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摘 要 目的：总结外伤性脾破裂的诊治经验。方法：回顾性分析27例外伤性脾破裂的临床诊疗资料。结果：本组患者非手术治疗3例，手术治疗24例，其中脾修补术2例，脾部分切除1例，单纯全脾切除术21例。所有患者均治愈出院，无死亡病例。结论：必须坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。根据损伤的类型和程度选择恰当的治疗方式。
关键词 脾破裂 诊断 治疗 保脾
腹部外伤是基层医院的常见病及多发病，而脾破裂是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤，其在腹部闭合性损伤中占20%～40%，开放性损伤中占10%［1］。脾脏血运丰富，组织脆弱，稍受外力极易破裂，极易发生大出血而危及患者生命，因而外伤性脾破裂的诊断和治疗在基层医院急诊工作中显得尤为重要。对近10年的27例外伤性脾破裂诊治进行回顾分析，探讨基层医院正确诊断和治疗外伤性脾破裂的最佳方法。总结分析如下。
资料与方法
本组外伤性脾破裂患者27例，男24例，女3例。年龄16～60岁，平均年龄38岁。
致伤原因：摔伤、砸伤及坠落伤16例，车祸7例，打架及刀刺伤4例。其中合并胸部外伤（包括肋骨骨折、血气胸）11例，肝脏、胆囊外伤2例，小肠破裂3例，脑外伤2例，肾挫伤1例。
脾损伤部位和程度：脾上极14例，脾下极11例，脾门损伤2例。脾损伤程度根据2000年第6届全国脾脏外科学术研讨会制订的脾损伤分级标准分为4级［1］：Ⅰ级（15例）：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度1.0cm；Ⅱ级（8例）：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级（2例）：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级（2例）：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。
结 果
本组患者中，采取非手术治疗3例，手术治疗24例，其中脾修补术2例，脾部分切除1例，单纯全脾切除术21例。该组所有患者均治愈出院，无死亡病例。
讨 论
外伤性脾破裂的诊断：单纯性脾破裂的诊断较为容易，一般超声检查应作为脏器破裂或内出血急诊中的首选方法［2］。但伴有合并伤时，损伤部位较多，有时开放性损伤与闭合性损伤同时存在，明显损伤与隐蔽损伤并存，或腹穿阴性，甚至患者意识不清无法提供病史，往往给早期诊断带来困难，都易造成外伤性脾破裂的漏诊或误诊。因此，对脾破裂伴合并伤，一定要详细询问病史，仔细检查，切不可因明显的合并伤而顾此失彼，漏诊或误诊较隐蔽的脾破裂，在病情允许时可对于腹穿阴性应多部位反复穿刺，必要时行腹腔灌洗。
治疗：脾脏是人体最大的淋巴器官，具有造血、储血、滤血，制造调理素、免疫球蛋白等多种重要生理功能［3］，在体液免疫及细胞免疫中起重要作用。自1952年King和Schumacker首先报道儿童脾切除后发生凶险性感染（OPSI）以来，脾脏的生理功能日益受到重视，脾破裂的保脾治疗也越来越受到临床医师重视。但不论采取何种方案必须遵循“保命第一，保脾第二”的治疗原则［4］，根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式［5］，在条件许可的情况下尽可能保脾，特别是儿童。
对于该病的治疗一般采用非手术治疗和手术治疗两种方式。为防止脾切除术出现凶险性感染［6］，且因脾外伤行脾切除的患者，其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组［7］，非手术治疗外伤性脾破裂越来越显得重要。但脾外伤的非手术治疗具有很大的风险性，故应掌握严格的适应证，在基层医院由于各种条件的限制，切勿过分强调非手术保脾治疗，以免影响患者的治疗。本组3例经非手术保脾均获愈，可能与病情较轻有关。适应证是：①年龄＜50岁；②非开放性钝性伤；③无或仅有轻度腹膜刺激征；④患者入院时或经快速补液及少量输血后血液动力学稳定；⑤B超或CT示血肿包在脾内；⑥受伤多日，临床症状逐渐好转，B超动态观察血肿不扩大或缩小。保守治疗的主要措施包括绝对卧床休息1～2周、禁食水、快速补充血容量以及密切观察生命体征及腹部体征变化等，定期复查腹部B超、CT。在非手术治疗过程中，必须密切观察病情变化和连续监测生命体征，注意有无腹膜炎及范围变化。并做好实施手术的各项准备，以便能够随时行手术治疗。
在脾破裂失血量大、休克未能纠正或不能除外腹内其它脏器损伤时，应迅速采用手术治疗。术中根据脾损伤程度及患者具体情况决定采用何种术式。需强调的是，实际临床工作中的病例不可能象分级标准所述的那样明确、典型，且脾损伤往往伴有其他实质脏器或空腔脏器损伤，病情凶险，往往需联用多种术式和方法。所以在临床实践工作中应该根据不同病情制定具体的适合患者的治疗方案，不可教条，一概而论。
外伤性脾破裂是腹部损伤中最为常见病，处理不当会给患者带来严重的后果。所以应根据术中的情况，要强调个体化治疗。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。必须坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:404.
2 段开诚,张长乐.脾破裂的实时超声诊断［J］.肝胆外科杂志,2000,8（1）:60-61.
3 韩桂强.脾破裂手术治疗71例报道［J］.中国社区医师,2006,14:362.
4 李振华.外伤性脾破裂治疗43例体会［J］.临床医药实践,2010,19（8）:605-606.
5 于毅,曹文声,范钦桥,等.非手术治疗外伤性脾破裂58例临床分析［J］.医学临床研究,2008,11（5）:63-65.
6 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志,2004,24（12）:705-707.
7 姜洪池,赵宪琪.脾脏外科最新进展［J］.临床外科杂志,2008,16（10）:8.
关键词 脾破裂 诊断 治疗 保脾
腹部外伤是基层医院的常见病及多发病，而脾破裂是腹部外伤中最常见的腹腔内脏损伤，其在腹部闭合性损伤中占20%～40%，开放性损伤中占10%［1］。脾脏血运丰富，组织脆弱，稍受外力极易破裂，极易发生大出血而危及患者生命，因而外伤性脾破裂的诊断和治疗在基层医院急诊工作中显得尤为重要。对近10年的27例外伤性脾破裂诊治进行回顾分析，探讨基层医院正确诊断和治疗外伤性脾破裂的最佳方法。总结分析如下。
资料与方法
本组外伤性脾破裂患者27例，男24例，女3例。年龄16～60岁，平均年龄38岁。
致伤原因：摔伤、砸伤及坠落伤16例，车祸7例，打架及刀刺伤4例。其中合并胸部外伤（包括肋骨骨折、血气胸）11例，肝脏、胆囊外伤2例，小肠破裂3例，脑外伤2例，肾挫伤1例。
脾损伤部位和程度：脾上极14例，脾下极11例，脾门损伤2例。脾损伤程度根据2000年第6届全国脾脏外科学术研讨会制订的脾损伤分级标准分为4级［1］：Ⅰ级（15例）：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂伤长度≤5.0cm，深度1.0cm；Ⅱ级（8例）：脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级（2例）：脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级（2例）：脾广泛破裂或脾蒂、脾动静脉主干受损。
结 果
本组患者中，采取非手术治疗3例，手术治疗24例，其中脾修补术2例，脾部分切除1例，单纯全脾切除术21例。该组所有患者均治愈出院，无死亡病例。
讨 论
外伤性脾破裂的诊断：单纯性脾破裂的诊断较为容易，一般超声检查应作为脏器破裂或内出血急诊中的首选方法［2］。但伴有合并伤时，损伤部位较多，有时开放性损伤与闭合性损伤同时存在，明显损伤与隐蔽损伤并存，或腹穿阴性，甚至患者意识不清无法提供病史，往往给早期诊断带来困难，都易造成外伤性脾破裂的漏诊或误诊。因此，对脾破裂伴合并伤，一定要详细询问病史，仔细检查，切不可因明显的合并伤而顾此失彼，漏诊或误诊较隐蔽的脾破裂，在病情允许时可对于腹穿阴性应多部位反复穿刺，必要时行腹腔灌洗。
治疗：脾脏是人体最大的淋巴器官，具有造血、储血、滤血，制造调理素、免疫球蛋白等多种重要生理功能［3］，在体液免疫及细胞免疫中起重要作用。自1952年King和Schumacker首先报道儿童脾切除后发生凶险性感染（OPSI）以来，脾脏的生理功能日益受到重视，脾破裂的保脾治疗也越来越受到临床医师重视。但不论采取何种方案必须遵循“保命第一，保脾第二”的治疗原则［4］，根据损伤的类型和程度选择恰当的保脾术式或联合应用几种术式［5］，在条件许可的情况下尽可能保脾，特别是儿童。
对于该病的治疗一般采用非手术治疗和手术治疗两种方式。为防止脾切除术出现凶险性感染［6］，且因脾外伤行脾切除的患者，其心脑血管栓塞性疾病的发病率明显高于非切脾组［7］，非手术治疗外伤性脾破裂越来越显得重要。但脾外伤的非手术治疗具有很大的风险性，故应掌握严格的适应证，在基层医院由于各种条件的限制，切勿过分强调非手术保脾治疗，以免影响患者的治疗。本组3例经非手术保脾均获愈，可能与病情较轻有关。适应证是：①年龄＜50岁；②非开放性钝性伤；③无或仅有轻度腹膜刺激征；④患者入院时或经快速补液及少量输血后血液动力学稳定；⑤B超或CT示血肿包在脾内；⑥受伤多日，临床症状逐渐好转，B超动态观察血肿不扩大或缩小。保守治疗的主要措施包括绝对卧床休息1～2周、禁食水、快速补充血容量以及密切观察生命体征及腹部体征变化等，定期复查腹部B超、CT。在非手术治疗过程中，必须密切观察病情变化和连续监测生命体征，注意有无腹膜炎及范围变化。并做好实施手术的各项准备，以便能够随时行手术治疗。
在脾破裂失血量大、休克未能纠正或不能除外腹内其它脏器损伤时，应迅速采用手术治疗。术中根据脾损伤程度及患者具体情况决定采用何种术式。需强调的是，实际临床工作中的病例不可能象分级标准所述的那样明确、典型，且脾损伤往往伴有其他实质脏器或空腔脏器损伤，病情凶险，往往需联用多种术式和方法。所以在临床实践工作中应该根据不同病情制定具体的适合患者的治疗方案，不可教条，一概而论。
外伤性脾破裂是腹部损伤中最为常见病，处理不当会给患者带来严重的后果。所以应根据术中的情况，要强调个体化治疗。全身条件许可的情况下，尤其儿童，尽可能保留脾脏。必须坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。
参考文献
1 吴在德,吴肇汉.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2008:404.
2 段开诚,张长乐.脾破裂的实时超声诊断［J］.肝胆外科杂志,2000,8（1）:60-61.
3 韩桂强.脾破裂手术治疗71例报道［J］.中国社区医师,2006,14:362.
4 李振华.外伤性脾破裂治疗43例体会［J］.临床医药实践,2010,19（8）:605-606.
5 于毅,曹文声,范钦桥,等.非手术治疗外伤性脾破裂58例临床分析［J］.医学临床研究,2008,11（5）:63-65.
6 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志,2004,24（12）:705-707.
7 姜洪池,赵宪琪.脾脏外科最新进展［J］.临床外科杂志,2008,16（10）:8.