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病历资料
患者，女，44岁，以“恶心呕吐10余天，加重伴全身乏力2天”为主诉，2012年1月13日11:00入院。10余天前，由于进食不当出现腹泻，继而呕吐，呕吐较频繁，为胃内容物，有时含有胆汁，量较大，无呕血现象，即到当地卫生院就诊，按“急性胃肠炎”经予补液止吐等治疗，治疗期间(前3天)仍有呕吐，腹泻不明显，每天补液量约1000ml左右(具体不详)。经治疗10天后恶心呕吐减轻，可少量进食，即出院，出院后未进一步输液，进食较少，于次日再次出现恶心呕吐，几乎不能进食，并出现乏力、头晕、少尿无尿现象，在家停留3天即到我院就诊，门诊查电解质，示血Na+ 110.7mmol/L，Cl- 663mmol/L，K+ 3.27mmol/L，Ca++ 1.7mmol/L，即以“急性胃肠炎，低渗性脱水(重度)，胆囊炎”为诊断收住入院。入院查体，T 36.2℃，P 57次/分，R 19次/分，BP 90/60mmHg，意识清楚，精神萎靡，表情淡漠，查体合作，浅表淋巴结未及肿大，颜面萎黄，眼眶无明显凹陷，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率57次/分，心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音，上腹部压痛不明显，仅左下腹有轻度压痛，无反跳痛，肝脾未触及，四肢肌力较弱，双下肢无浮肿，皮肤弹性尚可。
治疗经过：入院后在完善检查的同时，即给予大量补液、补钠，见尿后开始补钾，补液以生理盐水、5%糖盐水加10%氯化钠等含钠液为主，每天补液总量2000～3000ml，其中以氯化钠计每天16～20g，并给予止吐等对症及营养支持治疗，补液2天后，患者恶心呕吐明显好转，四肢肌力恢复，精神好转，症状明显改善。
入院后检查如下：血常规：WBC 5.5×109/L，N% 70.8%，HGB 150g/L，PLT 213×109/L；肝肾功能正常，血脂4项中仅甘油三酯升高为4.2mmol/L，尿常规潜血(+++)，后复查正常；上腹部B超，示有胆囊炎；心电图，心率57次/分，窦性心率，肢导低电压，T波普遍低平。下腹部B超：子宫及其附件均正常，盆腔有少量积液(1月18日)。
治疗期间反复查电解质，见表1。
因反复大量补钠，而血钠上升缓慢，甚至不升，进一步询问病史及查体，18年前曾有产后大出血休克病史，产后出血量大并有反复短暂意识丧失，1天后方给予输血约400ml，平素血压较低，约90/60mmHg，经常畏寒怕冷，手足冰凉，皮肤干燥少汗，眉毛头发脱落变稀，腋毛、阴毛已基本脱净，颜面苍黄、虚肿，产后月经量少而不规则，1年前已闭经。入院查血糖较低，心率慢及心电图改变等，考虑有产后大出血所致的席汉氏综合征。因至年关，暂给予地塞米松5mg/日早8:00静推，1天后复查电解质即基本恢复正常，精神旺盛，2012年1月22日输液后出院，嘱其出院后每天晨8:00服用强的松5～10mg，年后及时复查电解质及其他检查，以进一步确诊及治疗。
出院诊断：①急性胃肠炎，重度低渗性脱水。②胆囊炎。③席汉氏综合征。
2月13日来院复查，自述基本正常，未再出现恶心呕吐现象，查电解质K、Na、Cl、Ca，均在正常范围，查相关激素(电化学发光法)：TT3 0.97 nmol/L，TT4 20.27nmol/L，TSH 3.52uIU/L；FSH 8.94IU/L，LH 6.79mIU/ml(绝经期)。至此基本确定为席汉氏综合征。
讨 论
本病入院时诊断为“急性胃肠炎，重度低渗性脱水”的主要依据：①患者以急性胃肠炎发病，有腹泻及频繁呕吐，以呕吐为重，量较大故有明显失液、失钠、失氯及失酸等病史。②病程较长，在下级医院轮流治疗10天，出院后在家停留3天，仍有呕吐而进食量甚少，下级医院存在补液量不足，水电解质纠正不到位，故致明显低钠血症。③患者有明显少尿无尿，头晕，精神淡漠，四肢乏力，恶心呕吐等缺水缺钠表现。④入院时查电解质尤以钠氯浓度下降严重，符合重度低渗性脱水特征。经补液补钠后症状明显改善，头晕及恶心呕吐消失，四肢乏力明显好转，可进食。
但亦存在以下不正常现象：①虽为重度低渗性脱水，但血压90/60mmHg(平素血压即较低)仍基本正常，无循环衰竭及昏迷现象；②无眼眶凹陷及皮肤弹性低下现象，相反颜面及肢体有虚肿现象；③经大量补液补钠后虽症状明显改善，但血钠浓度上升缓慢，至1周后血钠升至125mmol/L时几乎不升。
后进一步询问病史，及体格检查，考虑为席汉氏综合征，加用糖皮质激素后电解质很快上升至正常水平。确诊后建议同时口服甲状腺素片替代治疗。
结论：①对脱水患者应加大补液量，补充电解质，维持足够尿量；②注意分析病情，详细询问病史，及时查找原因；③观察临床指标，及时调整治疗方案。
患者，女，44岁，以“恶心呕吐10余天，加重伴全身乏力2天”为主诉，2012年1月13日11:00入院。10余天前，由于进食不当出现腹泻，继而呕吐，呕吐较频繁，为胃内容物，有时含有胆汁，量较大，无呕血现象，即到当地卫生院就诊，按“急性胃肠炎”经予补液止吐等治疗，治疗期间(前3天)仍有呕吐，腹泻不明显，每天补液量约1000ml左右(具体不详)。经治疗10天后恶心呕吐减轻，可少量进食，即出院，出院后未进一步输液，进食较少，于次日再次出现恶心呕吐，几乎不能进食，并出现乏力、头晕、少尿无尿现象，在家停留3天即到我院就诊，门诊查电解质，示血Na+ 110.7mmol/L，Cl- 663mmol/L，K+ 3.27mmol/L，Ca++ 1.7mmol/L，即以“急性胃肠炎，低渗性脱水(重度)，胆囊炎”为诊断收住入院。入院查体，T 36.2℃，P 57次/分，R 19次/分，BP 90/60mmHg，意识清楚，精神萎靡，表情淡漠，查体合作，浅表淋巴结未及肿大，颜面萎黄，眼眶无明显凹陷，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率57次/分，心音低钝，律齐，未闻及病理性杂音，上腹部压痛不明显，仅左下腹有轻度压痛，无反跳痛，肝脾未触及，四肢肌力较弱，双下肢无浮肿，皮肤弹性尚可。
治疗经过：入院后在完善检查的同时，即给予大量补液、补钠，见尿后开始补钾，补液以生理盐水、5%糖盐水加10%氯化钠等含钠液为主，每天补液总量2000～3000ml，其中以氯化钠计每天16～20g，并给予止吐等对症及营养支持治疗，补液2天后，患者恶心呕吐明显好转，四肢肌力恢复，精神好转，症状明显改善。
入院后检查如下：血常规：WBC 5.5×109/L，N% 70.8%，HGB 150g/L，PLT 213×109/L；肝肾功能正常，血脂4项中仅甘油三酯升高为4.2mmol/L，尿常规潜血(+++)，后复查正常；上腹部B超，示有胆囊炎；心电图，心率57次/分，窦性心率，肢导低电压，T波普遍低平。下腹部B超：子宫及其附件均正常，盆腔有少量积液(1月18日)。
治疗期间反复查电解质，见表1。
因反复大量补钠，而血钠上升缓慢，甚至不升，进一步询问病史及查体，18年前曾有产后大出血休克病史，产后出血量大并有反复短暂意识丧失，1天后方给予输血约400ml，平素血压较低，约90/60mmHg，经常畏寒怕冷，手足冰凉，皮肤干燥少汗，眉毛头发脱落变稀，腋毛、阴毛已基本脱净，颜面苍黄、虚肿，产后月经量少而不规则，1年前已闭经。入院查血糖较低，心率慢及心电图改变等，考虑有产后大出血所致的席汉氏综合征。因至年关，暂给予地塞米松5mg/日早8:00静推，1天后复查电解质即基本恢复正常，精神旺盛，2012年1月22日输液后出院，嘱其出院后每天晨8:00服用强的松5～10mg，年后及时复查电解质及其他检查，以进一步确诊及治疗。
出院诊断：①急性胃肠炎，重度低渗性脱水。②胆囊炎。③席汉氏综合征。
2月13日来院复查，自述基本正常，未再出现恶心呕吐现象，查电解质K、Na、Cl、Ca，均在正常范围，查相关激素(电化学发光法)：TT3 0.97 nmol/L，TT4 20.27nmol/L，TSH 3.52uIU/L；FSH 8.94IU/L，LH 6.79mIU/ml(绝经期)。至此基本确定为席汉氏综合征。
讨 论
本病入院时诊断为“急性胃肠炎，重度低渗性脱水”的主要依据：①患者以急性胃肠炎发病，有腹泻及频繁呕吐，以呕吐为重，量较大故有明显失液、失钠、失氯及失酸等病史。②病程较长，在下级医院轮流治疗10天，出院后在家停留3天，仍有呕吐而进食量甚少，下级医院存在补液量不足，水电解质纠正不到位，故致明显低钠血症。③患者有明显少尿无尿，头晕，精神淡漠，四肢乏力，恶心呕吐等缺水缺钠表现。④入院时查电解质尤以钠氯浓度下降严重，符合重度低渗性脱水特征。经补液补钠后症状明显改善，头晕及恶心呕吐消失，四肢乏力明显好转，可进食。
但亦存在以下不正常现象：①虽为重度低渗性脱水，但血压90/60mmHg(平素血压即较低)仍基本正常，无循环衰竭及昏迷现象；②无眼眶凹陷及皮肤弹性低下现象，相反颜面及肢体有虚肿现象；③经大量补液补钠后虽症状明显改善，但血钠浓度上升缓慢，至1周后血钠升至125mmol/L时几乎不升。
后进一步询问病史，及体格检查，考虑为席汉氏综合征，加用糖皮质激素后电解质很快上升至正常水平。确诊后建议同时口服甲状腺素片替代治疗。
结论：①对脱水患者应加大补液量，补充电解质，维持足够尿量；②注意分析病情，详细询问病史，及时查找原因；③观察临床指标，及时调整治疗方案。