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【摘要】 目的 探讨冬眠疗法在特重型颅脑损伤大骨瓣开颅术后的应用及护理。方法 8年来作者对56例具有手术指征的急性特重型颅脑损伤大骨瓣开颅术患者（GCS3-5分），术后即给予冬眠治疗并控制体温3-7天，治疗期间加强护理。结果 本组56例患者术后存活39例（69.6%），死亡17例（30.4 %）。对39例存活病例以GCS分级评定：良好18例（32.1%），中残10例（17.8%），重残17例（30.4%），植物生存11例（19.7%）。结论 对急性特重型颅脑损伤大骨瓣开颅术后患者，术后尽早给予冬眠治疗，加强基础护理，可降低伤者的死亡率、致残率及提高生存质量。
【关键词】 特重型颅脑损伤；开颅术；冬眠疗法；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.026 文章编号：1004-7484（2013）-08-4132-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共56例，男38例，女17例，年龄13-63岁，平均40.5岁。受伤至手术时间1-26h。受伤原因：车祸伤38例，坠落伤12例，酒后摔伤3例，打击伤3例。所有病人入院时均呈昏迷状态，入院时GCS3-5分，其中仅3分者8例，3-5分者48例。均24小时内出现瞳孔散大，其中双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大45例。其中13例合并颅内积气、脑脊液耳鼻漏，19例合并躯体其他部位损伤，包括血气胸、骨折、腹腔脏器损伤等。
1.2 治疗方法 术后病人即给予冬眠治疗。应用呼吸机者，使用冬眠I号即：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+5%葡萄糖50ml，持续微泵泵入，5-10ml/h；不用呼吸机或停用呼吸机者，使用冬眠II号即：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+5%葡萄糖50ml，持续微泵泵入，5-10ml/h；30min待病人逐渐进入冬眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反应迟钝，呼吸平稳，频率相对减慢，深反射减弱或消失后[1]，将冬眠药调为3-5ml/h，再根据具体条件使用物理降温，如睡降温毯，头戴冰帽，颈、腋下、腹股沟及腋窝大血管表浅处放置冰袋，此外，酒精擦浴、降低室温、减少盖被等也可以作为降温的辅助方法，将病人体温控制在35-36℃。依病人病情恢复情况持续冬眠3-7天。在冬眠期间不应用脑兴奋剂。
2 护 理
2.1 环境要求 将患者安置抢救病房，房间光线宜暗，安静，空气新鲜，去除盖被，只盖毛巾被即可，室温控制在18-20℃，相对湿度50-60%，同时定时进行空气消毒，净化室内空气，减少感染发生率[2]，专人看护，备好急救药物及器材，患者平卧，搬动患者或翻身时动作轻柔、缓慢，以防体位性低血压。
2.2 遵医嘱先用冬眠合剂，待患者进入昏睡状态，机体御寒反应消除，再加用物理降温，使体温控制在35-36℃，人工冬眠治疗是否有效，是否有并发症的发生，都与体温控制的程度有关，如出现体温不升应停用人工冬眠，给患者采取加蓋被子、温水袋等保温措施。一般疗程为3-7天。
2.3 冬眠药物应用专用的静脉通道，加强巡视，保证输液泵正常工作，以保证剂量准确。
2.4 保持呼吸道通畅 在冬眠治疗中保持呼吸道通畅非常重要。患者因机体免疫功能降低，意识障碍及吞咽、咳嗽反射减弱，或者人工气道的建立，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖，引起坠积性肺炎，故应注意呼吸道护理，加强痰液的引流和抗感染治疗[2]。
2.5 严密观察生命体征 主要使用心电监护仪持续监测。治疗前观察并测量神志、瞳孔、体温、血压，治疗后尤其要注意血压的变化，氯丙嗪可阻断a肾上腺素受体，直接舒张血管平滑肌，抑制心脏及血管运动中枢，使血压下降甚至体位性低血压[3]。同时通过观察神志、瞳孔、生命体征、骨瓣窗张力大小、脑部引流管状况来判断颅内压高低，伤后3-5天是脑水肿的高峰期，应密切观察颅内压变化，防止脑疝发生。
2.6 加强基础护理预防并发症 ①控制体温期间，保持床铺清洁干燥，每1-2小时更换体位，建立翻身卡，使用气垫床。冰袋外包一层毛巾，经常更换位置，注意该处皮肤及肢体末梢耳廓处血液循环情况，以防止冻伤及褥疮的发生。冰毯在正常的运行过程中会有微小的水珠渗出，应及时更换床单保持皮肤干燥，密切观察冰毯接触部位皮肤情况，发现皮肤潮红，应立即增加翻身次数，按摩受压部位，避免压疮和冻伤的发生。②眼部护理：氯霉素眼药水或红霉素眼药膏涂双眼2次/d，更换尿袋1次/d，更换尿管每1次/2周（注明留置尿管的日期）。③功能锻炼：每1-2小时为患者翻身和活动肢体，行由小到大、由远至近、循序渐进的功能锻炼，以患者生命体征平稳、无痛为宜，双脚系丁字鞋防足下垂，防肢体废用综合症，每次翻身时注意整理各种管道，并观察皮肤变化，按摩受压部位，改善血液循环。防止深静脉血栓。
2.7 复温护理 一般采用自然复温法，停用冬眠治疗时先停物理降温，再逐步减少药物剂量。为患者加盖被子，让体温自然回升，并维持在36.5℃左右为宜。
3 讨 论
冬眠合并控制体温疗法是指在冬眠的同时以物理降温或药物降温方法将患者体温控制在35-36℃之间，依病人病情恢复情况持续冬眠3-7天。这样不仅可以有效降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒物对脑细胞的损害作用，同时还可以减少钙离子内流，减少脑组织结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复。另外还可以避免标准冬眠亚低温疗法所极易引发心律紊乱、低血压、凝血障碍等严重的甚至致死性并发症。
我们提倡术后尽早开始冬眠并控制体温治疗。由于冬眠治疗后血管床会扩张、有效循环容量可出现相对不足，加上手术中的失血等可能引起血压下降；所以在冬眠治疗前就通过中心静脉压测定并充分补有效循环血量。冬眠时，对早期患者由于大多应用呼吸机者，所以常采用冬眠1号静滴，由于有杜冷丁的镇静镇痛作用，冬眠效果更好。在病人病情平稳不用呼吸机或停用呼吸机后，为避免使用杜冷丁所到来的呼吸抑制，我们多选用冬眠II号；控制体温过程中我们采用冰床降温，其具有降温快、易控制、无冻伤之忧等优点，同时还可应用酒精擦浴，药物降温，将体温控制在35℃-36℃之间，冬眠一般维持3-7天，在冬眠期间不应用脑兴奋剂，以便于让脑细胞得以充分休息和恢复，使冬眠效果更好。在撤掉冬眠后再应用脑兴奋剂和崔醒。
综上所述，冬眠并控制体温治疗能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低机体代谢率及脑组织耗氧量，对脑有明显的保护作用。有效的冬眠治疗，严密的观察与细致的护理，是预防和减少并发症的发生、达到预期疗效的保证，是患者恢复健康的关键。
参考文献
[1] 钟紫云.人工冬眠治疗重型颅脑损伤的护理体会[J].中国实用医药，2010，3（5）：212-213.
[2] 秦岭.亚低温冬眠治疗重型颅脑损伤的护理[J].中国临床研究，2010，1（23）：75-76.
[3] 韦美爱.冬眠合剂一号用于颅脑损伤躁动患者的观察与护理[J].现代医药卫生，2008，24（11）：1712.
【关键词】 特重型颅脑损伤；开颅术；冬眠疗法；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.026 文章编号：1004-7484（2013）-08-4132-01
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共56例，男38例，女17例，年龄13-63岁，平均40.5岁。受伤至手术时间1-26h。受伤原因：车祸伤38例，坠落伤12例，酒后摔伤3例，打击伤3例。所有病人入院时均呈昏迷状态，入院时GCS3-5分，其中仅3分者8例，3-5分者48例。均24小时内出现瞳孔散大，其中双侧瞳孔散大11例，单侧瞳孔散大45例。其中13例合并颅内积气、脑脊液耳鼻漏，19例合并躯体其他部位损伤，包括血气胸、骨折、腹腔脏器损伤等。
1.2 治疗方法 术后病人即给予冬眠治疗。应用呼吸机者，使用冬眠I号即：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+杜冷丁100mg+5%葡萄糖50ml，持续微泵泵入，5-10ml/h；不用呼吸机或停用呼吸机者，使用冬眠II号即：氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+5%葡萄糖50ml，持续微泵泵入，5-10ml/h；30min待病人逐渐进入冬眠状态，对外界的刺激反应明显减弱，瞳孔缩小，光反应迟钝，呼吸平稳，频率相对减慢，深反射减弱或消失后[1]，将冬眠药调为3-5ml/h，再根据具体条件使用物理降温，如睡降温毯，头戴冰帽，颈、腋下、腹股沟及腋窝大血管表浅处放置冰袋，此外，酒精擦浴、降低室温、减少盖被等也可以作为降温的辅助方法，将病人体温控制在35-36℃。依病人病情恢复情况持续冬眠3-7天。在冬眠期间不应用脑兴奋剂。
2 护 理
2.1 环境要求 将患者安置抢救病房，房间光线宜暗，安静，空气新鲜，去除盖被，只盖毛巾被即可，室温控制在18-20℃，相对湿度50-60%，同时定时进行空气消毒，净化室内空气，减少感染发生率[2]，专人看护，备好急救药物及器材，患者平卧，搬动患者或翻身时动作轻柔、缓慢，以防体位性低血压。
2.2 遵医嘱先用冬眠合剂，待患者进入昏睡状态，机体御寒反应消除，再加用物理降温，使体温控制在35-36℃，人工冬眠治疗是否有效，是否有并发症的发生，都与体温控制的程度有关，如出现体温不升应停用人工冬眠，给患者采取加蓋被子、温水袋等保温措施。一般疗程为3-7天。
2.3 冬眠药物应用专用的静脉通道，加强巡视，保证输液泵正常工作，以保证剂量准确。
2.4 保持呼吸道通畅 在冬眠治疗中保持呼吸道通畅非常重要。患者因机体免疫功能降低，意识障碍及吞咽、咳嗽反射减弱，或者人工气道的建立，呼吸道防御功能降低，细菌易到达下呼吸道生长繁殖，引起坠积性肺炎，故应注意呼吸道护理，加强痰液的引流和抗感染治疗[2]。
2.5 严密观察生命体征 主要使用心电监护仪持续监测。治疗前观察并测量神志、瞳孔、体温、血压，治疗后尤其要注意血压的变化，氯丙嗪可阻断a肾上腺素受体，直接舒张血管平滑肌，抑制心脏及血管运动中枢，使血压下降甚至体位性低血压[3]。同时通过观察神志、瞳孔、生命体征、骨瓣窗张力大小、脑部引流管状况来判断颅内压高低，伤后3-5天是脑水肿的高峰期，应密切观察颅内压变化，防止脑疝发生。
2.6 加强基础护理预防并发症 ①控制体温期间，保持床铺清洁干燥，每1-2小时更换体位，建立翻身卡，使用气垫床。冰袋外包一层毛巾，经常更换位置，注意该处皮肤及肢体末梢耳廓处血液循环情况，以防止冻伤及褥疮的发生。冰毯在正常的运行过程中会有微小的水珠渗出，应及时更换床单保持皮肤干燥，密切观察冰毯接触部位皮肤情况，发现皮肤潮红，应立即增加翻身次数，按摩受压部位，避免压疮和冻伤的发生。②眼部护理：氯霉素眼药水或红霉素眼药膏涂双眼2次/d，更换尿袋1次/d，更换尿管每1次/2周（注明留置尿管的日期）。③功能锻炼：每1-2小时为患者翻身和活动肢体，行由小到大、由远至近、循序渐进的功能锻炼，以患者生命体征平稳、无痛为宜，双脚系丁字鞋防足下垂，防肢体废用综合症，每次翻身时注意整理各种管道，并观察皮肤变化，按摩受压部位，改善血液循环。防止深静脉血栓。
2.7 复温护理 一般采用自然复温法，停用冬眠治疗时先停物理降温，再逐步减少药物剂量。为患者加盖被子，让体温自然回升，并维持在36.5℃左右为宜。
3 讨 论
冬眠合并控制体温疗法是指在冬眠的同时以物理降温或药物降温方法将患者体温控制在35-36℃之间，依病人病情恢复情况持续冬眠3-7天。这样不仅可以有效降低脑组织耗氧量，减少脑组织乳酸堆积，保护血脑屏障，减轻脑水肿，抑制内源性毒物对脑细胞的损害作用，同时还可以减少钙离子内流，减少脑组织结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复。另外还可以避免标准冬眠亚低温疗法所极易引发心律紊乱、低血压、凝血障碍等严重的甚至致死性并发症。
我们提倡术后尽早开始冬眠并控制体温治疗。由于冬眠治疗后血管床会扩张、有效循环容量可出现相对不足，加上手术中的失血等可能引起血压下降；所以在冬眠治疗前就通过中心静脉压测定并充分补有效循环血量。冬眠时，对早期患者由于大多应用呼吸机者，所以常采用冬眠1号静滴，由于有杜冷丁的镇静镇痛作用，冬眠效果更好。在病人病情平稳不用呼吸机或停用呼吸机后，为避免使用杜冷丁所到来的呼吸抑制，我们多选用冬眠II号；控制体温过程中我们采用冰床降温，其具有降温快、易控制、无冻伤之忧等优点，同时还可应用酒精擦浴，药物降温，将体温控制在35℃-36℃之间，冬眠一般维持3-7天，在冬眠期间不应用脑兴奋剂，以便于让脑细胞得以充分休息和恢复，使冬眠效果更好。在撤掉冬眠后再应用脑兴奋剂和崔醒。
综上所述，冬眠并控制体温治疗能有效控制颅内压，减轻脑水肿，降低机体代谢率及脑组织耗氧量，对脑有明显的保护作用。有效的冬眠治疗，严密的观察与细致的护理，是预防和减少并发症的发生、达到预期疗效的保证，是患者恢复健康的关键。
参考文献
[1] 钟紫云.人工冬眠治疗重型颅脑损伤的护理体会[J].中国实用医药，2010，3（5）：212-213.
[2] 秦岭.亚低温冬眠治疗重型颅脑损伤的护理[J].中国临床研究，2010，1（23）：75-76.
[3] 韦美爱.冬眠合剂一号用于颅脑损伤躁动患者的观察与护理[J].现代医药卫生，2008，24（11）：1712.