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由于“湛江模式”是政府强力推动的结果,是否具有广泛的可复制性值得观察,而其自身的可持续发展亦须政策支持
村民叶秀英从湛江市农垦中心医院病愈出院后,心情愉快。此次治疗总费用17万多元,通过医保报销了2万元,通过中国人民健康保险股份有限公司(下称“人保健康”)报销了5万元。而在以前,缴纳同样的保费,她只能报销1.5万元。
社保与商业保险嫁接,正是广东省湛江市医保实验的核心内容。享受这项改革好处的包括湛江市的745万城镇和农村人口。此次改革在个人缴费不变的情况下,城乡居民的医疗报销限额由原来的1.5万元变为现在的8万元。
“湛江模式”的成功得益于市政府强力推动。从统一部门管理,到统一账户管理,到调动各方积极性,到保证商业可持续性,政府推动的影子无处不在。
但也正因如此,“湛江模式”是否具有广泛的可复制性值得观察,而自身的可持续发展也尚存变数。
湛江模式
“湛江模式”简单来说,就是在城乡实现了一体化的基本医疗保险制度,政府通过购买商业保险的服务,提高了医保保障水平。
从2009年1月开始,湛江市城乡居民可以以户为单位按年度缴纳基本医疗保险费,可选择每人每年20元或50元两种缴费标准缴纳。在此基础上,湛江市的社保部门将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%,也就是每人3元或7.5元,用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。如果居民发生住院治疗,分别可累计取得5万元和8万元的医疗报销,其中住院统筹基金均为1.5万元,大额医疗补助分别为3.5万元和6.5万元。也就是说,居民住院治疗超过1.5万元的费用,由人保健康来理赔;没有超过1.5万元的部分,由社保局的住院统筹基金来支付。
此次改革试验,居民改变了以前“先垫付,后报销”的模式,而是由社保局和人保健康与湛江市的182家定点医院建立了统一的资金预付和结算平台,每月按时将应付赔款总额的80%预付给定点医院,参保居民出院时仅需结清自付部分。
截至2010年2月,湛江市参加城乡居民医保的共有692万人,约占湛江全市人口的93%。
湛江市社保局副局长蔡召引对本刊记者表示,单独依靠社保局的人力和物力,根本没有办法管理如此庞大的参保人数,此次改革所采取的方式就是“政府花钱购买了人保健康的服务”。
这种“购买”,也就是“政企合作,委托经办”。在湛江市政府部门主导下,人保健康已经开始深层次地参与基本医疗和补充医疗管理服务,这也是“湛江模式”被外界关注的最大特点。
蔡召引对记者解释说,社保局和人保健康合署办公,这种合作在医保各部分都有体现,从征缴保费、政策咨询、赔案收集到理赔审核、统计分析等。
人保健康还接受社保局的委托,向定点医院派驻了驻院代表,加强了定点医院管理,以减少骗保和医院不合理的治疗行为。
在湛江市社保局局长梁涛眼里,“湛江模式”已经完成了社保与商业保险的“无缝对接”。
“无缝对接”对于商业保险公司来说颇为受益。一位监管人士对本刊记者说:“在激烈的市场竞争下,人保健康参与基本医疗服务的层次越深,就越难被竞争对手所取代,而且唯其如此,二者的合作才能长久地深入下去。”
政府强力推动
湛江模式的最大好处是,在参保居民不增加保费支出的情况下,通过引入商业保险,大大增强了居民的保障能力。而这一模式得以成行,关键在于政府的强势推动。
通过政府强势推动,实现了城乡医疗保障并轨,这成为“湛江模式”推行的基础。
湛江市一共有六个辖区五个县,2009年以前新农合和城镇居民医保分属两个部门管理,新农合归卫生局管理,实行县办县统筹,而城镇居民医保则由社保局管理。城乡医疗保障二元分割造成了城乡医保待遇差异,从而备受诟病。
湛江市社保局局长梁涛告诉《财经国家周刊》记者:“由于各县区的人口差异很大,社保大数法则优势根本体现不出来,基金的调节功能很弱。”
2009年,湛江市政府决定实行城乡一体化基本医疗保险制度,将新农合与城镇居民医保实行彻底并轨,统一划归社保局管理,医保基金也从县级上收,由湛江市统筹。
“目前基金的支付能力大大增强,2009年居民的住院费用报销比例达到了51.2%,而此前仅为30%。”梁涛说,“卫生局也从既开医院又管医院的尴尬中摆脱出来。”
但是,城乡医保并轨以后,社保局管理的基本医疗保险由原来40多万人猛增到了600多万,让社保局的人手显得捉襟见肘。
而人保健康介入后,缓解了社保面临的人手不足的窘境。“如果说城乡一体化是重庆走在前面,而城乡一体化后与引入商业保险结合,湛江是首创。”湛江市发展改革局副局长黄丽萍在接受《财经国家周刊》记者采访时说。
2009年1月,在湛江市城乡居民医保大额医疗补充保险招投标中,人保健康中标,接受市政府委托,经办医疗保障管理服务。社保局借助人保健康的网点和专业技术,1年共节省了800多万元经费支出,而人保健康却在这1年中投入了700多万元,包括人力和设备等。
商业保险专家许文侃认为,通过经办大额医疗补充保险,保险的大数法则效应得到了充分发挥,人保健康可以利用医保的资料数据对健康风险进行充分测算,实际上对未来业务发展大有益处。
另外,在“委托经办”模式下,人保健康加强对医院诊疗的监管,既改变了以前被动审核的困境,也控制了骗保的风险。
“随着医保全覆盖,老百姓改变了以前有病不敢看的境况,医院的病源也随之增加。”广东省农垦中心医院院长张宗平对记者说,“受益于医保80%的预付款,以前困扰医院的欠费问题也有了明显的改观。”
根据院方提供的数字,2009年该院的医疗欠费总额为3万元,而前几年每年都高达50多万元。随着欠费问题的解决,医院原有的“欠费追缴办公室”撤销,原为追缴欠费所配的专职司机也转岗去开救护车。
复制难题
虽然来取经的人络绎不绝,但是“湛江模式”至今都没有在其他地区被复制,甚至引来疑问——湛江自己能走多远?
“湛江模式”最大的特点就是湛江市政府强势推动,把多层次的医保管理划归了社保局,然后由社保局委托给人保健康,这些环节需要多部门通力合作,这是“湛江模式”成功的要点,也是“湛江模式”推广的难点。因为涉及到多个政府部门的利益协调,不少地方政府推动意愿不强。
从另一方面看,在整个合作中,处于弱势谈判能力的人保健康,也存在一个商业可持续的难题。
人保健康湛江支公司总经理叶立坚告诉《财经国家周刊》记者,每人每年3元或7.5元的收费,人保健康面临保费和赔付倒挂的窘境。根据2009年的投入来看,只有人均缴费在从3元提到5.5元时,公司才能保证略有盈余,这意味着社保局划拨给人保健康的个人缴费比例,要从15%提高到27.5%。
根据湛江市的规定,居民个人缴费的70%用于社区门诊报销,15%用于建立住院统筹基金,需提高的12.5个百分点怎么出?目前尚未有定论。
市社保局的唯一承诺是,15%的划归比例仅是双方暂定,社保局将在完成年度核算以后,根据医保基金的结余补贴给人保健康,保证商业健康险公司2%〜3%的微利。据记者了解,2009年的账目社保局正在结算过程中。
这一承诺,也成为人保健康在湛江敢于“试水”的重要原因,但继续下去则需要更多的保障措施出台。
人保健康副总董清秀在接受采访时表示,惠民政策的实施完全靠政府运作发挥效力有限,目前人保健康已经介入了湛江基本医疗保险的审核管理,医疗保险基金的安全完全可以通过商业保险的运作保障。由于社保的资金来源是递增的,目前划给人保健康的支付比例是有调整空间的。
据记者了解,湛江市已决定在2010年将基本医疗的管理也交给人保健康来执行,这将使医院现场监督任务扩大十几倍,人保健康无疑面临更大投入。
从长远来看,继续这场实验,甚至将实验变成常规,则需要更深层次的法制保障。
目前,新医改方案虽然提倡“政府以购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,但是迄今为止,有关的实施细则并未出台。商业医疗保险介入医保服务管理尚缺具体的政策依据。
村民叶秀英从湛江市农垦中心医院病愈出院后,心情愉快。此次治疗总费用17万多元,通过医保报销了2万元,通过中国人民健康保险股份有限公司(下称“人保健康”)报销了5万元。而在以前,缴纳同样的保费,她只能报销1.5万元。
社保与商业保险嫁接,正是广东省湛江市医保实验的核心内容。享受这项改革好处的包括湛江市的745万城镇和农村人口。此次改革在个人缴费不变的情况下,城乡居民的医疗报销限额由原来的1.5万元变为现在的8万元。
“湛江模式”的成功得益于市政府强力推动。从统一部门管理,到统一账户管理,到调动各方积极性,到保证商业可持续性,政府推动的影子无处不在。
但也正因如此,“湛江模式”是否具有广泛的可复制性值得观察,而自身的可持续发展也尚存变数。
湛江模式
“湛江模式”简单来说,就是在城乡实现了一体化的基本医疗保险制度,政府通过购买商业保险的服务,提高了医保保障水平。
从2009年1月开始,湛江市城乡居民可以以户为单位按年度缴纳基本医疗保险费,可选择每人每年20元或50元两种缴费标准缴纳。在此基础上,湛江市的社保部门将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%,也就是每人3元或7.5元,用于购买人保健康的大额医疗补助保险服务。如果居民发生住院治疗,分别可累计取得5万元和8万元的医疗报销,其中住院统筹基金均为1.5万元,大额医疗补助分别为3.5万元和6.5万元。也就是说,居民住院治疗超过1.5万元的费用,由人保健康来理赔;没有超过1.5万元的部分,由社保局的住院统筹基金来支付。
此次改革试验,居民改变了以前“先垫付,后报销”的模式,而是由社保局和人保健康与湛江市的182家定点医院建立了统一的资金预付和结算平台,每月按时将应付赔款总额的80%预付给定点医院,参保居民出院时仅需结清自付部分。
截至2010年2月,湛江市参加城乡居民医保的共有692万人,约占湛江全市人口的93%。
湛江市社保局副局长蔡召引对本刊记者表示,单独依靠社保局的人力和物力,根本没有办法管理如此庞大的参保人数,此次改革所采取的方式就是“政府花钱购买了人保健康的服务”。
这种“购买”,也就是“政企合作,委托经办”。在湛江市政府部门主导下,人保健康已经开始深层次地参与基本医疗和补充医疗管理服务,这也是“湛江模式”被外界关注的最大特点。
蔡召引对记者解释说,社保局和人保健康合署办公,这种合作在医保各部分都有体现,从征缴保费、政策咨询、赔案收集到理赔审核、统计分析等。
人保健康还接受社保局的委托,向定点医院派驻了驻院代表,加强了定点医院管理,以减少骗保和医院不合理的治疗行为。
在湛江市社保局局长梁涛眼里,“湛江模式”已经完成了社保与商业保险的“无缝对接”。
“无缝对接”对于商业保险公司来说颇为受益。一位监管人士对本刊记者说:“在激烈的市场竞争下,人保健康参与基本医疗服务的层次越深,就越难被竞争对手所取代,而且唯其如此,二者的合作才能长久地深入下去。”
政府强力推动
湛江模式的最大好处是,在参保居民不增加保费支出的情况下,通过引入商业保险,大大增强了居民的保障能力。而这一模式得以成行,关键在于政府的强势推动。
通过政府强势推动,实现了城乡医疗保障并轨,这成为“湛江模式”推行的基础。
湛江市一共有六个辖区五个县,2009年以前新农合和城镇居民医保分属两个部门管理,新农合归卫生局管理,实行县办县统筹,而城镇居民医保则由社保局管理。城乡医疗保障二元分割造成了城乡医保待遇差异,从而备受诟病。
湛江市社保局局长梁涛告诉《财经国家周刊》记者:“由于各县区的人口差异很大,社保大数法则优势根本体现不出来,基金的调节功能很弱。”
2009年,湛江市政府决定实行城乡一体化基本医疗保险制度,将新农合与城镇居民医保实行彻底并轨,统一划归社保局管理,医保基金也从县级上收,由湛江市统筹。
“目前基金的支付能力大大增强,2009年居民的住院费用报销比例达到了51.2%,而此前仅为30%。”梁涛说,“卫生局也从既开医院又管医院的尴尬中摆脱出来。”
但是,城乡医保并轨以后,社保局管理的基本医疗保险由原来40多万人猛增到了600多万,让社保局的人手显得捉襟见肘。
而人保健康介入后,缓解了社保面临的人手不足的窘境。“如果说城乡一体化是重庆走在前面,而城乡一体化后与引入商业保险结合,湛江是首创。”湛江市发展改革局副局长黄丽萍在接受《财经国家周刊》记者采访时说。
2009年1月,在湛江市城乡居民医保大额医疗补充保险招投标中,人保健康中标,接受市政府委托,经办医疗保障管理服务。社保局借助人保健康的网点和专业技术,1年共节省了800多万元经费支出,而人保健康却在这1年中投入了700多万元,包括人力和设备等。
商业保险专家许文侃认为,通过经办大额医疗补充保险,保险的大数法则效应得到了充分发挥,人保健康可以利用医保的资料数据对健康风险进行充分测算,实际上对未来业务发展大有益处。
另外,在“委托经办”模式下,人保健康加强对医院诊疗的监管,既改变了以前被动审核的困境,也控制了骗保的风险。
“随着医保全覆盖,老百姓改变了以前有病不敢看的境况,医院的病源也随之增加。”广东省农垦中心医院院长张宗平对记者说,“受益于医保80%的预付款,以前困扰医院的欠费问题也有了明显的改观。”
根据院方提供的数字,2009年该院的医疗欠费总额为3万元,而前几年每年都高达50多万元。随着欠费问题的解决,医院原有的“欠费追缴办公室”撤销,原为追缴欠费所配的专职司机也转岗去开救护车。
复制难题
虽然来取经的人络绎不绝,但是“湛江模式”至今都没有在其他地区被复制,甚至引来疑问——湛江自己能走多远?
“湛江模式”最大的特点就是湛江市政府强势推动,把多层次的医保管理划归了社保局,然后由社保局委托给人保健康,这些环节需要多部门通力合作,这是“湛江模式”成功的要点,也是“湛江模式”推广的难点。因为涉及到多个政府部门的利益协调,不少地方政府推动意愿不强。
从另一方面看,在整个合作中,处于弱势谈判能力的人保健康,也存在一个商业可持续的难题。
人保健康湛江支公司总经理叶立坚告诉《财经国家周刊》记者,每人每年3元或7.5元的收费,人保健康面临保费和赔付倒挂的窘境。根据2009年的投入来看,只有人均缴费在从3元提到5.5元时,公司才能保证略有盈余,这意味着社保局划拨给人保健康的个人缴费比例,要从15%提高到27.5%。
根据湛江市的规定,居民个人缴费的70%用于社区门诊报销,15%用于建立住院统筹基金,需提高的12.5个百分点怎么出?目前尚未有定论。
市社保局的唯一承诺是,15%的划归比例仅是双方暂定,社保局将在完成年度核算以后,根据医保基金的结余补贴给人保健康,保证商业健康险公司2%〜3%的微利。据记者了解,2009年的账目社保局正在结算过程中。
这一承诺,也成为人保健康在湛江敢于“试水”的重要原因,但继续下去则需要更多的保障措施出台。
人保健康副总董清秀在接受采访时表示,惠民政策的实施完全靠政府运作发挥效力有限,目前人保健康已经介入了湛江基本医疗保险的审核管理,医疗保险基金的安全完全可以通过商业保险的运作保障。由于社保的资金来源是递增的,目前划给人保健康的支付比例是有调整空间的。
据记者了解,湛江市已决定在2010年将基本医疗的管理也交给人保健康来执行,这将使医院现场监督任务扩大十几倍,人保健康无疑面临更大投入。
从长远来看,继续这场实验,甚至将实验变成常规,则需要更深层次的法制保障。
目前,新医改方案虽然提倡“政府以购买医疗保障服务的方式,探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”,但是迄今为止,有关的实施细则并未出台。商业医疗保险介入医保服务管理尚缺具体的政策依据。