论文部分内容阅读
[摘要]目的：比较空心钉内固定与人工股骨头置换治疗老年Gardenll型股骨颈骨折的临床效果。方法：回顾性分析2014年10月至2017年1月于皖南医学院弋矶山医院创伤骨科接受手术治疗的51例老年无移位股骨颈骨折患者。根据手术方式分为空心钉组（对照组）26例，人工股骨头置换组（观察组）25例，术后随访10个月。结果：手术时间、术中出血量方面对照组明显低于观察组；首次下地功能锻炼时间、术后并发症及再手术率方面观察组均低于对照组。结论：Garden II型老年股骨颈骨折按照经术前评估一期行人工股骨头置换是可考虑的选择。
[关键词]股骨颈骨折；Garden II型；人工股骨头置换；空心螺钉；内固定
前言：目前老年股骨颈骨折治疗方式多种多样，主要有人工髋关节置换和内固定术。对于移位的老年性股骨颈骨折选择人工髋关节置换已成大家共识。老年患者Garden II型股骨颈骨折以手术治疗为主，方式有空心螺钉内固定和一期行人工股骨头置换，但就一期行何种手术方式，行业内一直存在分歧，笔者回顾性分析51例老年Garden II型股骨颈骨折患者，对这两种不同手术方式的临床疗效进行对比。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取皖南医学院弋矶山医院创伤骨科2014年10月至2017年01月接受手术治疗的Garden II型股骨颈骨折患者51例，纳入标准：年龄>65岁、一侧骨折、Garden II型股骨颈骨折、随访时间超过10个月；根据手术方式分为空心螺钉内固定组（对照组）26例，人工股骨头置换组（观察组）25例。
1.2 手术方式
1.2.1 空心螺钉内固定连续硬膜外麻醉，平卧位下肢固定于牵引床上，股骨外侧大转子下凹陷部位向股骨颈股骨距方向置入第一枚导针，C形臂透视见位置后，套入导向器，分别打入另外两枚螺纹导针，C形臂透视见位置满意，呈倒品字形，尖顶距合适，测深，钻破皮质，依次沿导针拧入三枚合适长度空心螺钉，C臂透视满意，冲洗，缝合。
1.2.2 人工股骨头置换连续硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，骨盆保持标准侧位，肾托固定。沿股骨大转子顶点后1.5cm平行于股骨干向远端4cm，向近端后偏45度取弧形切口，切口长约lOcm。依次切开皮肤及皮下，切开外侧阔筋膜张肌，见股骨干近端，向后方剥离梨状窝内短外旋肌群止点处，向上方顺臀大肌肌纤维方向分离肌肉，切开关节囊，取出股骨头。小转子上0.5cm处截断股骨颈，开髓、髓腔锉按前倾15。方向逐步磨造股骨近段髓腔.标准头试模试复位满意，脱出后安装合适假体，复位，屈曲90。、内收内旋45。无脱位。重建短外旋肌群止点再逐层缝合。
1.3 围术期数据术后首次下地功能锻炼时间、二次手术率、术中出血量、手术耗时、术后并发症、末次随访时髋关节Hanis功能评分；
1.4 统计学分析采用统计软件SPSS 19.0进行统计分析，术后首次下地功能锻炼时间、二次手术率、手术中出血量、手术耗时、术后并发症、末次随访时髋关节功能评分（Hams评分）等定量资料以均数土标准差表示（x土s），进行t检验；对性别构成、术前合并症、术后并发症发生率、二次手术率等定性资料用率表示，进行方差分析。均以P<0.05为检验标准。
2 结果
2.1 基本资料对比 观察组与对照组性别比例、年龄、术前合并症（高血压、糖尿病、冠心病、脑梗后遗症、慢性支气管炎等内科疾患）差异无统计学意義（P>0.05）。
2.2 围术期数据比较手术时间、术中出血量方面对照组明显低于观察组；首次下地功能锻炼时间、术后并发症及再手术率方面观察组均低于对照组。差异有统计学意义（P<0.05.详见表2）。
2.3 髋关节功能（Harris评分）比较观察组（94±2.6分）与对照组（83土4.2分）术后10个月随访时髋关节功能Harris功能评分，观察组高于对照组，差异有统计学意义（t=0.740，P 2.4 术后并发症及再手术率比较对照组中肺部感染2例，泌尿系感染2例，胫后静脉血栓形成1例，骨折不愈合及股骨头坏死5例，共有10例，并发症发生率为25.3%，观察组仅1例出现并发症（大转子劈裂），予以张力带固定，发生率为4.00%，对照组术后并发症发生率高于观察组，差别有统计学意义（X2=0.28，P 3 讨论
对于老年无移位股骨颈骨折，保守治疗一般仅限于体质差，合并多种内科疾患难以耐受外科手术，治疗上予以患肢皮牵引，“丁”字鞋防旋制动，补液预防下肢深静脉血栓形成、促进骨折愈合等对症处理。采取保守治疗早期易出现再移位移位，后期出现股骨头缺血坏死、骨折不愈合、髋关节畸形、功能障碍、褥疮、下肢血栓形成等一系列并发症，死亡率明显增加。
手术较保守治疗老年患者无明显移位股骨颈骨折具有重建关节功能、缩短卧床时间、早期下床活动、减少并发症等优点。
目前对于无移位股骨颈骨折，采用3枚空心钉加压是常用的手术方式，其主要优点是操作相对简单，手术时间短，术中出血少，手术风险相对较低，适用于身体状况较差，不能耐受大手术的高龄患者。老年患者多合并骨质疏松，股骨近端骨皮质难以提供有效的支撑，空心钉失去固定支撑作用，上位空心钉易切割出股骨头或退钉，骨折断端稳定性丢失，血供破坏易导致骨折不愈合或股骨头坏死的发生。姜宝国[l-2]等统计，老年股骨颈骨折患者行内固定术后骨折不愈合率为15%，发生股骨头缺血性坏死率为20%-30%，即使骨折愈合良好，有大约66%的患者术后出现肢体短缩，39%的患者出现颈干角内翻，随访至术后13年被迫翻修率达33%。此外，空心钉治疗术后愈合率较低，且伴有髋关节功能受限，此外术后患者需长期卧床，并发症发生率较高。
对于老年股骨颈骨折，临床治疗目标以促使患者尽早下地活动，尽可能避免各种并发症的发生，促进恢复生活上的自理能力。Gao等[3]学者通过Mate分析研究发现，对于老年患者股骨颈骨折，髋关节置换相比较内固定手术，主要并发症明显降低，5年内再手术率下降，并且有效缓解术后疼痛，而三年内死亡率无明显差异。Joshua等学者[4]回顾性研究发现关节置换组的二次手术率明显低于内固定组，且随着患者年龄增加空心钉内固定组二次手术率明显上升，关节置换组二次手术率则降低。本研究术中出现一例大转子劈裂，予以钢丝捆绑固定，延期下地。 人工股骨头置换术避免了术后股骨头缺血坏死及骨折不愈合需二次手术治疗，同时可早期下地行功能锻炼，有效避免了长期卧床所带来的下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮等相关并发症，提高患者生活自理能力，减轻家庭及社会负担。
结合中国的医疗环境，患者一般难以接受二次手术，一期行人工股骨头置换，可减少不必要的医疗纠纷；同时在我国医疗资源相对紧张的情况下，人工髋关节置换可明显缩短患者住院时间，减少住院费用。
綜上所述，对于老年无移位股骨颈骨折，笔者推荐一期行人工股骨头置换，促使患者尽早下地活动，避免各种并发症的出现，早日恢复生活自理能力。但是临床医生更应该术前仔细评估患者，严格把握好手术指征，选择个体化治疗方案，促进患者早期康复。
参考文献
[1]姜保国 ，张殿英，付中国 .股骨近端骨折的治疗 [J].中华科骨创伤杂志，2004，6（5）：484-487.
[2]Ravikumar K I C，Marsh GInternal fixation versushemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displacedsubcapital fractures of femur--13 year results of a prospectiverandomised study.[J].Injury-intemational Joumal of the Care ofthe Injured，2000，3 1（10）：793-797.
[3]Gao H，Liu Z，Xing D，et al.Which is the Best Alternative for Displaced Femoral Neck Fractures in the Elderly：AMeta-Analysis[J].Clinical Orthopaedics&Related Research，2012，470（6）：1782-1791.
[4]Griffin J，Anthony T L，Murphy D K，et al.What is the impact of age on reoperation rates for femoral neck fractures treated with internal fixation and hemiarthroplasty？A comparison of hip fracture outcomes in the very elderly population.[J].Joumal of Orthopaedics，2016，13（1）：33-39.
[关键词]股骨颈骨折；Garden II型；人工股骨头置换；空心螺钉；内固定
前言：目前老年股骨颈骨折治疗方式多种多样，主要有人工髋关节置换和内固定术。对于移位的老年性股骨颈骨折选择人工髋关节置换已成大家共识。老年患者Garden II型股骨颈骨折以手术治疗为主，方式有空心螺钉内固定和一期行人工股骨头置换，但就一期行何种手术方式，行业内一直存在分歧，笔者回顾性分析51例老年Garden II型股骨颈骨折患者，对这两种不同手术方式的临床疗效进行对比。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取皖南医学院弋矶山医院创伤骨科2014年10月至2017年01月接受手术治疗的Garden II型股骨颈骨折患者51例，纳入标准：年龄>65岁、一侧骨折、Garden II型股骨颈骨折、随访时间超过10个月；根据手术方式分为空心螺钉内固定组（对照组）26例，人工股骨头置换组（观察组）25例。
1.2 手术方式
1.2.1 空心螺钉内固定连续硬膜外麻醉，平卧位下肢固定于牵引床上，股骨外侧大转子下凹陷部位向股骨颈股骨距方向置入第一枚导针，C形臂透视见位置后，套入导向器，分别打入另外两枚螺纹导针，C形臂透视见位置满意，呈倒品字形，尖顶距合适，测深，钻破皮质，依次沿导针拧入三枚合适长度空心螺钉，C臂透视满意，冲洗，缝合。
1.2.2 人工股骨头置换连续硬膜外麻醉，患者取健侧卧位，骨盆保持标准侧位，肾托固定。沿股骨大转子顶点后1.5cm平行于股骨干向远端4cm，向近端后偏45度取弧形切口，切口长约lOcm。依次切开皮肤及皮下，切开外侧阔筋膜张肌，见股骨干近端，向后方剥离梨状窝内短外旋肌群止点处，向上方顺臀大肌肌纤维方向分离肌肉，切开关节囊，取出股骨头。小转子上0.5cm处截断股骨颈，开髓、髓腔锉按前倾15。方向逐步磨造股骨近段髓腔.标准头试模试复位满意，脱出后安装合适假体，复位，屈曲90。、内收内旋45。无脱位。重建短外旋肌群止点再逐层缝合。
1.3 围术期数据术后首次下地功能锻炼时间、二次手术率、术中出血量、手术耗时、术后并发症、末次随访时髋关节Hanis功能评分；
1.4 统计学分析采用统计软件SPSS 19.0进行统计分析，术后首次下地功能锻炼时间、二次手术率、手术中出血量、手术耗时、术后并发症、末次随访时髋关节功能评分（Hams评分）等定量资料以均数土标准差表示（x土s），进行t检验；对性别构成、术前合并症、术后并发症发生率、二次手术率等定性资料用率表示，进行方差分析。均以P<0.05为检验标准。
2 结果
2.1 基本资料对比 观察组与对照组性别比例、年龄、术前合并症（高血压、糖尿病、冠心病、脑梗后遗症、慢性支气管炎等内科疾患）差异无统计学意義（P>0.05）。
2.2 围术期数据比较手术时间、术中出血量方面对照组明显低于观察组；首次下地功能锻炼时间、术后并发症及再手术率方面观察组均低于对照组。差异有统计学意义（P<0.05.详见表2）。
2.3 髋关节功能（Harris评分）比较观察组（94±2.6分）与对照组（83土4.2分）术后10个月随访时髋关节功能Harris功能评分，观察组高于对照组，差异有统计学意义（t=0.740，P
对于老年无移位股骨颈骨折，保守治疗一般仅限于体质差，合并多种内科疾患难以耐受外科手术，治疗上予以患肢皮牵引，“丁”字鞋防旋制动，补液预防下肢深静脉血栓形成、促进骨折愈合等对症处理。采取保守治疗早期易出现再移位移位，后期出现股骨头缺血坏死、骨折不愈合、髋关节畸形、功能障碍、褥疮、下肢血栓形成等一系列并发症，死亡率明显增加。
手术较保守治疗老年患者无明显移位股骨颈骨折具有重建关节功能、缩短卧床时间、早期下床活动、减少并发症等优点。
目前对于无移位股骨颈骨折，采用3枚空心钉加压是常用的手术方式，其主要优点是操作相对简单，手术时间短，术中出血少，手术风险相对较低，适用于身体状况较差，不能耐受大手术的高龄患者。老年患者多合并骨质疏松，股骨近端骨皮质难以提供有效的支撑，空心钉失去固定支撑作用，上位空心钉易切割出股骨头或退钉，骨折断端稳定性丢失，血供破坏易导致骨折不愈合或股骨头坏死的发生。姜宝国[l-2]等统计，老年股骨颈骨折患者行内固定术后骨折不愈合率为15%，发生股骨头缺血性坏死率为20%-30%，即使骨折愈合良好，有大约66%的患者术后出现肢体短缩，39%的患者出现颈干角内翻，随访至术后13年被迫翻修率达33%。此外，空心钉治疗术后愈合率较低，且伴有髋关节功能受限，此外术后患者需长期卧床，并发症发生率较高。
对于老年股骨颈骨折，临床治疗目标以促使患者尽早下地活动，尽可能避免各种并发症的发生，促进恢复生活上的自理能力。Gao等[3]学者通过Mate分析研究发现，对于老年患者股骨颈骨折，髋关节置换相比较内固定手术，主要并发症明显降低，5年内再手术率下降，并且有效缓解术后疼痛，而三年内死亡率无明显差异。Joshua等学者[4]回顾性研究发现关节置换组的二次手术率明显低于内固定组，且随着患者年龄增加空心钉内固定组二次手术率明显上升，关节置换组二次手术率则降低。本研究术中出现一例大转子劈裂，予以钢丝捆绑固定，延期下地。 人工股骨头置换术避免了术后股骨头缺血坏死及骨折不愈合需二次手术治疗，同时可早期下地行功能锻炼，有效避免了长期卧床所带来的下肢深静脉血栓形成、坠积性肺炎、压疮等相关并发症，提高患者生活自理能力，减轻家庭及社会负担。
结合中国的医疗环境，患者一般难以接受二次手术，一期行人工股骨头置换，可减少不必要的医疗纠纷；同时在我国医疗资源相对紧张的情况下，人工髋关节置换可明显缩短患者住院时间，减少住院费用。
綜上所述，对于老年无移位股骨颈骨折，笔者推荐一期行人工股骨头置换，促使患者尽早下地活动，避免各种并发症的出现，早日恢复生活自理能力。但是临床医生更应该术前仔细评估患者，严格把握好手术指征，选择个体化治疗方案，促进患者早期康复。
参考文献
[1]姜保国 ，张殿英，付中国 .股骨近端骨折的治疗 [J].中华科骨创伤杂志，2004，6（5）：484-487.
[2]Ravikumar K I C，Marsh GInternal fixation versushemiarthroplasty versus total hip arthroplasty for displacedsubcapital fractures of femur--13 year results of a prospectiverandomised study.[J].Injury-intemational Joumal of the Care ofthe Injured，2000，3 1（10）：793-797.
[3]Gao H，Liu Z，Xing D，et al.Which is the Best Alternative for Displaced Femoral Neck Fractures in the Elderly：AMeta-Analysis[J].Clinical Orthopaedics&Related Research，2012，470（6）：1782-1791.
[4]Griffin J，Anthony T L，Murphy D K，et al.What is the impact of age on reoperation rates for femoral neck fractures treated with internal fixation and hemiarthroplasty？A comparison of hip fracture outcomes in the very elderly population.[J].Joumal of Orthopaedics，2016，13（1）：33-39.