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摘 要：日本作为全球老龄化程度最严重的国家之一，近十年来重点发展医疗照护一体化事业，形成了“社区医疗构想”“社区综合照护体系”等医养结合的实践成果。日本医疗照护合作的提出背景、运行机制和模式特点为我国养老服务体系的完善带来以下启示：明确各级政府及部门职责，完善医养政策支持体系;建立以社区为重点的集医疗服务、康复护理和生活照料于一体的医养服务体系;加快医养结合人才培养等保障体系建设，探索智慧养老新模式;聚焦增强体质，树立康养观念，引导和推动积极老龄化发展。
关键词：日本;医疗照护合作;长期照护保险;人口老龄化;社区综合照护体系
中图分类号：R47 文献标识码：A
文章编号：1008-7168（2021）04-0087-09
一、问题的提出
人口老龄化将成为贯穿我国21世纪的基本国情。截至2019年末，我国65岁以上人口数量达到1.76亿，占总人口的比重为12.6%。据《联合国人口展望（2019）》预测，我国65岁以上老年人口数量将于2035年超过3亿，于2050年超过3.66亿，并于2060年达到峰值3.98亿，人口老龄化程度将持续加深。人口基数大、发展速度快是中国老龄化的特征，由此导致的人口结构变化将给经济社会发展带来巨大压力。陈彦斌指出，老龄化将使2035年的中国经济增速下滑至4.7%[1]。据全国人口老龄办预测，2015-2050年我国用于老年人养老、医疗、照料等方面的费用占GDP的比例将从7.33%升至26.24%[2]。为积极应对人口老龄化的风险和挑战，以习近平同志为核心的党中央高度重视养老服务发展，早在2013年，国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》便首次明确提出发展养老服务业的主要任务之一为“推动医养融合发展”，此后国家卫健委、民政部、国家发展改革委等部门陆续出台政策，推进医养结合实践。党的十九届四中全会进一步提出“加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，为发展新时代养老服务、应对人口老龄化指明了方向。
自2016年起，我国开始在全国开展医养结合试点，在医养服务政策支持体系的形成和医养机构标准化建设方面取得初步成效。从已有实践来看，我国现有医养结合产业主要有在养老机构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作三种模式，但仍存在诸如政府多头管理[3]、医养结合服务供给不足[4]、服务机制不完善[5]、医养结合养老服务信息化建设和专业人才队伍建设滞后[6][7]等问题。针对以上中国医养结合养老模式的发展现状，应如何持续构建与老龄社会相适应的社会治理体系？如何完善以居家社区为基础的多元养老服务体系、促进医疗服务与养老服务深度融合发展？立足我国实际国情，积极吸收和借鉴发达国家的先进经验，是解决这些问题的有效途径之一。
日本是世界上老龄化最严重的国家，1970年、1994年日本65岁以上人口占总人口的比例分别为7%、14%，该国仅用25年时间便由老龄化社会发展为深度老龄化社会;2018年日本65岁以上人口占比升至28.1%，进入超老龄社会[8]。从养老服务体系来看，日本在20世纪60年代建立了覆盖全民的医疗保险制度，此后，为了应对不断加深的老龄化水平，日本自2000年起开始实施介护保险制度，将长期护理制度剥离，单独纳入社会保障体系。近年来，为应对人口结构和疾病结构的新变化，日本政府开始努力推动医疗服务、社会日常照顾与长期护理服务的融合，出现了“社区医疗构想”“社区综合照护体系”等医养结合的实践成果。根据日本国立社会保障人口研究所公布的数据，我国从迈入老龄化社会到进入深度老龄化社会将历时23年[8]，中日两国不仅有相似的老龄化进程，更有相近的社会和文化基础，学习日本近年来在医疗与长期照护合作方面的成功经验，将会为我国建立医养康养相结合的养老服务体系带来借鉴与启发。
国内对日本医疗照护合作的研究主要集中在制度内容[9]、政策沿革[10][11]、机构模式[12][13]方面，也有学者从实践方面对日本的医养机构进行实地探访和案例分析[14][15]。但是，这些研究成果主要表现为对日本医疗制度和介护保险制度的归纳或是对医院及养老機构运营模式的介绍，缺乏对医疗、养老、照护合作运营的整体性思考，且现有研究与我国当前的医养实践结合不够深入。对此，本文从提出背景、运行机制及模式特点出发，探究日本医疗照护合作的实践成果及成功经验，并通过将其同我国医养现状进行对比，为我国医养康养融合养老模式发展提供政策建议。
二、日本医疗照护合作的提出与发展
（一）日本医疗照护合作的提出背景
20世纪60年代，日本建立了全民医疗保险制度。20世纪70年代，日本实施老人医疗免费制度，引发了大量以护理为目的的“社会性住院”现象，导致医疗费用激增、政府财政负担过重。随着老龄化程度的加深，日本于2000年开始实施介护保险制度，将长期护理保险制度从医疗保险制度中分离出来，这在一定程度上缓解了医疗资源的重压，减缓了住院医疗费用上涨的趋势，但仍无法有效满足社会需求。一方面，面对人口寿命延长、独居老人数量增加、2025年“团块世代”①整体将达到75岁等现实，居民医疗及长期护理需求持续增长，政府财政支出压力持续增大。另一方面，随着老龄化和少子化程度的不断加深，日本人口结构呈现出较大地区差异。这就要求政府根据地区人口结构和疾病结构的实际情况调整医疗及长期护理资源分布，充实以社区为中心的居家医疗和护理服务，构建上游医院和下游社区医疗护理的一体化网络，以促进医疗和长期照护资源的高效配置，维持现有社会保障体系的可持续发展。
近年来，为进一步提升医疗及照护服务质量，日本通过医疗供给体制改革，分化病床功能，完善社区医疗构想，促进居家医疗的发展;通过介护保险体制改革，构建社区综合照护体系，重点推进居家医疗与长期照护的合作。这一系列政策改革体现了以下两个医疗照护理念的转变。 首先，从以医院为主的治愈型医疗向以社区为主的援助型医疗转变。当日本人口平均寿命为60岁时，医疗的主要对象是青壮年，它主要以急救、延长生命和帮助病人回归社会为目的，是以医院为主的治愈型医疗。随着人口结构的变化，慢性病患者增多，且老年人希望在习惯居住的社区接受医疗和护理服务，日本的医疗供给体制慢慢向援助型医疗转变。日本政府通过病床分类促进医疗功能分化，构建了以社區为中心的医疗网络，深度发展居家医疗事业，患者可根据病情自由选择医疗机构、护理机构或者居家接受医疗服务[16]。
其次，从以机构为主的长期照护制度向以社区为主的综合照护体系转变。日本的介护保险制度实行初期以提供机构服务为主，然而，在接受长期照护服务的人群中，轻度护理需求者②占比接近50%且不断增加，这导致长期护理费用居高不下，护理机构数量及人员严重不足。日本通过三年一度的介护保险制度改革逐步建立了社区综合照护体系。该体系以帮助老年人在习惯居住的社区自立生活为目的，各市町村根据地区实际情况实施社区自治，服务涉及住所、医疗、长期照护、预防保健及生活援助等多个方面。可见，该体系旨在以社区为单位强化居家养老功能，提供复合化、多功能化的居家护理服务。
上述改革尤其重视医疗和长期护理的一体化和合作化。2011年和2012年，日本开展居家医疗合作试点，2013年，设立社区医疗再生临时交付金，用于推进居家医疗合作事业。2015年，介护保险改革将居家医疗·长期护理合作作为社区综合照护体系的重点业务在全国推广，2018年，它被定为全国市町村推进社区综合照护体系构建过程中必须履行的义务。
（二）日本医疗照护合作的运行机制
日本推进医疗照护合作业务的目的在于，为需要医疗和照护服务的老年人在其习惯居住的社区按照本人的意愿提供医护一体化服务，并促进与居家服务相关的医疗和照护机构的合作[17]。为此，日本建立了医疗、长期照护、社区养老服务协同合作的运行体制。
首先，患者可根据病情选择合适功能的医疗资源。地方政府根据当地人口结构和医疗需求，确立该地医疗提供体制，将病床按功能分为高度急性期病床、急性期病床、恢复期病床和慢性期病床。其中，高度急性期病床为急性期患者提供，目的是使其接受密集诊疗、早日稳定病情，包括急诊、集中诊疗室、重症监护室（high care unit）、新生儿及小儿治疗室等;急性期病床为急性患者提供，目的是使其病情早趋稳定;恢复期病床为脱离急性期的患者提供，目的是使其接受康复训练、早日回家;慢性期病床为需要长期治疗的患者提供，目的是保障其能够接受长期住院治疗，这类病床适用于重度意识障碍或肌肉萎缩等患者[18]。为促进医疗资源合理配置，政府应将重点人力、物力医疗资源放在急性期，尽量削减患者住院时间，促使其尽快回归家庭及社会。同时，以2025年为目标年份，日本正加紧完善“社区医疗构想”，即不断充实和完善处于下游的社区医疗供给体系和居家医疗护理服务体系，包括建设可上门诊疗的医疗机关和24小时提供服务的医疗机构，以打破医疗与护理的服务界限，提高医疗照护服务质量，降低医疗成本[19]。
其次，通过介护保险制度为需求者提供长期照护服务。日本的介护保险属于社会保险范畴，保险人是市町村，受保人是65周岁以上的第1类被保险人和40～64岁的第2类被保险人。当被保险人发生长期照护需要时，市町村会对其进行“要介护认定”，以确认护理等级和护理计划。日本的护理等级分为要介护1-5级、要支援1-2级七个等级，其中要介护3级以上利用者可享受机构服务，要介护1-2级利用者可享受居家服务和社区紧贴型服务，要支援利用者可享受护理预防服务和社区紧贴型护理预防服务。利用者根据个人所得收入支付护理费用的10%～30%，剩余费用由介护保险制度负担;保险制度负担的部分中，国家财政负担25%，都道府县和市町村各负担125%，其余根据人口比例，第1类被保险人负担23%，第2类被保险人负担27%[20]。
最后，建立社区综合照护体系，以社区为单位提供持续综合的居家服务。社区综合照护体系包含五大要素，即“住所”“医疗”“长期照护”“生活援助”和“预防”。老年人可自行选择长期居住且方便接受各项服务的住所，如日本自2005年推广的“小规模多功能型居家护理机构”③以及于2011年推出的“附带服务的老年公寓”④;可享受医疗与长期照护一体化的多样服务，如以上门看护为代表的居家医疗服务、“24小时、365天”随时对应的长期照护服务;可接受或购买邻居、志愿者、NPO组织等多元主体提供的购物、配餐等生活方面的援助服务;还可获取预防保健服务，以提升自身疾病预防意识，进行健康管理，延缓社会成员进入需要护理状态的时间[21]。
日本的社区综合照护体系还包含“自助”“互助”“共助”和“公助”四种实现方式。“自助”即自我帮助，号召老年人在基本生活及个人健康方面力所能及做到自我管理，如力有不逮可通过购买市场服务以保证自立生活。“互助”指依托社区空间相互帮助，例如获取来自邻居、志愿者的自发性及无偿性帮助。“共助”指老年人共享来自医疗、年金、介护保险等社会福利制度提供的服务。“公助”指由公共资金资助的公共福利服务，目的在于解决其他三种方式无法解决的问题，例如贫困问题，此外，公助还包括老年人人权保护和防止虐待等系列措施[22]。
通过上述运行体制，日本构建了以社区为中心的功能齐全、沿生命周期布局的医护综合服务体系，创造出了社区医疗构想、社区综合照护体系等阶段性实践成果。患者可根据自身病情及护理需要选择在医疗机构、长期护理机构甚至居家接受相应服务，这促进了医护资源的高效配置，成为未来日本医疗、介护保险制度发展的基本方向。
（三）日本医疗照护合作的模式特点
第一，以市町村为主体，建立具有地域特色的医疗照护合作治理体系。
长期以来，日本的医疗业务归都道府县层级政府管辖，但市町村层级政府作为地区“福利、介护、保健”政策实施主体，对照护领域更为熟悉。随着医疗照护合作的深度推进，在2018年介护保险制度改革中，市町村正式成为医护合作业务的实施主体。因此，市町村层级政府须调整相应的行政管理体系，与当地医疗及照护机构建立合作关系。对于不熟悉的医疗领域事务，它们可根据地区实情将其委托给医师会等当地核心医疗机关或团体。例如，富山县南砺市打破长期以来医疗部门和长期护理部门各自为政的局面，成立社区综合医疗护理局（该局下设医疗课、社区综合课、福利课、健康课及两家综合医院），整合居家医疗与长期照护资源，加强与社区医师会的合作，建立医疗护理共享网络，并面向居民提供居家医疗咨询服务、开展普及和启发教育[23]。 第二，以社区为支撑，构建多行业交互合作的居家医疗照护体系。居家医疗指医生固定访问某些入院困难人群的住所或居住机构，对其进行诊疗或检查、开处方药、提供保健预防指导等一系列医疗行为。医生一般每月访问服务对象2次，携带小型心电图模拟器、超声仪器等必要的医疗器械为病人检查身体，使用电子病历或信息技术共享平台进行信息共享，并与服务對象维持365日24小时均可取得联络的状态。现阶段，日本除了大型手术、需使用CT等大型医疗器械的检查以外，均可提供居家医疗技术支持。患者可根据需要自愿选择距离住所16km以内的医院、诊疗所、齿科诊疗所、访问看护站、处方药店等机构主体获取居家医疗服务[24]。在居家康复护理方面，当利用者发生长期护理需求时，社区综合照护中心会派出护理经理上门为其制定康复护理计划并指导其改造居住环境。随后，利用者可根据护理计划获取有针对性的居家护理服务。现阶段日本法律认可的居家医疗护理服务如表1所示。经过近十年的推广和发展，日本逐渐形成了多行业交互合作的居家医护体系及包括医师、护士、疗法士、介护士、药剂师、营养师、管理员、事务员等在内的专业服务团队。
第三，积极运用ICT技术，构建互联互通的信息化支撑体系。
日本在推动医疗照护合作发展的过程中，积极构建以信息通信技术（Information and Communication Technology，简称ICT）为代表的智慧养老模式，在远程医疗、远程健康指导、社区医护合作和健康养老辅助机器人等领域取得了显著成就，建立了与大数据、云计算、人工智能等先进技术高度融合、互联互通的信息化网络体系。例如，千叶县柏市与东京大学及软件公司合作开发了ICT信息共享平台，医疗及专业护理人员可以利用该平台随时记录或阅览居家疗养患者的文字、图像、视频信息，如诊断书、访问看护计划、患者每日的体温变化图、服药情况等，这就提高了医疗护理人员与患者的沟通效率，提升了服务质量。同时，通过可视化的信息共享平台，政府部门可随时阅览并监管服务内容，这就有效遏制了侵害老年人人身财产权益等违法行为[23]。
第四，坚持预防为先、健康老龄化、积极老龄化的基本理念。日本构建社区综合照护体系、推进医疗照护合作深度发展的重要工作之一为重视疾病预防与健康管理，延缓老年人进入需要护理状态的时间。早在1999年，日本便推出“老年人保健福利措施五年计划”（黄金计划21），该计划以塑造“有活力的老年人”为基本目标，重点推进65岁-74岁的低龄老年人积极参与保健预防活动。此外，政府还制定政策，鼓励并支持老年人参加银发人才中心、老年俱乐部、老年大学等促进老年人再就业、参与社会的活动，为增进老年人身心健康和社会认同营造良好环境。例如，福井县坂井地区多年来坚持居家医疗保健的宣传及普及工作，联合当地医师会、老年沙龙等组织，以DVD、讲座、皮影戏、话剧等形式持续向当地居民普及健康保健、居家护理等知识，有效抑制了长期护理对象人数的增长[23]。立教老年大学充分利用大学资源，为50岁以上老年人提供二次学习及退休教育的机会，为其实现第二阶段人生目标打下了基础。
三、借鉴与启示
我国老龄化进程不断加速，积极构建医疗和护理结合型养老服务体系有利于缓解日益增长的老年人医疗和护理需求，是未来我国养老模式发展的必然趋势。医养结合型养老服务体系的目的是以全体老年人的健康养老需求为导向，构建覆盖全国城乡、以居家社区为基础、沿生命周期布局的医护一体化治理体系，其核心在于医疗服务体系与养老服务体系的深度融合。各地方应从当地经济发展、人口结构和养老需求等实际出发，因地制宜探索具有地域特色的医养服务体系。目前看来，迫切需要解决的共性问题主要有如下几个。
（一）明确各级政府及部门职责，完善医养政策支持体系
在推进医疗照护合作业务发展过程中，日本各级政府分工明确：中央政府及后生劳动省负责顶层设计;都道府县层级政府负责详细传达国家政策、培养人才并协助某些规模较小的自治体建立并推进业务;而市町村作为业务实施主体，须根据地区实际情况制定医护合作政策并推进业务落地实施。
根据我国现行行政管理体制，医养结合政策涉及民政、卫生计生和人力社保等多个部门，由于各部门身份定位模糊，在推动医养结合、构建新型医养体系中存在认知不统一、管理混乱等问题，政策碎片化严重[3]。针对上述“多头管理”障碍，国家应尽快建立由卫生部门牵头的多部门统筹协调工作机制，厘清和明确相关部门的职责权限。如民政部门建立全国统一的医养结合机构的准入、监管、评估机制;工商部门探索完善医养服务定价标准;人社部门可将符合条件的医养机构纳入城乡基本医疗保险定点范围;统计部门可有效整合老龄化及医养服务相关数据，为政策制定提供参考依据。同时，国家应推动长期护理保险制度在全国范围内实施，并做好与医疗保障体系的衔接，从制度上明确医疗服务与养老护理服务的界限。
（二）建立以社区为重点的集医疗服务、康复护理和生活照料于一体的医养服务体系
近十年来，日本探索医疗照护合作，创造出了“社区医疗构想”“社区综合照护体系”等实践成果，这些实践以社区为中心，以社区内老年人医养需求为导向，整合社区内医养机构、NPO法人等专业资源，让老年人在熟悉的家庭环境中得到专业服务，同时调动包括志愿者、社区居民等在内的多元主体的积极性，满足社区老人多样化的养老需求。日本的社区综合照护体系沿老年人生命周期布局，尤其重视医疗与养老服务之间的连续性以及医疗服务体系与养老服务体系的相互融合，几乎所有社区都对有照护需求的老人单独制定了入院及出院制度。这些制度规定，老年人入院治疗或出院疗养时，医疗机关与照护经理必须通过电话、文件（联络纸）等方式详细传达患者个人信息、疾病史、医疗信息、身体状况、精神状况、日常情况、饮食情况、护理情况、服药史等多种信息。可见，这些制度旨在强化医疗与护理双方的信息共享体系，让患者平稳及快速适应入院治疗与居家疗养环境及服务的转变。 截至2019年，我国共有注册登记的养老机构2.97万余家，其中医养结合机构仅有4000家，占比为13%，医养结合服务供给不足[25]，且目前开展医养结合服务的机构，存在较为严重的服务项目单一、质量参差、收费标准不一等问题。此外，医疗服务与护理服务缺乏协同联动，养护型、医护型养老机构较少，多数医养机构的医疗服务只提供日间照料，且内设医疗设施有限，水平偏低，难以满足入住老人的医疗需求;而医疗导向型养老机构收费过高，限制了大部分老人的选择且造成医疗资源的浪费[5]。
针对医养机构供给不足、服务缺乏联动的现状，可参照日本社区综合照护体系，强化社区作用、重视社区功能。一方面，应突出社区医疗卫生机构的地位、强化其医疗服务能力。完成这样的任务不仅需要将全科医生等重点资源更多地下沉到社区，还可参考日本的病床分化制度，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，并鼓励社区医疗卫生机构与老年人家庭建立契约服务关系，开展上门诊疗、保健巡诊、健康体检等服务，强化社区医疗卫生机构的基层作用。另一方面，应加大对社区养老服务的投入力度。积极推进各级养老院、敬老院向社区养老服务中心转型，探索发展社区日间照护体系及居家照护体系;鼓励多元主体开发形式多样的养老服务和产品，并给予其倾斜性政策支持，引导、整合社会力量参与养老医疗服务体系建设。
（三）加快医养结合人才培养等保障体系建设，探索智慧养老新模式
日本的医疗护理人才体系，既包括入院医疗的医生、上门服务的家庭医生等医疗体系从业人员，也包括居家护理服务提供者。前者包括医师、齿科医师、护士等医疗体系资格认证，后者包括社会福祉士、介护福祉士等福利体系资格认证，二者共包括21种资格认证。近年来，随着居家医疗护理服务的增加，日本尤其重视福利体系从业人员医疗知识的扩充。例如，为了顺利推进居家疗养生活，日本政府不仅关注与疾病治疗相关的医疗行为，还从康复训练、服药管理、口腔护理、营养管理、卫生管理、提高利用者生活质量等多个方面提高从业人员素质及服务质量。
目前我国的医护专业人才缺口大，养老服务从业人员还存在专业技能缺乏、视野水平较窄、流动性高等问题[7]。国家应结合当前老年群体多元化的服务需求设置新的工作岗位，如保健师、理疗师等，鼓励部分医生通过在岗培训转型成为康复医师或老年病学医师;创新家庭医生相关制度，促进上门医疗服务发展;构建短期培训和职业教育相结合的医养康养人才培养体系，鼓励高校及中等职业学校设立相關专业课程，将护理工作制度化、专业化、系统化;完善护理人员资格认证与技能鉴定标准，落实护理人员职业培训与就业补贴等政策，提高护理人员的职业素养、工资待遇和社会地位。
此外，可学习日本ICT智慧养老模式，尝试建立老年人电子健康档案、电子病历，及时更新动态，成立医养康养服务机构的信息共享平台，及时掌握老年人医养结合服务需求，发展远程健康评估与指导、远程医疗服务、慢性病管理等服务;通过云计算、数据挖掘、机器学习等先进技术整合老龄化及医养康养服务相关数据，掌握并分析老年人健康基础信息，有针对性地对老年群体进行分类评估及健康管理。
（四）聚焦增强体质，树立康养观念，引导和推动积极老龄化发展
在推进医疗照护合作进程中，日本重视老年人尤其是低龄老年人的健康保健意识和护理预防事业，也为不同健康状况的老年人提供康养、教育、再就业和社会参与等有益身心健康的服务项目，重点支持老年人自助、互助组织的发展，为老年人创造互助交流、自我实现的平台，使其不再一味等待“被照护”，而是参与到“照护”服务中来，顺利实现角色转换。
面对我国日益严峻的人口老龄化形势及挑战，我们应充分认识到，医养结合不仅意味着推动医疗机构和养老机构合作、促使老年人被动接受服务，还意味着建设老年友好型社会环境，鼓励老年人通过主动参与社会、相互扶持获取健康的生活方式及正确的自我保健知识[26]。因此，我们不仅要促进健康老龄化，还要引导和推动积极老龄化。应促进医养康养服务的实质性发展，建立“防未病、治小病、促保健”的体制机制。具体而言，要强化社区医疗卫生服务组织的功能，通过义诊、健康科普、媒体宣传等活动帮助老年人树立以康养为主的健康理念，增强老年人在慢性疾病防控方面的主动意识，增强老年人体质，减少老年人失能风险;同时，要支持家庭、社区、医院、养老机构增加护理和养生功能，形成对老年人的持续照料，降低老年人患病风险。此外，还应重视实现老年人老有所学、老有所乐、老有所为。要建立健全老年人参与社会的体制机制，改善参与的环境条件，完善老年人力资源开发政策、推进老年人才市场建设。可学习日本老年俱乐部等发展经验，在社区内以60岁老人为对象成立老年人互助组织，充分发挥低龄老年人的带头作用，通过自发组织各种文化教育、旅居娱乐、再就业支持等活动，鼓励支持老年人积极参与社会并保障其参与权利、尊重其参与愿望、发挥其参与才能，为老年人自立自强、自我发展、自我实现创造条件。
注释：
①指1947—1949年婴儿潮出生的一代日本人，这批人的数量约有800万。
②日本介护保险制度按照护理需求者的失能等级将其分为要支援1-2、要介护1-5七个等级，其中，要支援1、2级及要介护1级为轻度护理需求者，要介护2、3级为中度护理需求者，要介护4、5级为重度护理需求者。
③该机构规模一般在25人左右，利用者既可以日间去往机构享受照护服务，也可以在家接受来自护理人员的上门服务，必要时还可选择在机构住宿。
④该公寓由民营企业建设并运营，主要以60岁以上可自立生活或轻度护理需求的老人为租赁对象。公寓内有专业员工可定时确认入住老人的身体状态，还可提供餐饮、打扫、洗涤等生活援助以及洗浴、排便等简单的身体护理服务。公寓会与社区内相关医疗机关和介护机构签约，为有需要的入住者提供必要的上门医疗及长期护理服务。 参考文献：
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[责任编辑：贾双跃]
Japan’s Integration of Medical Care and Long-Term Care：Mechanism， Characteristics and Inspiration
Ren Yating， Liu Leping， Shi Jin
（Tianjin University of Finance and Economics， Tianjin， 300222）
Abstract：
As one of the most seriously aging countries in the world， Japan has been focusing on the integration of medical care and long-term care in the past decade， and has formed practice achievements such as “community medical concept” and “community-based integrated care system”. Based on the background of coordination of medical care and long-term care in Japan， this paper systematically analyzes its operating mechanism and mode characteristics with actual cases. Japan’s practical experience brings the following inspirations for the improvement of our country’s elderly care service system： （a） clarifying the responsibilities of governments and departments at all levels and improving the medical and nursing policy support system; （b） establishing a community-focused medical care services system that combines medical services， rehabilitation care and daily life care; （c） accelerating the construction of personnel training and other security system， and exploring new models of smart elderly care; （d） focusing on improving people’s physical fitness， fostering the concept of rehabilitative care， health care， and guiding and promoting the development of an active aging population.
Key words：
Japan， coordination of medical care and long-term care， long-term care insurance， population aging， community-based integrated care system
收稿日期：2020-12-15
基金项目：国家自然科学基金项目“基于机器学习的长期护理保险精算预测模型与风险分析”（71771163）;天津市教委重大项目“大数据背景下社会医疗保险一体化精准治理体系研究”（2017JWZD13）。
作者简介：
任雅婷（1986-），女，山东高密人，天津财经大学人文学院讲师，天津财经大学金融学院博士生;
刘乐平（1966-），男，江西萍乡人，天津财经大学大数据统计研究中心主任、金融学院教授，博士生导师;
师 津（1997-），女，内蒙古丰镇人，天津财经大学统计学院博士生。
关键词：日本;医疗照护合作;长期照护保险;人口老龄化;社区综合照护体系
中图分类号：R47 文献标识码：A
文章编号：1008-7168（2021）04-0087-09
一、问题的提出
人口老龄化将成为贯穿我国21世纪的基本国情。截至2019年末，我国65岁以上人口数量达到1.76亿，占总人口的比重为12.6%。据《联合国人口展望（2019）》预测，我国65岁以上老年人口数量将于2035年超过3亿，于2050年超过3.66亿，并于2060年达到峰值3.98亿，人口老龄化程度将持续加深。人口基数大、发展速度快是中国老龄化的特征，由此导致的人口结构变化将给经济社会发展带来巨大压力。陈彦斌指出，老龄化将使2035年的中国经济增速下滑至4.7%[1]。据全国人口老龄办预测，2015-2050年我国用于老年人养老、医疗、照料等方面的费用占GDP的比例将从7.33%升至26.24%[2]。为积极应对人口老龄化的风险和挑战，以习近平同志为核心的党中央高度重视养老服务发展，早在2013年，国务院印发的《关于加快发展养老服务业的若干意见》便首次明确提出发展养老服务业的主要任务之一为“推动医养融合发展”，此后国家卫健委、民政部、国家发展改革委等部门陆续出台政策，推进医养结合实践。党的十九届四中全会进一步提出“加快建设居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”，为发展新时代养老服务、应对人口老龄化指明了方向。
自2016年起，我国开始在全国开展医养结合试点，在医养服务政策支持体系的形成和医养机构标准化建设方面取得初步成效。从已有实践来看，我国现有医养结合产业主要有在养老机构内开设医疗机构、在医疗机构内开设养老机构、养老机构与医疗机构合作三种模式，但仍存在诸如政府多头管理[3]、医养结合服务供给不足[4]、服务机制不完善[5]、医养结合养老服务信息化建设和专业人才队伍建设滞后[6][7]等问题。针对以上中国医养结合养老模式的发展现状，应如何持续构建与老龄社会相适应的社会治理体系？如何完善以居家社区为基础的多元养老服务体系、促进医疗服务与养老服务深度融合发展？立足我国实际国情，积极吸收和借鉴发达国家的先进经验，是解决这些问题的有效途径之一。
日本是世界上老龄化最严重的国家，1970年、1994年日本65岁以上人口占总人口的比例分别为7%、14%，该国仅用25年时间便由老龄化社会发展为深度老龄化社会;2018年日本65岁以上人口占比升至28.1%，进入超老龄社会[8]。从养老服务体系来看，日本在20世纪60年代建立了覆盖全民的医疗保险制度，此后，为了应对不断加深的老龄化水平，日本自2000年起开始实施介护保险制度，将长期护理制度剥离，单独纳入社会保障体系。近年来，为应对人口结构和疾病结构的新变化，日本政府开始努力推动医疗服务、社会日常照顾与长期护理服务的融合，出现了“社区医疗构想”“社区综合照护体系”等医养结合的实践成果。根据日本国立社会保障人口研究所公布的数据，我国从迈入老龄化社会到进入深度老龄化社会将历时23年[8]，中日两国不仅有相似的老龄化进程，更有相近的社会和文化基础，学习日本近年来在医疗与长期照护合作方面的成功经验，将会为我国建立医养康养相结合的养老服务体系带来借鉴与启发。
国内对日本医疗照护合作的研究主要集中在制度内容[9]、政策沿革[10][11]、机构模式[12][13]方面，也有学者从实践方面对日本的医养机构进行实地探访和案例分析[14][15]。但是，这些研究成果主要表现为对日本医疗制度和介护保险制度的归纳或是对医院及养老機构运营模式的介绍，缺乏对医疗、养老、照护合作运营的整体性思考，且现有研究与我国当前的医养实践结合不够深入。对此，本文从提出背景、运行机制及模式特点出发，探究日本医疗照护合作的实践成果及成功经验，并通过将其同我国医养现状进行对比，为我国医养康养融合养老模式发展提供政策建议。
二、日本医疗照护合作的提出与发展
（一）日本医疗照护合作的提出背景
20世纪60年代，日本建立了全民医疗保险制度。20世纪70年代，日本实施老人医疗免费制度，引发了大量以护理为目的的“社会性住院”现象，导致医疗费用激增、政府财政负担过重。随着老龄化程度的加深，日本于2000年开始实施介护保险制度，将长期护理保险制度从医疗保险制度中分离出来，这在一定程度上缓解了医疗资源的重压，减缓了住院医疗费用上涨的趋势，但仍无法有效满足社会需求。一方面，面对人口寿命延长、独居老人数量增加、2025年“团块世代”①整体将达到75岁等现实，居民医疗及长期护理需求持续增长，政府财政支出压力持续增大。另一方面，随着老龄化和少子化程度的不断加深，日本人口结构呈现出较大地区差异。这就要求政府根据地区人口结构和疾病结构的实际情况调整医疗及长期护理资源分布，充实以社区为中心的居家医疗和护理服务，构建上游医院和下游社区医疗护理的一体化网络，以促进医疗和长期照护资源的高效配置，维持现有社会保障体系的可持续发展。
近年来，为进一步提升医疗及照护服务质量，日本通过医疗供给体制改革，分化病床功能，完善社区医疗构想，促进居家医疗的发展;通过介护保险体制改革，构建社区综合照护体系，重点推进居家医疗与长期照护的合作。这一系列政策改革体现了以下两个医疗照护理念的转变。 首先，从以医院为主的治愈型医疗向以社区为主的援助型医疗转变。当日本人口平均寿命为60岁时，医疗的主要对象是青壮年，它主要以急救、延长生命和帮助病人回归社会为目的，是以医院为主的治愈型医疗。随着人口结构的变化，慢性病患者增多，且老年人希望在习惯居住的社区接受医疗和护理服务，日本的医疗供给体制慢慢向援助型医疗转变。日本政府通过病床分类促进医疗功能分化，构建了以社區为中心的医疗网络，深度发展居家医疗事业，患者可根据病情自由选择医疗机构、护理机构或者居家接受医疗服务[16]。
其次，从以机构为主的长期照护制度向以社区为主的综合照护体系转变。日本的介护保险制度实行初期以提供机构服务为主，然而，在接受长期照护服务的人群中，轻度护理需求者②占比接近50%且不断增加，这导致长期护理费用居高不下，护理机构数量及人员严重不足。日本通过三年一度的介护保险制度改革逐步建立了社区综合照护体系。该体系以帮助老年人在习惯居住的社区自立生活为目的，各市町村根据地区实际情况实施社区自治，服务涉及住所、医疗、长期照护、预防保健及生活援助等多个方面。可见，该体系旨在以社区为单位强化居家养老功能，提供复合化、多功能化的居家护理服务。
上述改革尤其重视医疗和长期护理的一体化和合作化。2011年和2012年，日本开展居家医疗合作试点，2013年，设立社区医疗再生临时交付金，用于推进居家医疗合作事业。2015年，介护保险改革将居家医疗·长期护理合作作为社区综合照护体系的重点业务在全国推广，2018年，它被定为全国市町村推进社区综合照护体系构建过程中必须履行的义务。
（二）日本医疗照护合作的运行机制
日本推进医疗照护合作业务的目的在于，为需要医疗和照护服务的老年人在其习惯居住的社区按照本人的意愿提供医护一体化服务，并促进与居家服务相关的医疗和照护机构的合作[17]。为此，日本建立了医疗、长期照护、社区养老服务协同合作的运行体制。
首先，患者可根据病情选择合适功能的医疗资源。地方政府根据当地人口结构和医疗需求，确立该地医疗提供体制，将病床按功能分为高度急性期病床、急性期病床、恢复期病床和慢性期病床。其中，高度急性期病床为急性期患者提供，目的是使其接受密集诊疗、早日稳定病情，包括急诊、集中诊疗室、重症监护室（high care unit）、新生儿及小儿治疗室等;急性期病床为急性患者提供，目的是使其病情早趋稳定;恢复期病床为脱离急性期的患者提供，目的是使其接受康复训练、早日回家;慢性期病床为需要长期治疗的患者提供，目的是保障其能够接受长期住院治疗，这类病床适用于重度意识障碍或肌肉萎缩等患者[18]。为促进医疗资源合理配置，政府应将重点人力、物力医疗资源放在急性期，尽量削减患者住院时间，促使其尽快回归家庭及社会。同时，以2025年为目标年份，日本正加紧完善“社区医疗构想”，即不断充实和完善处于下游的社区医疗供给体系和居家医疗护理服务体系，包括建设可上门诊疗的医疗机关和24小时提供服务的医疗机构，以打破医疗与护理的服务界限，提高医疗照护服务质量，降低医疗成本[19]。
其次，通过介护保险制度为需求者提供长期照护服务。日本的介护保险属于社会保险范畴，保险人是市町村，受保人是65周岁以上的第1类被保险人和40～64岁的第2类被保险人。当被保险人发生长期照护需要时，市町村会对其进行“要介护认定”，以确认护理等级和护理计划。日本的护理等级分为要介护1-5级、要支援1-2级七个等级，其中要介护3级以上利用者可享受机构服务，要介护1-2级利用者可享受居家服务和社区紧贴型服务，要支援利用者可享受护理预防服务和社区紧贴型护理预防服务。利用者根据个人所得收入支付护理费用的10%～30%，剩余费用由介护保险制度负担;保险制度负担的部分中，国家财政负担25%，都道府县和市町村各负担125%，其余根据人口比例，第1类被保险人负担23%，第2类被保险人负担27%[20]。
最后，建立社区综合照护体系，以社区为单位提供持续综合的居家服务。社区综合照护体系包含五大要素，即“住所”“医疗”“长期照护”“生活援助”和“预防”。老年人可自行选择长期居住且方便接受各项服务的住所，如日本自2005年推广的“小规模多功能型居家护理机构”③以及于2011年推出的“附带服务的老年公寓”④;可享受医疗与长期照护一体化的多样服务，如以上门看护为代表的居家医疗服务、“24小时、365天”随时对应的长期照护服务;可接受或购买邻居、志愿者、NPO组织等多元主体提供的购物、配餐等生活方面的援助服务;还可获取预防保健服务，以提升自身疾病预防意识，进行健康管理，延缓社会成员进入需要护理状态的时间[21]。
日本的社区综合照护体系还包含“自助”“互助”“共助”和“公助”四种实现方式。“自助”即自我帮助，号召老年人在基本生活及个人健康方面力所能及做到自我管理，如力有不逮可通过购买市场服务以保证自立生活。“互助”指依托社区空间相互帮助，例如获取来自邻居、志愿者的自发性及无偿性帮助。“共助”指老年人共享来自医疗、年金、介护保险等社会福利制度提供的服务。“公助”指由公共资金资助的公共福利服务，目的在于解决其他三种方式无法解决的问题，例如贫困问题，此外，公助还包括老年人人权保护和防止虐待等系列措施[22]。
通过上述运行体制，日本构建了以社区为中心的功能齐全、沿生命周期布局的医护综合服务体系，创造出了社区医疗构想、社区综合照护体系等阶段性实践成果。患者可根据自身病情及护理需要选择在医疗机构、长期护理机构甚至居家接受相应服务，这促进了医护资源的高效配置，成为未来日本医疗、介护保险制度发展的基本方向。
（三）日本医疗照护合作的模式特点
第一，以市町村为主体，建立具有地域特色的医疗照护合作治理体系。
长期以来，日本的医疗业务归都道府县层级政府管辖，但市町村层级政府作为地区“福利、介护、保健”政策实施主体，对照护领域更为熟悉。随着医疗照护合作的深度推进，在2018年介护保险制度改革中，市町村正式成为医护合作业务的实施主体。因此，市町村层级政府须调整相应的行政管理体系，与当地医疗及照护机构建立合作关系。对于不熟悉的医疗领域事务，它们可根据地区实情将其委托给医师会等当地核心医疗机关或团体。例如，富山县南砺市打破长期以来医疗部门和长期护理部门各自为政的局面，成立社区综合医疗护理局（该局下设医疗课、社区综合课、福利课、健康课及两家综合医院），整合居家医疗与长期照护资源，加强与社区医师会的合作，建立医疗护理共享网络，并面向居民提供居家医疗咨询服务、开展普及和启发教育[23]。 第二，以社区为支撑，构建多行业交互合作的居家医疗照护体系。居家医疗指医生固定访问某些入院困难人群的住所或居住机构，对其进行诊疗或检查、开处方药、提供保健预防指导等一系列医疗行为。医生一般每月访问服务对象2次，携带小型心电图模拟器、超声仪器等必要的医疗器械为病人检查身体，使用电子病历或信息技术共享平台进行信息共享，并与服务對象维持365日24小时均可取得联络的状态。现阶段，日本除了大型手术、需使用CT等大型医疗器械的检查以外，均可提供居家医疗技术支持。患者可根据需要自愿选择距离住所16km以内的医院、诊疗所、齿科诊疗所、访问看护站、处方药店等机构主体获取居家医疗服务[24]。在居家康复护理方面，当利用者发生长期护理需求时，社区综合照护中心会派出护理经理上门为其制定康复护理计划并指导其改造居住环境。随后，利用者可根据护理计划获取有针对性的居家护理服务。现阶段日本法律认可的居家医疗护理服务如表1所示。经过近十年的推广和发展，日本逐渐形成了多行业交互合作的居家医护体系及包括医师、护士、疗法士、介护士、药剂师、营养师、管理员、事务员等在内的专业服务团队。
第三，积极运用ICT技术，构建互联互通的信息化支撑体系。
日本在推动医疗照护合作发展的过程中，积极构建以信息通信技术（Information and Communication Technology，简称ICT）为代表的智慧养老模式，在远程医疗、远程健康指导、社区医护合作和健康养老辅助机器人等领域取得了显著成就，建立了与大数据、云计算、人工智能等先进技术高度融合、互联互通的信息化网络体系。例如，千叶县柏市与东京大学及软件公司合作开发了ICT信息共享平台，医疗及专业护理人员可以利用该平台随时记录或阅览居家疗养患者的文字、图像、视频信息，如诊断书、访问看护计划、患者每日的体温变化图、服药情况等，这就提高了医疗护理人员与患者的沟通效率，提升了服务质量。同时，通过可视化的信息共享平台，政府部门可随时阅览并监管服务内容，这就有效遏制了侵害老年人人身财产权益等违法行为[23]。
第四，坚持预防为先、健康老龄化、积极老龄化的基本理念。日本构建社区综合照护体系、推进医疗照护合作深度发展的重要工作之一为重视疾病预防与健康管理，延缓老年人进入需要护理状态的时间。早在1999年，日本便推出“老年人保健福利措施五年计划”（黄金计划21），该计划以塑造“有活力的老年人”为基本目标，重点推进65岁-74岁的低龄老年人积极参与保健预防活动。此外，政府还制定政策，鼓励并支持老年人参加银发人才中心、老年俱乐部、老年大学等促进老年人再就业、参与社会的活动，为增进老年人身心健康和社会认同营造良好环境。例如，福井县坂井地区多年来坚持居家医疗保健的宣传及普及工作，联合当地医师会、老年沙龙等组织，以DVD、讲座、皮影戏、话剧等形式持续向当地居民普及健康保健、居家护理等知识，有效抑制了长期护理对象人数的增长[23]。立教老年大学充分利用大学资源，为50岁以上老年人提供二次学习及退休教育的机会，为其实现第二阶段人生目标打下了基础。
三、借鉴与启示
我国老龄化进程不断加速，积极构建医疗和护理结合型养老服务体系有利于缓解日益增长的老年人医疗和护理需求，是未来我国养老模式发展的必然趋势。医养结合型养老服务体系的目的是以全体老年人的健康养老需求为导向，构建覆盖全国城乡、以居家社区为基础、沿生命周期布局的医护一体化治理体系，其核心在于医疗服务体系与养老服务体系的深度融合。各地方应从当地经济发展、人口结构和养老需求等实际出发，因地制宜探索具有地域特色的医养服务体系。目前看来，迫切需要解决的共性问题主要有如下几个。
（一）明确各级政府及部门职责，完善医养政策支持体系
在推进医疗照护合作业务发展过程中，日本各级政府分工明确：中央政府及后生劳动省负责顶层设计;都道府县层级政府负责详细传达国家政策、培养人才并协助某些规模较小的自治体建立并推进业务;而市町村作为业务实施主体，须根据地区实际情况制定医护合作政策并推进业务落地实施。
根据我国现行行政管理体制，医养结合政策涉及民政、卫生计生和人力社保等多个部门，由于各部门身份定位模糊，在推动医养结合、构建新型医养体系中存在认知不统一、管理混乱等问题，政策碎片化严重[3]。针对上述“多头管理”障碍，国家应尽快建立由卫生部门牵头的多部门统筹协调工作机制，厘清和明确相关部门的职责权限。如民政部门建立全国统一的医养结合机构的准入、监管、评估机制;工商部门探索完善医养服务定价标准;人社部门可将符合条件的医养机构纳入城乡基本医疗保险定点范围;统计部门可有效整合老龄化及医养服务相关数据，为政策制定提供参考依据。同时，国家应推动长期护理保险制度在全国范围内实施，并做好与医疗保障体系的衔接，从制度上明确医疗服务与养老护理服务的界限。
（二）建立以社区为重点的集医疗服务、康复护理和生活照料于一体的医养服务体系
近十年来，日本探索医疗照护合作，创造出了“社区医疗构想”“社区综合照护体系”等实践成果，这些实践以社区为中心，以社区内老年人医养需求为导向，整合社区内医养机构、NPO法人等专业资源，让老年人在熟悉的家庭环境中得到专业服务，同时调动包括志愿者、社区居民等在内的多元主体的积极性，满足社区老人多样化的养老需求。日本的社区综合照护体系沿老年人生命周期布局，尤其重视医疗与养老服务之间的连续性以及医疗服务体系与养老服务体系的相互融合，几乎所有社区都对有照护需求的老人单独制定了入院及出院制度。这些制度规定，老年人入院治疗或出院疗养时，医疗机关与照护经理必须通过电话、文件（联络纸）等方式详细传达患者个人信息、疾病史、医疗信息、身体状况、精神状况、日常情况、饮食情况、护理情况、服药史等多种信息。可见，这些制度旨在强化医疗与护理双方的信息共享体系，让患者平稳及快速适应入院治疗与居家疗养环境及服务的转变。 截至2019年，我国共有注册登记的养老机构2.97万余家，其中医养结合机构仅有4000家，占比为13%，医养结合服务供给不足[25]，且目前开展医养结合服务的机构，存在较为严重的服务项目单一、质量参差、收费标准不一等问题。此外，医疗服务与护理服务缺乏协同联动，养护型、医护型养老机构较少，多数医养机构的医疗服务只提供日间照料，且内设医疗设施有限，水平偏低，难以满足入住老人的医疗需求;而医疗导向型养老机构收费过高，限制了大部分老人的选择且造成医疗资源的浪费[5]。
针对医养机构供给不足、服务缺乏联动的现状，可参照日本社区综合照护体系，强化社区作用、重视社区功能。一方面，应突出社区医疗卫生机构的地位、强化其医疗服务能力。完成这样的任务不仅需要将全科医生等重点资源更多地下沉到社区，还可参考日本的病床分化制度，建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，并鼓励社区医疗卫生机构与老年人家庭建立契约服务关系，开展上门诊疗、保健巡诊、健康体检等服务，强化社区医疗卫生机构的基层作用。另一方面，应加大对社区养老服务的投入力度。积极推进各级养老院、敬老院向社区养老服务中心转型，探索发展社区日间照护体系及居家照护体系;鼓励多元主体开发形式多样的养老服务和产品，并给予其倾斜性政策支持，引导、整合社会力量参与养老医疗服务体系建设。
（三）加快医养结合人才培养等保障体系建设，探索智慧养老新模式
日本的医疗护理人才体系，既包括入院医疗的医生、上门服务的家庭医生等医疗体系从业人员，也包括居家护理服务提供者。前者包括医师、齿科医师、护士等医疗体系资格认证，后者包括社会福祉士、介护福祉士等福利体系资格认证，二者共包括21种资格认证。近年来，随着居家医疗护理服务的增加，日本尤其重视福利体系从业人员医疗知识的扩充。例如，为了顺利推进居家疗养生活，日本政府不仅关注与疾病治疗相关的医疗行为，还从康复训练、服药管理、口腔护理、营养管理、卫生管理、提高利用者生活质量等多个方面提高从业人员素质及服务质量。
目前我国的医护专业人才缺口大，养老服务从业人员还存在专业技能缺乏、视野水平较窄、流动性高等问题[7]。国家应结合当前老年群体多元化的服务需求设置新的工作岗位，如保健师、理疗师等，鼓励部分医生通过在岗培训转型成为康复医师或老年病学医师;创新家庭医生相关制度，促进上门医疗服务发展;构建短期培训和职业教育相结合的医养康养人才培养体系，鼓励高校及中等职业学校设立相關专业课程，将护理工作制度化、专业化、系统化;完善护理人员资格认证与技能鉴定标准，落实护理人员职业培训与就业补贴等政策，提高护理人员的职业素养、工资待遇和社会地位。
此外，可学习日本ICT智慧养老模式，尝试建立老年人电子健康档案、电子病历，及时更新动态，成立医养康养服务机构的信息共享平台，及时掌握老年人医养结合服务需求，发展远程健康评估与指导、远程医疗服务、慢性病管理等服务;通过云计算、数据挖掘、机器学习等先进技术整合老龄化及医养康养服务相关数据，掌握并分析老年人健康基础信息，有针对性地对老年群体进行分类评估及健康管理。
（四）聚焦增强体质，树立康养观念，引导和推动积极老龄化发展
在推进医疗照护合作进程中，日本重视老年人尤其是低龄老年人的健康保健意识和护理预防事业，也为不同健康状况的老年人提供康养、教育、再就业和社会参与等有益身心健康的服务项目，重点支持老年人自助、互助组织的发展，为老年人创造互助交流、自我实现的平台，使其不再一味等待“被照护”，而是参与到“照护”服务中来，顺利实现角色转换。
面对我国日益严峻的人口老龄化形势及挑战，我们应充分认识到，医养结合不仅意味着推动医疗机构和养老机构合作、促使老年人被动接受服务，还意味着建设老年友好型社会环境，鼓励老年人通过主动参与社会、相互扶持获取健康的生活方式及正确的自我保健知识[26]。因此，我们不仅要促进健康老龄化，还要引导和推动积极老龄化。应促进医养康养服务的实质性发展，建立“防未病、治小病、促保健”的体制机制。具体而言，要强化社区医疗卫生服务组织的功能，通过义诊、健康科普、媒体宣传等活动帮助老年人树立以康养为主的健康理念，增强老年人在慢性疾病防控方面的主动意识，增强老年人体质，减少老年人失能风险;同时，要支持家庭、社区、医院、养老机构增加护理和养生功能，形成对老年人的持续照料，降低老年人患病风险。此外，还应重视实现老年人老有所学、老有所乐、老有所为。要建立健全老年人参与社会的体制机制，改善参与的环境条件，完善老年人力资源开发政策、推进老年人才市场建设。可学习日本老年俱乐部等发展经验，在社区内以60岁老人为对象成立老年人互助组织，充分发挥低龄老年人的带头作用，通过自发组织各种文化教育、旅居娱乐、再就业支持等活动，鼓励支持老年人积极参与社会并保障其参与权利、尊重其参与愿望、发挥其参与才能，为老年人自立自强、自我发展、自我实现创造条件。
注释：
①指1947—1949年婴儿潮出生的一代日本人，这批人的数量约有800万。
②日本介护保险制度按照护理需求者的失能等级将其分为要支援1-2、要介护1-5七个等级，其中，要支援1、2级及要介护1级为轻度护理需求者，要介护2、3级为中度护理需求者，要介护4、5级为重度护理需求者。
③该机构规模一般在25人左右，利用者既可以日间去往机构享受照护服务，也可以在家接受来自护理人员的上门服务，必要时还可选择在机构住宿。
④该公寓由民营企业建设并运营，主要以60岁以上可自立生活或轻度护理需求的老人为租赁对象。公寓内有专业员工可定时确认入住老人的身体状态，还可提供餐饮、打扫、洗涤等生活援助以及洗浴、排便等简单的身体护理服务。公寓会与社区内相关医疗机关和介护机构签约，为有需要的入住者提供必要的上门医疗及长期护理服务。 参考文献：
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[责任编辑：贾双跃]
Japan’s Integration of Medical Care and Long-Term Care：Mechanism， Characteristics and Inspiration
Ren Yating， Liu Leping， Shi Jin
（Tianjin University of Finance and Economics， Tianjin， 300222）
Abstract：
As one of the most seriously aging countries in the world， Japan has been focusing on the integration of medical care and long-term care in the past decade， and has formed practice achievements such as “community medical concept” and “community-based integrated care system”. Based on the background of coordination of medical care and long-term care in Japan， this paper systematically analyzes its operating mechanism and mode characteristics with actual cases. Japan’s practical experience brings the following inspirations for the improvement of our country’s elderly care service system： （a） clarifying the responsibilities of governments and departments at all levels and improving the medical and nursing policy support system; （b） establishing a community-focused medical care services system that combines medical services， rehabilitation care and daily life care; （c） accelerating the construction of personnel training and other security system， and exploring new models of smart elderly care; （d） focusing on improving people’s physical fitness， fostering the concept of rehabilitative care， health care， and guiding and promoting the development of an active aging population.
Key words：
Japan， coordination of medical care and long-term care， long-term care insurance， population aging， community-based integrated care system
收稿日期：2020-12-15
基金项目：国家自然科学基金项目“基于机器学习的长期护理保险精算预测模型与风险分析”（71771163）;天津市教委重大项目“大数据背景下社会医疗保险一体化精准治理体系研究”（2017JWZD13）。
作者简介：
任雅婷（1986-），女，山东高密人，天津财经大学人文学院讲师，天津财经大学金融学院博士生;
刘乐平（1966-），男，江西萍乡人，天津财经大学大数据统计研究中心主任、金融学院教授，博士生导师;
师 津（1997-），女，内蒙古丰镇人，天津财经大学统计学院博士生。