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〔摘 要〕 对24例臂丛神经损伤的患者加强术前心理护理，做好各种 准备工作，术后密切观察伤口渗血情况，做好基础生活护理及康复训练护理。通过对臂丛神 经术后的精心治疗和护理，促进患者早日恢复自理能力。
〔关键词〕 臂丛神经 损伤 围术期护理
〔中图分类号〕 R473.6 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕1009-6019- 〔2011〕01-11-03
臂丛神经损伤是手外科的常见病，致残率高，多发生于青壮年，临 床表现为上肢感觉和运动全部或部分障碍。我科自2006年1月-2008年3月，共收治由各种 原因所致的臂丛神经损伤24例，在对其实施护理的过程中积累了一些经验，现将护理体会报 告如下：
1 临床资料
本组24例，男19例，女5例，年龄17-58岁，平均33岁。右侧16例，左侧8例。损伤原因：大 多数是牵拉伤，也有撞伤、压砸伤等。手术方式：行神经吻合术者3例，神经移植术者5例， 神经探查松解术者10例，神经移位术者6例。
2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 臂丛神经损伤患者临床症状改善缓慢或不明显，造成患 者运 动和感觉功能障碍，给患者工作生活带来不便，病人表现痛苦、焦虑，急切盼望尽早恢复功 能。应为患者提供心理支持，减轻患者心理压力，尽可能解决实际困难，耐心解释，介绍神 经损伤的修复机制，说明神经损伤后其远端发生变性，其生长特点是由近端按每天 1毫米 的速度向远端生长，因此治疗周期长。使患者有充分的思想准备，增强康复的信心，使患者 看到希望，主动配合治疗。对此我们要经常巡视病房，多与病人沟通，介绍成功病例，鼓励 病人树立战胜疾病的信心，向病人讲解相关知识，能很好地配合治疗和护理。
2.1.2 预防再损伤 臂丛神经损伤后，神经对肌肉、关节的营养作用及皮 肤的 保护性感觉功能障碍，极易被烫伤、冻伤、碰伤等再损伤。协助经常用温水擦洗患肢，恢复 皮肤温度。可经常行患肢按摩和未固定关节的被动活动，以促进血液循环，增加关节活动度 ，提高肌肉张力，同时置肢体于功能位，防止肩关节脱位和畸形的发生，为术后恢复打下良 好的基础。
2.1.3 呼吸道护理 对行膈神经移位的患者术前进行肺功能检查。了解患 者是 否有吸烟史，劝阻吸烟。评估患者是否发生上感及咽炎，评估肺及膈肌运动功能，必要时行 雾化吸入及抗生素治疗。肺功能锻炼：多做深呼吸，多咳嗽，并让病人做吹气球或吹瓶训练 。以减轻术后呼吸受限及通气不足，利于肺泡扩张，防止肺部感染〔1〕。膈神经支 配一侧膈肌，经膈肌活动调节呼吸运动，在呼吸功能中有较重要的作用，所以呼吸道的术前 准备对膈神经移位的患者非常重要〔2〕。
2.1.4 疼痛护理 臂丛神经损伤患者大部分伴有烧灼性疼痛，使患者恐惧 、焦 虑、烦躁不安，为此应做好耐心解释工作，采用注意力转移、意念分离等方法，淡化疼痛， 缓解焦虑，同时可辅助药物，神经节封闭等治疗手段。
2.1.5 术前准备 协助病人完成各项术前检查，如心电图、肌电图、肺功 能检 查等。指导训练病人床上使用便器大小便。术前1天根据手术方案备皮，包括头、颈、腋下 及患侧上臂。需做神经移植者可备一侧或双侧下肢皮肤。备皮时要求耐心、细致，不可剃破 皮肤，避免增加术后感染机会。术前禁饮食8-10小时，进行生命体征测量和记录。术前30分 钟肌肉注射术前针。
2.1.6 术前功能锻炼 指导并协助病人进行患肢的被动训练，指导患者患 肢肌 肉的按摩及各关节的被动活动。每天定时对患肢肌肉按摩3-5次，每次3-5分钟。被动活动患 肢肩、肘、腕关节至少3次。每次做屈肘展肩、肘部屈伸、掌屈背伸动作各12-36组。幅度由 小到大，次数由少副多。静止时应使用支架，使关节处于功能位。
2.2 术后护理
2.2.1 基础护理 术毕回病房去枕平卧，暂禁饮食,6小时后方可进食。术 后初 期，病人脾胃失调，进食清淡易消化的食物，如面条、米汤、鱼片粥、鸡蛋汤等；待脾胃调 理正常后，可给予高蛋白、高热量、高营养的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。多食新鲜疏菜 ，水果，保持大便通畅。加强生活护理，防止患肢冻伤、烫伤。定时按摩受压部位，以防形 成压疮。严密观察伤口敷料渗血情况，伤口处用砂袋压迫止血。严密观察全身情况，及体温 、脉搏、呼吸、血压变化，发现异常及时处理。
2.2.2 石膏及外固定支架的护理 ①石膏固定时，为防止石膏变形，术毕 可用 烤灯烘烤，以加速石膏凝固。固定过程中，要注意头、胸部石膏圈的松紧度，石膏与皮肤之 间应保持 1个指头空隙，过松过紧应及时处理。在翻身时必须保持固定位置不变，防止石 膏变形、断裂。②保持有效外固定效果，术后将患肢抬高，置于功能位妥善固定。术后支架 固定是为了修复神经断端处于松驰状态，有利于神经修复，不可随意移动或去除固定，避免 牵拉患肢，否则可导致手术失败。护理人员要做到勤巡视，勤观察，勤询问，既要保证固定 的效果，还要避免固定过紧引起压痛以及患肢缺血坏死的发生。
2.2.3 胸腔引流护理 对行膈神经移位术术后留置胸腔引流管的患者。应 保持 引流管无菌、通畅、密闭、无折曲并妥善固定。注意观察引流液的量、性状、水柱波动范围 ，并准确记录，每天用无菌生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量〔3〕。拍摄X线胸片显示肺膨胀良好时，即可拔出胸腔引流管〔4〕。
2.2.4 康复训练 术后患者在医护人员的正确指导下，进行科学的训练。 对于 神经移植、吻合术后支具固定的患处要保持绝对的制动，避免神经吻合受牵拉。对未固定的 关节要进行充分的运动训练，防止肌肉萎缩和关节僵硬。术后24小时开始轻柔地向心性按摩 伤口以下肌肉，3-5次／天，l0分／次，并适当活动未固定的关节，以改善静脉、淋巴回流 ，减少肿胀。术后2-4周，指导患者对未固定关节进行伸、屈运动训练。当肌肉出现主动收 缩时，根据不同的手术方式，不同神经支配，选择不同的训练方法。针对膈神经移位至肌皮 神经患者做深吸气练习。指导患者自然下垂患肩，健侧手掌托着患肢前臂，将肘关节上举屈 曲至110度，必须在深吸气的同时上抬前臂至屈肘位。开始时每个动作练20次，每天锻炼2遍 ，以后逐渐增多。针对副神经移位至肩胛上神经术后患者，指导患者站立，双肩自然下垂， 双眼正视前方，同时作双侧耸肩、肩外展动作。主动和被动活动相结合，幅度由小到大，次 数由少到多，同时给予不同质地和形态的物品，如纸张、玻璃、金属、丝绸等来训练手的感 觉功能，还可用捡球、夹纸、撕纸等方法来训练各神经的作业功能。
2.2.5 心理护理 做动作练习时，患者常因怕伤口疼痛、劳累、知识缺乏 等因 素，影响练习。此时，医务人员应向病人讲明其练习的重要性，消除恐惧心理，鼓励病人增 强信心，必要时给与辅助帮助，使练习能够坚持下去。
2.2.6 药物、肌电刺激的治疗护理 物理治疗加速创口愈合，防止感染、 肿胀，促进神经再生，应及时进行电刺激等物理治疗，并且应定时测试患肢感觉、活动情况 。药物治疗配合理疗肌电刺激。术后初期行患肢等幅中频电治疗，2次/天，15分/次。其作 用为：止痛、促进局部血液循环、软化瘢痕和松解粘连〔5〕。理疗肌电 刺激，刺激频率为3.5-5赫兹，刺激强度根据以下标准调节，神经部分损伤的刺激强度，以 患肢出现该神经支配肌肉收缩为准，神经完全损伤则以刺激对侧正常神经有良好反应的强度 ，再加1-2倍为准，治疗时将刺激片固定于刺激部位，正极置于刺激部位近端，负极置于远 端，每日2次，每次每部位30分钟，促进神经再生。臂丛神经损伤术后除常规的抗菌消炎治 疗外，在功能锻炼的同时，口服维生素B1、B6，或肌内注射恩经复9000单位，1次/天，或长 期口服弥可保片。
2.2.7 出院指导 神经修复后再生速度缓慢，住院治疗只是恢复过程的一 部分 ，大部分的功能恢复需要在家完成。所以，对每一位出院患者，都要根据其损伤神经恢复程 度的不同，制定洋细的训练计划及恢复评定方法更进一步地使患者了解疾病知识，掌握训练 方法，提高康复能力，有计划、有目的地进行康复训练，最大限度地促进肢体功能恢复。指 导病人保持良好的心态，继续进行功能锻炼，如有其他不良反应，应及时到医院进行处理。 患肢防寒保暖，指导按医嘱长期应用营养神经的药物，定时复查。
3 小结
在术后康复护理的过程中，我们特别强调深吸气的练习，这是因为移位前膈神经支配膈肌直 接参与呼吸功能，而移位后支配肱二头肌起屈肘作用，这期间需要一定时间训练，才能使其 功能从协助呼吸逐步转化到屈肘〔6〕。
臂丛神经损伤，手术方式有神经松解、神经吻合、神经移位、神经吻合，大部分手术需要全 身麻醉。在护理过程中，我们严格执行术前、术后的各项护理措施，重视并加强心理护理， 严密观察病情变化，做好基础护理及康复训练等工作，使本组患者能够积极面对漫长的康复 生活，有信心获得最佳康复效果，为循证护理实践工作积累了大量经验。
4 参考文献
〔1〕陈瑜 刘朝晖 王萍.肋软骨切除胸骨抬举术治疗漏斗胸的护理34例〔J〕. 中国实用护理杂志，2005，21(3B)：40-41.
〔2〕蔡秀萍，金 苑，尹 芳.膈神经移位术治疗臂丛神经损伤的护理〔J〕.中 国实用护理杂志，2007，23(2A)：20.
〔3〕陆以佳.外科护理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1999：350-351.
〔4〕赵锐瑾，周丽华，姜曙娟.食管贲门癌术后张力性气胸的观察与护理17例〔J 〕.中国实用护理杂志，2004，20(10A)：24.
〔5〕刘姗姗.康复医学〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2001：57.
〔6〕张丽银.臂丛神经性损伤术前术后的康复治疗.中华手外科杂志，1998，14(3 )：172
〔收稿日期：2010-10-9〕
〔关键词〕 臂丛神经 损伤 围术期护理
〔中图分类号〕 R473.6 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕1009-6019- 〔2011〕01-11-03
臂丛神经损伤是手外科的常见病，致残率高，多发生于青壮年，临 床表现为上肢感觉和运动全部或部分障碍。我科自2006年1月-2008年3月，共收治由各种 原因所致的臂丛神经损伤24例，在对其实施护理的过程中积累了一些经验，现将护理体会报 告如下：
1 临床资料
本组24例，男19例，女5例，年龄17-58岁，平均33岁。右侧16例，左侧8例。损伤原因：大 多数是牵拉伤，也有撞伤、压砸伤等。手术方式：行神经吻合术者3例，神经移植术者5例， 神经探查松解术者10例，神经移位术者6例。
2 围术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理 臂丛神经损伤患者临床症状改善缓慢或不明显，造成患 者运 动和感觉功能障碍，给患者工作生活带来不便，病人表现痛苦、焦虑，急切盼望尽早恢复功 能。应为患者提供心理支持，减轻患者心理压力，尽可能解决实际困难，耐心解释，介绍神 经损伤的修复机制，说明神经损伤后其远端发生变性，其生长特点是由近端按每天 1毫米 的速度向远端生长，因此治疗周期长。使患者有充分的思想准备，增强康复的信心，使患者 看到希望，主动配合治疗。对此我们要经常巡视病房，多与病人沟通，介绍成功病例，鼓励 病人树立战胜疾病的信心，向病人讲解相关知识，能很好地配合治疗和护理。
2.1.2 预防再损伤 臂丛神经损伤后，神经对肌肉、关节的营养作用及皮 肤的 保护性感觉功能障碍，极易被烫伤、冻伤、碰伤等再损伤。协助经常用温水擦洗患肢，恢复 皮肤温度。可经常行患肢按摩和未固定关节的被动活动，以促进血液循环，增加关节活动度 ，提高肌肉张力，同时置肢体于功能位，防止肩关节脱位和畸形的发生，为术后恢复打下良 好的基础。
2.1.3 呼吸道护理 对行膈神经移位的患者术前进行肺功能检查。了解患 者是 否有吸烟史，劝阻吸烟。评估患者是否发生上感及咽炎，评估肺及膈肌运动功能，必要时行 雾化吸入及抗生素治疗。肺功能锻炼：多做深呼吸，多咳嗽，并让病人做吹气球或吹瓶训练 。以减轻术后呼吸受限及通气不足，利于肺泡扩张，防止肺部感染〔1〕。膈神经支 配一侧膈肌，经膈肌活动调节呼吸运动，在呼吸功能中有较重要的作用，所以呼吸道的术前 准备对膈神经移位的患者非常重要〔2〕。
2.1.4 疼痛护理 臂丛神经损伤患者大部分伴有烧灼性疼痛，使患者恐惧 、焦 虑、烦躁不安，为此应做好耐心解释工作，采用注意力转移、意念分离等方法，淡化疼痛， 缓解焦虑，同时可辅助药物，神经节封闭等治疗手段。
2.1.5 术前准备 协助病人完成各项术前检查，如心电图、肌电图、肺功 能检 查等。指导训练病人床上使用便器大小便。术前1天根据手术方案备皮，包括头、颈、腋下 及患侧上臂。需做神经移植者可备一侧或双侧下肢皮肤。备皮时要求耐心、细致，不可剃破 皮肤，避免增加术后感染机会。术前禁饮食8-10小时，进行生命体征测量和记录。术前30分 钟肌肉注射术前针。
2.1.6 术前功能锻炼 指导并协助病人进行患肢的被动训练，指导患者患 肢肌 肉的按摩及各关节的被动活动。每天定时对患肢肌肉按摩3-5次，每次3-5分钟。被动活动患 肢肩、肘、腕关节至少3次。每次做屈肘展肩、肘部屈伸、掌屈背伸动作各12-36组。幅度由 小到大，次数由少副多。静止时应使用支架，使关节处于功能位。
2.2 术后护理
2.2.1 基础护理 术毕回病房去枕平卧，暂禁饮食,6小时后方可进食。术 后初 期，病人脾胃失调，进食清淡易消化的食物，如面条、米汤、鱼片粥、鸡蛋汤等；待脾胃调 理正常后，可给予高蛋白、高热量、高营养的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶等。多食新鲜疏菜 ，水果，保持大便通畅。加强生活护理，防止患肢冻伤、烫伤。定时按摩受压部位，以防形 成压疮。严密观察伤口敷料渗血情况，伤口处用砂袋压迫止血。严密观察全身情况，及体温 、脉搏、呼吸、血压变化，发现异常及时处理。
2.2.2 石膏及外固定支架的护理 ①石膏固定时，为防止石膏变形，术毕 可用 烤灯烘烤，以加速石膏凝固。固定过程中，要注意头、胸部石膏圈的松紧度，石膏与皮肤之 间应保持 1个指头空隙，过松过紧应及时处理。在翻身时必须保持固定位置不变，防止石 膏变形、断裂。②保持有效外固定效果，术后将患肢抬高，置于功能位妥善固定。术后支架 固定是为了修复神经断端处于松驰状态，有利于神经修复，不可随意移动或去除固定，避免 牵拉患肢，否则可导致手术失败。护理人员要做到勤巡视，勤观察，勤询问，既要保证固定 的效果，还要避免固定过紧引起压痛以及患肢缺血坏死的发生。
2.2.3 胸腔引流护理 对行膈神经移位术术后留置胸腔引流管的患者。应 保持 引流管无菌、通畅、密闭、无折曲并妥善固定。注意观察引流液的量、性状、水柱波动范围 ，并准确记录，每天用无菌生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量〔3〕。拍摄X线胸片显示肺膨胀良好时，即可拔出胸腔引流管〔4〕。
2.2.4 康复训练 术后患者在医护人员的正确指导下，进行科学的训练。 对于 神经移植、吻合术后支具固定的患处要保持绝对的制动，避免神经吻合受牵拉。对未固定的 关节要进行充分的运动训练，防止肌肉萎缩和关节僵硬。术后24小时开始轻柔地向心性按摩 伤口以下肌肉，3-5次／天，l0分／次，并适当活动未固定的关节，以改善静脉、淋巴回流 ，减少肿胀。术后2-4周，指导患者对未固定关节进行伸、屈运动训练。当肌肉出现主动收 缩时，根据不同的手术方式，不同神经支配，选择不同的训练方法。针对膈神经移位至肌皮 神经患者做深吸气练习。指导患者自然下垂患肩，健侧手掌托着患肢前臂，将肘关节上举屈 曲至110度，必须在深吸气的同时上抬前臂至屈肘位。开始时每个动作练20次，每天锻炼2遍 ，以后逐渐增多。针对副神经移位至肩胛上神经术后患者，指导患者站立，双肩自然下垂， 双眼正视前方，同时作双侧耸肩、肩外展动作。主动和被动活动相结合，幅度由小到大，次 数由少到多，同时给予不同质地和形态的物品，如纸张、玻璃、金属、丝绸等来训练手的感 觉功能，还可用捡球、夹纸、撕纸等方法来训练各神经的作业功能。
2.2.5 心理护理 做动作练习时，患者常因怕伤口疼痛、劳累、知识缺乏 等因 素，影响练习。此时，医务人员应向病人讲明其练习的重要性，消除恐惧心理，鼓励病人增 强信心，必要时给与辅助帮助，使练习能够坚持下去。
2.2.6 药物、肌电刺激的治疗护理 物理治疗加速创口愈合，防止感染、 肿胀，促进神经再生，应及时进行电刺激等物理治疗，并且应定时测试患肢感觉、活动情况 。药物治疗配合理疗肌电刺激。术后初期行患肢等幅中频电治疗，2次/天，15分/次。其作 用为：止痛、促进局部血液循环、软化瘢痕和松解粘连〔5〕。理疗肌电 刺激，刺激频率为3.5-5赫兹，刺激强度根据以下标准调节，神经部分损伤的刺激强度，以 患肢出现该神经支配肌肉收缩为准，神经完全损伤则以刺激对侧正常神经有良好反应的强度 ，再加1-2倍为准，治疗时将刺激片固定于刺激部位，正极置于刺激部位近端，负极置于远 端，每日2次，每次每部位30分钟，促进神经再生。臂丛神经损伤术后除常规的抗菌消炎治 疗外，在功能锻炼的同时，口服维生素B1、B6，或肌内注射恩经复9000单位，1次/天，或长 期口服弥可保片。
2.2.7 出院指导 神经修复后再生速度缓慢，住院治疗只是恢复过程的一 部分 ，大部分的功能恢复需要在家完成。所以，对每一位出院患者，都要根据其损伤神经恢复程 度的不同，制定洋细的训练计划及恢复评定方法更进一步地使患者了解疾病知识，掌握训练 方法，提高康复能力，有计划、有目的地进行康复训练，最大限度地促进肢体功能恢复。指 导病人保持良好的心态，继续进行功能锻炼，如有其他不良反应，应及时到医院进行处理。 患肢防寒保暖，指导按医嘱长期应用营养神经的药物，定时复查。
3 小结
在术后康复护理的过程中，我们特别强调深吸气的练习，这是因为移位前膈神经支配膈肌直 接参与呼吸功能，而移位后支配肱二头肌起屈肘作用，这期间需要一定时间训练，才能使其 功能从协助呼吸逐步转化到屈肘〔6〕。
臂丛神经损伤，手术方式有神经松解、神经吻合、神经移位、神经吻合，大部分手术需要全 身麻醉。在护理过程中，我们严格执行术前、术后的各项护理措施，重视并加强心理护理， 严密观察病情变化，做好基础护理及康复训练等工作，使本组患者能够积极面对漫长的康复 生活，有信心获得最佳康复效果，为循证护理实践工作积累了大量经验。
4 参考文献
〔1〕陈瑜 刘朝晖 王萍.肋软骨切除胸骨抬举术治疗漏斗胸的护理34例〔J〕. 中国实用护理杂志，2005，21(3B)：40-41.
〔2〕蔡秀萍，金 苑，尹 芳.膈神经移位术治疗臂丛神经损伤的护理〔J〕.中 国实用护理杂志，2007，23(2A)：20.
〔3〕陆以佳.外科护理学〔M〕.北京：人民卫生出版社，1999：350-351.
〔4〕赵锐瑾，周丽华，姜曙娟.食管贲门癌术后张力性气胸的观察与护理17例〔J 〕.中国实用护理杂志，2004，20(10A)：24.
〔5〕刘姗姗.康复医学〔M〕.北京：北京医科大学出版社，2001：57.
〔6〕张丽银.臂丛神经性损伤术前术后的康复治疗.中华手外科杂志，1998，14(3 )：172
〔收稿日期：2010-10-9〕