧带及宫骶韧带，切开阴道穹窿，切除子宫并从阴道取出，腹腔镜下缝合阴道残端。检查有无活动性出血，冲洗盆腹腔，留置腹腔引流，排空CO2，缝合腹壁穿刺孔。
1.2.3.2 观察组操作方法 头低脚高15°～20°膀胱截石位，术中根据宫底位置，腹腔镜穿刺孔的位置改为脐上3～5 cm（李黄点），2、3、4穿刺孔依次上移3～5 cm；双极电凝钳依次电凝、切断卵巢固有韧带、输卵管狭部及圆韧带，需切除一侧或双侧附件的还需切断骨盆漏斗韧带；此时放置YSZ-I型举宫杯，并确保操作杆位于子宫底部，上举并将子宫极力偏向一侧，充分暴露操作空间，打开阔韧带前后叶，双极电凝钳或超声刀电凝、切断阔韧带至其根部；超声刀切开膀胱翻折腹膜，钝性下推膀胱至宫颈外口水平，暴露出子宫狭部的子宫动静脉，双极电凝钳将其充分电凝后，超声刀切断；双极电凝钳或超声刀沿宫颈管向下电凝、切断双侧主韧带；举宫杯暴露阴道穹窿，单极电钩沿举宫杯口环形切开阴道穹窿，同时切断双侧宫骶韧带；因子宫巨大，经阴道采用“削苹果”式用组织剪将子宫剪成条状后取出。腹腔镜下连续缝合阴道残端，冲洗清理盆腔，留置引流管自5 mm穿刺孔引出，排空CO2，缝合腹壁穿刺孔。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间（从开皮到缝皮结束时间）、术中出血量（吸引器内液体总量减去腹腔冲洗液液量）、术后肛门排气时间、术后发热率（术后24 h后连续2次间隔4 h测体温超过38℃）、子宫重量（术后子宫标本称重）、平均住院日（手术日期至出院日期）。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件对研究数据进行分析和处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组观察指标比较
两组手术时间及子宫重量比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术中出血量、术后肛门排气时间、术后发热率、平均住院日比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2 两组患者并发症及不良反应情况比较
两组所有手术均在腹腔镜下顺利完成，无一例中转开腹病例，且未发生输尿管、膀胱、直肠等脏器损伤；研究组术后下肢静脉血栓2例（制动、抗凝治疗后治愈）、伤口愈合不良1例（清创换药处理后好转）、皮下气肿1例（未处理，自行好转）。
3 讨论
3.1 大子宫TLH可行性及安全性
腹腔镜手术因其腹部损伤小、术后恢复快而成为近年来子宫全切的首选手术方式[7-8]。但部分学者因大子宫术野暴露困难、手术操作空间有限、术后并发症增多（肠管、输尿管、膀胱的损伤等），认为TLH适用于子宫<12孕周的患者[9-11]。随着腹腔镜设备的升级及腹腔镜手术技术的提高，使大子宫不再被腹腔镜拒之门外，近年来已有众多文献报道大子宫TLH[12-14]。我院现阶段开腹全子宫切除手术仅限于子宫>20孕周或术前检查不能排外恶性病变的患者，且自开展大子宫LTH至今，无一例中转开腹，无一例严重并发症，笔者认为大子宫LTH在选择适当病例、熟练掌握腹腔镜手术技巧的前提下，是安全可行的。
3.2 大子宫TLH需注意的问题
大子宫TLH是否能顺利完成与子宫肌瘤位置与数目、盆腔粘连程度、腹腔镜器械的配置、及术者经验及手术娴熟程度密切相关[15]，笔者现将个人体会总结如下。 3.2.1 充分的术前评估、病例的选取 入选病例尽量避免具有多次盆腔操作史、既往盆腔结核病史和中度子宫内膜异位症病史；术前行充分的妇科检查，了解子宫大小、活动度、宽度、肌瘤位置等，必要时辅以MRI检查帮助术中评估，不宜选择子宫>20孕周的患者，此类患者子宫占满整个盆腔，镜下手术操作空间极小；尽量避免选择子宫下段、宫颈部、阔韧带有较大肌瘤的病例，因为若子宫横径过宽，则子宫不能向左右两旁极度偏曲，关键部位术野暴露困难，增加手术难度及并发症的发生。
3.2.2 手术操作技巧 （1）穿刺孔的选取：超过孕3个月大小的子宫，镜下术野暴露至关重要，常规穿刺孔不能满足手术操作需求，第一穿刺孔应选择脐正中至脐上3～5 cm之间，即李黄点，保证其距宫底5～8 cm，過高易损伤上腹腔脏器，2、3、4穿刺孔依次上移，尽量扩大手术操作视野。（2）选择30°镜：处理子宫动静脉、环切阴道穹窿时，可通过摆动光纤改变视野角度，充分暴露宫旁，便于手术操作。（3）宫旁及子宫血管的处理：大子宫占满盆腔，暴露困难，本研究中观察组在处理子宫圆韧带、附件韧带之前暂不放置举宫杯，由助手协助术者提拉子宫，以便子宫向左、右极度偏曲，更好的暴露宫旁及附件区；本研究中观察组与对照组术中出血量差异无统计学意义，术中出血的关键是子宫动静脉的处理，首先尽量游离宫旁疏松组织，裸露子宫动静脉，举宫杯用力向前侧方举起，在杯缘上方双用极电凝钳充分电凝子宫血管、使其管腔闭合后，再用超声刀凝切；术中应尽量避免在未电凝充分的情况下盲目切断子宫血管，因切断后血管回缩，此时若盲目止血发生周围组织、尤其是输尿管损伤的机率增高，本研究选取举宫杯杯缘上方切断子宫血管，因其距离输尿管有一段距离，且用超声刀切断有二次电凝效果，尽量规避血管腔闭合不充分状况发生。（4）经阴道子宫取出：本研究中，观察组较对照组手术时间差异有统计学意义，究其原因，多数是由经阴道取子宫时间较长所致，经反复实践，笔者认为采用经阴道“削苹果皮”方式用组织剪将子宫自外向内剪成长条状后逐渐取出，此方式与常用的经阴道切块取出相比，其优点如下：容易牵拉；保持宫腔完整性，避免子宫内膜恶性病变漏诊而引发的阴道种植；剪刀比常规手术刀方向、深浅易于控制，避免子宫取出过程中不必要的阴道、膀胱等脏器的误伤；（5）阴道残端缝合：术中缝合过程中，对侧阴道残端侧角由助手提出，避免遗漏，研究指出，多数术后阴道残端出血、息肉的原因是阴道残端侧角未完全缝合。
3.2.3 手术副损伤及并发症的预防与处理 大部分输尿管位于子宫动脉下方、输尿管膀胱结合部，而大子宫LTH术野及解剖欠清晰，已致输尿管损伤是LTH的主要并发症之一，且以右侧为主。在粘连较为严重的子宫全切术中，膀胱及肠管的损伤也较为常见，虽然本研究中所有病例未发生此类并发症，但大子宫解剖结构受压可能存在变异，且术中操作空间小，在TLH过程中发生副损伤的机率增高，现笔者将经验归纳如下：（1）可以先剔除影响术野的宫颈或阔韧带等部位的肌瘤，必要时可以游离部分输尿管；（2）盆腔粘连严重者，必须先分离粘连尽可能恢复解剖，创面活动性出血电凝止血困难时，则可选取缝扎止血，效果好且副损伤可能性小；（3）下肢深静脉血栓的预防与处理：本研究中观察组出现术后深静脉血栓2例，研究表明，腹腔镜术后并发症中DVT呈逐年增高趋势，且TLH是术后静脉血栓的独立风险因子，预防措施有：术前宣教到位；术后护理、监督到位；尽量缩短手术时间；血栓风险评估分级给予相应处理、治疗（如术中弹力袜的应用）；术后一旦确诊血栓，及时给于抗凝、溶栓对症治疗。
综上所述，大子宫LTH术中损伤小、出血量少、术后恢复快，在选择合适病例、熟练掌握腹腔镜手术技巧的前提下，是安全可行的，不会增加其手术风险及术后并发症。
[参考文献]
[1] Reich H. Laparoscopic hysterectomy[J]. Gynacal Surg，1989， 5（3）：213-216.
[2] 周克水，王崇德，宋艳亭.腹腔镜下大子宫切除术的临床研究[J].中华腔镜外科杂志，2017，10（2）：108-111.
[3] Harkki，Kurki T，Sjoberg J.Safty aspects of laparoscopic hysterectomy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80（5）：383-391.
[4] 孙茹.腹腔镜下全子宫与经腹全子宫切除的临床效果比较[J].中国当代医药，2015，22（3）：77-79.
[5] Yavuzcan Mcaglar，Kumru S. Evaluation of the outcomes of laparoscopic hysterectomy for normal and enlarged uterus（>280 g）[J].Archives of Gynecology and Obstetrics，2014，289（4）： 831-837.
[6] 李丽莎，林琼，甘海英.大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除27例的临床体会[J].中国当代医学，2017，249（26）：80-82.
[7] Nezhat F，Nezhat C，Gordon S. Laparoscopic versus abdominal hysterectomy[J]. The Journal of Reproductive Medicine，1992，37（3）：247-250.
[8] Lee JE，Kim KG. Ligation of uterine vessels in total laparoscopic hysterectomy using Hem-o-lok clips[J].Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology，2015，54（1）：8-12.
[9] 黄秀斌，周荣向，秦棠妮，等.改良腹腔镜辅助阴式子宫切除术行大子宫切除89例[J].实用妇产科杂志，2013， 29（1）：67-69.
[10] Kho，Rosannem，MD，Abrao. In search for best minimally invasive hysterectomy approach for the large uterus：A review[J]. Clinical Obstetrics and Gynecology，2017，60（2）：286-295.
[11] Juha M.Mobidity of 10110 hysterectomies by type of approach[J]. Hum Reprod， 2001，16（1）：437-438.
[12] Walid MS，Heaton RL.Laparoscopic extrirpation of a 3-kguterus[J].Arch Gynecol Obstet，2009，279（4）：607-608.
[13] Fanning J，Fenton B，Switzer M，et al.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for uteri weighing 1000 gram or more[J]. JSLS，2008，12（3）：376-379.
[14] Donnez O，Jadoul P，Squifflet J，et al.A serious of 3190 laparoscopic hysterectomies for benign disease from 1990 to 2006：Evaluation of complicatios compared with vaginal and abdominal procedures[J].BJOG，2009，116（4）：492-500.
[15] 谢晓华，叶优春.腹腔镜全子宫切除术318例近期并发症临床分析[J].浙江中西医结合杂志，2016，26（2）：150-152.
（收稿日期：2017-11-06）