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2014年1月的一天，我正在出门诊，一位二十七八岁的女孩没有敲门就径直闯进了我的诊室。“大夫，求您救救我吧，我是不是得了白血病了？”说着眼泪就像断了线的珠子，滚落在白皙的脸颊上。看着我疑惑的表情，跟在女孩后面一齐进来的中年妇女赶忙解释：“大夫，我女儿怀孕7个月了，今天化验出血小板低，您给看看，是不是需要输血小板啊？”
我拿起孕妇手中的血常规检验报告，只见白细胞、血红蛋白检测值完全正常，只是血小板计数是75X109/L。我仔细询问了患者的既往病史和怀孕情况，逐页阅读了她在怀孕期间的历次检查报告。发现患者以往没得过什么大病，平时身体挺好的，怀孕后也没有特殊不适，历次孕检结果也基本正常，只是这次出现了血小板计数的轻度降低。我一边安慰患者，一边进行了必要的体格检查。我发现患者没有皮肤黏膜出血，没有肝脾淋巴结肿大，近两周也没有感冒发烧情况。
我建议孕妇进行一些必要的化验检查，没有给予任何药物，只嘱咐她每2周进行一次临床随访。之后，她的血小板一直维持于50X109/L以上，最后顺利分娩了一个健康的小宝宝。产后，她的血小板迅速恢复正常。综合这些情况，我判断这个产妇的血小板减少应该与妊娠相关。
医生絮语——
血小板是参与止血的重要因素，可在小血管破裂处聚集成血小板血栓，堵住破裂口，并释放肾上腺素、5-羟色胺等具有收缩血管作用的物质，促进止血和血液凝固。
血小板减少或功能异常可以引起止血功能障碍，导致鼻腔、牙龈或其他部位皮肤黏膜出血，伤口不易止血等。一些长期血小板减少的患者也可表现为月经量的增多。
哪些病可引起血小板减少
当血小板的破坏、消耗速度大于骨髓巨核细胞产生血小板的速度时，就会导致血小板计数的降低。当然，骨髓有着8～10倍的代偿功能，不会因为一点“小事”就导致血小板计数的剧烈下降。常见引起血小板生成减少的疾病有免疫性（特发性）血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等原发血液系统疾病，也可见于感染、肿瘤以及接受放化疗的患者。血小板破坏增多常见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Evans综合征等，甲亢、慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢进等也常引起血小板破坏过多。血小板消耗增加多见于弥漫性血管内凝血和血栓性血小板减少性紫癜等疾病。而血小板分布异常也可引起血小板生成减少，常见于一些导致肝脾肿明显肿大的疾病。这些疾病本身就常导致血小板的生成减少或破坏增多，分布异常往往只是引起血小板减少的一个次要原因。
目前认为，无论何种原因导致的血小板减少，免疫因素在这些病理生理过程中均起了重要作用。一些孕妇在怀孕期间，胎儿对母体的刺激会通过类似的免疫途径作用于母体，导致母体血小板减少，称为妊娠相关的血小板减少症。
血小板降低一定要治疗吗？
不是一出现血小板降低就需要治疗，很大一部分患者实际上不需要药物治疗，仅需临床观察。
一般来说，血小板<20X109/L是治疗的绝对指征。因为在这个范围以下，有出现自发性出血倾向，甚至可能危及生命。若血小板能够稳定地维持于30X109/L以上，则多数不需要治疗，因为在这种情况下使用糖皮质激素很有可能治疗收益小于治疗风险。对于合并其他疾病的老年患者，或是必须使用阿司匹林类药物的患者，一般需要将血小板控制于50X109/L以上。对于使用华法令等抗凝药物的患者，不但需要血小板>50X109/L，还需要将华法令的检测指标PT-INR下调到1.5～2.0的范围。
对于需要手术的患者，在凝血机制正常的情况下，血小板>80X109/L时，一般可以耐受各种大型手术，包括需要体外循环的心脏直视手术；而血小板>50X109/L时，可以耐受腹腔中等规模手术，如胆囊切除手术和自然分娩；血小板>30X109/L时，可以耐受各种小手术，如阑尾切除手术和剖宫产；而血小板<30X109/L时，一般不宜进行手术治疗。
血小板降低该如何治疗？
由于免疫因素是引起血小板减少的主要原因，因此糖皮质激素治疗就成了大多数血小板减少患者的治疗方案之一。特别对于免疫性血小板减少性紫癜的患者，糖皮质激素更是首选治疗药物。对于病情危重的患者，临床上多采取糖皮质激素的静脉冲击治疗，待病情稳定后，再改为口服维持，并逐步减量。目前也有间断冲击给药，而不做维持治疗的方法。
静脉丙种球蛋白可以短时间迅速封闭体内的血小板抗体，配合激素冲击治疗往往可以更加迅速有效地提升血小板，使危重症患者转危为安。近几年，白细胞介素11、促血小板生成素等细胞因子开发上市，成为治疗血小板减少的又一有力武器。这些药物可以刺激巨核细胞增殖，加快血小板的释放，广泛用于各种血小板减少症的治疗。
脾切除往往作为免疫性血小板减少性疾病的二线治疗措施。脾脏是体内破坏血小板的“墓场”，也是产生抗体的主要器官。对于激素治疗无效或难以减量的患者，脾切除可使其中约2/3的患者获益。三线治疗药物主要有环磷酰胺、长春新碱、环孢霉素A，以及CD20单克隆抗体等。这些药物免疫抑制更强烈，不良反应也更多见，有的价格十分昂贵，使用前需要仔细权衡利弊。
治疗方案的选择因人而异。对于免疫性血小板减少性紫癜、红斑狼疮等风湿免疫病继发的血小板减少，糖皮质激素是不二首选；而对于再生障碍性贫血、放化疗所致的血小板减少则以刺激血小板的生成为主要治疗措施；对于肝硬化、甲亢等疾病继发的血小板减少，在治疗上则以控制原发病为主。原发病情况改善了，血小板计数多数可以获得一定程度的恢复。
儿童血小板减少的治疗和成人存在很大不同。儿童患者糖皮质激素的使用更加慎重，而脾切除一般属于禁忌，不作为儿童治疗手段。 孕妇则是另一类十分特殊的人群，不但要考虑治疗的收益，更要考虑治疗对胎儿和分娩带来的潜在影响。特别在怀孕前6个月，正是胎儿组织器官发育的重要时期，对母体不适当的药物治疗很可能造成胎儿发育的异常，因此需要特别慎重。
血小板降低需要输血小板吗？
输注血小板是紧急提升外周血血小板计数的一个有效方法。一般用于血小板<20X109/L并伴有严重出血倾向的患者。由于血小板均采集于普通人群，以目前的医学手段还难以完全保证这部分献血人群没有肝炎甚或HIV的感染，而且异体血小板还可以作为抗原，进一步激活患者体内的免疫反应，因此临床上输注血小板等血液制品其实是十分慎重的。对于再生障碍性贫血等需要长期反复输注血小板的患者，输注指征更要严格把握。而对于一些需要紧急手术、合并凝血机能障碍，或是年老体弱，并发症、合并症较多的患者，输注指征则可适当放宽。
对于没有接受过血小板输注的患者，输注1单位机采血小板后，外周血血小板计数大多可以提高（10～20）X109/L，并维持3～5天。而曾经多次输注或是免疫性疾病的患者，输注效果则明显降低。
不难看出，血小板减少背后大有学问，不但诊断上错综复杂，治疗上也因人而因，因病而异。不是出现了血小板减少就需要治疗，也不是什么情况下都需要输注血小板。
机采血小板来源于志愿献血者，不能人工生产，和其他多数血液制品一样，是临床稀缺资源。对于需要输注的患者，一个单位的血小板很可能就挽救了一条生命。而不需要输注的患者盲目输注血小板，不但可能出现一些输血相关疾病，更可能挤占有限的血液资源，危及到危重症患者的安全。建议血小板减少患者到有血液专科的医院去咨询血液专科医生，切莫盲目治疗或者输注血小板。
Tips：血小板小资料
血小板是血液中的一种细胞成分，它没有细胞核，个头比白细胞和红细胞都要小不少；
血小板由骨髓中的巨核细胞产生，平均寿命8～12天；
健康人群的血小板计数一般维持于（100～300）X109/L。当血小板计数<20X109/L时，可以引起自发性出血倾向，导致皮肤黏膜出血加重，甚至内脏或中枢出血而危及患者生命。
专家简介：
李燕郴，首都医科大学附属北京朝阳医院血液科副主任医师，长期从事血液内科工作，对造血干细胞移植、多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等血液系统疾病具有较丰富的临床诊治经验。
我拿起孕妇手中的血常规检验报告，只见白细胞、血红蛋白检测值完全正常，只是血小板计数是75X109/L。我仔细询问了患者的既往病史和怀孕情况，逐页阅读了她在怀孕期间的历次检查报告。发现患者以往没得过什么大病，平时身体挺好的，怀孕后也没有特殊不适，历次孕检结果也基本正常，只是这次出现了血小板计数的轻度降低。我一边安慰患者，一边进行了必要的体格检查。我发现患者没有皮肤黏膜出血，没有肝脾淋巴结肿大，近两周也没有感冒发烧情况。
我建议孕妇进行一些必要的化验检查，没有给予任何药物，只嘱咐她每2周进行一次临床随访。之后，她的血小板一直维持于50X109/L以上，最后顺利分娩了一个健康的小宝宝。产后，她的血小板迅速恢复正常。综合这些情况，我判断这个产妇的血小板减少应该与妊娠相关。
医生絮语——
血小板是参与止血的重要因素，可在小血管破裂处聚集成血小板血栓，堵住破裂口，并释放肾上腺素、5-羟色胺等具有收缩血管作用的物质，促进止血和血液凝固。
血小板减少或功能异常可以引起止血功能障碍，导致鼻腔、牙龈或其他部位皮肤黏膜出血，伤口不易止血等。一些长期血小板减少的患者也可表现为月经量的增多。
哪些病可引起血小板减少
当血小板的破坏、消耗速度大于骨髓巨核细胞产生血小板的速度时，就会导致血小板计数的降低。当然，骨髓有着8～10倍的代偿功能，不会因为一点“小事”就导致血小板计数的剧烈下降。常见引起血小板生成减少的疾病有免疫性（特发性）血小板减少性紫癫、再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征等原发血液系统疾病，也可见于感染、肿瘤以及接受放化疗的患者。血小板破坏增多常见于自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、Evans综合征等，甲亢、慢性肝炎、肝硬化、脾功能亢进等也常引起血小板破坏过多。血小板消耗增加多见于弥漫性血管内凝血和血栓性血小板减少性紫癜等疾病。而血小板分布异常也可引起血小板生成减少，常见于一些导致肝脾肿明显肿大的疾病。这些疾病本身就常导致血小板的生成减少或破坏增多，分布异常往往只是引起血小板减少的一个次要原因。
目前认为，无论何种原因导致的血小板减少，免疫因素在这些病理生理过程中均起了重要作用。一些孕妇在怀孕期间，胎儿对母体的刺激会通过类似的免疫途径作用于母体，导致母体血小板减少，称为妊娠相关的血小板减少症。
血小板降低一定要治疗吗？
不是一出现血小板降低就需要治疗，很大一部分患者实际上不需要药物治疗，仅需临床观察。
一般来说，血小板<20X109/L是治疗的绝对指征。因为在这个范围以下，有出现自发性出血倾向，甚至可能危及生命。若血小板能够稳定地维持于30X109/L以上，则多数不需要治疗，因为在这种情况下使用糖皮质激素很有可能治疗收益小于治疗风险。对于合并其他疾病的老年患者，或是必须使用阿司匹林类药物的患者，一般需要将血小板控制于50X109/L以上。对于使用华法令等抗凝药物的患者，不但需要血小板>50X109/L，还需要将华法令的检测指标PT-INR下调到1.5～2.0的范围。
对于需要手术的患者，在凝血机制正常的情况下，血小板>80X109/L时，一般可以耐受各种大型手术，包括需要体外循环的心脏直视手术；而血小板>50X109/L时，可以耐受腹腔中等规模手术，如胆囊切除手术和自然分娩；血小板>30X109/L时，可以耐受各种小手术，如阑尾切除手术和剖宫产；而血小板<30X109/L时，一般不宜进行手术治疗。
血小板降低该如何治疗？
由于免疫因素是引起血小板减少的主要原因，因此糖皮质激素治疗就成了大多数血小板减少患者的治疗方案之一。特别对于免疫性血小板减少性紫癜的患者，糖皮质激素更是首选治疗药物。对于病情危重的患者，临床上多采取糖皮质激素的静脉冲击治疗，待病情稳定后，再改为口服维持，并逐步减量。目前也有间断冲击给药，而不做维持治疗的方法。
静脉丙种球蛋白可以短时间迅速封闭体内的血小板抗体，配合激素冲击治疗往往可以更加迅速有效地提升血小板，使危重症患者转危为安。近几年，白细胞介素11、促血小板生成素等细胞因子开发上市，成为治疗血小板减少的又一有力武器。这些药物可以刺激巨核细胞增殖，加快血小板的释放，广泛用于各种血小板减少症的治疗。
脾切除往往作为免疫性血小板减少性疾病的二线治疗措施。脾脏是体内破坏血小板的“墓场”，也是产生抗体的主要器官。对于激素治疗无效或难以减量的患者，脾切除可使其中约2/3的患者获益。三线治疗药物主要有环磷酰胺、长春新碱、环孢霉素A，以及CD20单克隆抗体等。这些药物免疫抑制更强烈，不良反应也更多见，有的价格十分昂贵，使用前需要仔细权衡利弊。
治疗方案的选择因人而异。对于免疫性血小板减少性紫癜、红斑狼疮等风湿免疫病继发的血小板减少，糖皮质激素是不二首选；而对于再生障碍性贫血、放化疗所致的血小板减少则以刺激血小板的生成为主要治疗措施；对于肝硬化、甲亢等疾病继发的血小板减少，在治疗上则以控制原发病为主。原发病情况改善了，血小板计数多数可以获得一定程度的恢复。
儿童血小板减少的治疗和成人存在很大不同。儿童患者糖皮质激素的使用更加慎重，而脾切除一般属于禁忌，不作为儿童治疗手段。 孕妇则是另一类十分特殊的人群，不但要考虑治疗的收益，更要考虑治疗对胎儿和分娩带来的潜在影响。特别在怀孕前6个月，正是胎儿组织器官发育的重要时期，对母体不适当的药物治疗很可能造成胎儿发育的异常，因此需要特别慎重。
血小板降低需要输血小板吗？
输注血小板是紧急提升外周血血小板计数的一个有效方法。一般用于血小板<20X109/L并伴有严重出血倾向的患者。由于血小板均采集于普通人群，以目前的医学手段还难以完全保证这部分献血人群没有肝炎甚或HIV的感染，而且异体血小板还可以作为抗原，进一步激活患者体内的免疫反应，因此临床上输注血小板等血液制品其实是十分慎重的。对于再生障碍性贫血等需要长期反复输注血小板的患者，输注指征更要严格把握。而对于一些需要紧急手术、合并凝血机能障碍，或是年老体弱，并发症、合并症较多的患者，输注指征则可适当放宽。
对于没有接受过血小板输注的患者，输注1单位机采血小板后，外周血血小板计数大多可以提高（10～20）X109/L，并维持3～5天。而曾经多次输注或是免疫性疾病的患者，输注效果则明显降低。
不难看出，血小板减少背后大有学问，不但诊断上错综复杂，治疗上也因人而因，因病而异。不是出现了血小板减少就需要治疗，也不是什么情况下都需要输注血小板。
机采血小板来源于志愿献血者，不能人工生产，和其他多数血液制品一样，是临床稀缺资源。对于需要输注的患者，一个单位的血小板很可能就挽救了一条生命。而不需要输注的患者盲目输注血小板，不但可能出现一些输血相关疾病，更可能挤占有限的血液资源，危及到危重症患者的安全。建议血小板减少患者到有血液专科的医院去咨询血液专科医生，切莫盲目治疗或者输注血小板。
Tips：血小板小资料
血小板是血液中的一种细胞成分，它没有细胞核，个头比白细胞和红细胞都要小不少；
血小板由骨髓中的巨核细胞产生，平均寿命8～12天；
健康人群的血小板计数一般维持于（100～300）X109/L。当血小板计数<20X109/L时，可以引起自发性出血倾向，导致皮肤黏膜出血加重，甚至内脏或中枢出血而危及患者生命。
专家简介：
李燕郴，首都医科大学附属北京朝阳医院血液科副主任医师，长期从事血液内科工作，对造血干细胞移植、多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等血液系统疾病具有较丰富的临床诊治经验。