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【摘要】 目的：分析比较腹腔镜与直视微创胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病临床疗效。方法：选取2013年1月-2014年1月来本院治疗的胆囊炎性疾病患者130例作为研究对象，按手术方法的不同将患者分为对照组（n=65）和观察组（n=65），对照组行腹腔镜胆囊切除术，观察组行直视微创胆囊切除术，观察对比两组患者的临床效果，包括手术时间、术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、住院费用、住院时间等。结果：两组患者的术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间及住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组手术时间、住院费用分别为（56.28±6.13）min、（4568.21±101.53）元，均低于对照组的（61.43±9.35）min、（5768.34±163.44）元，比较差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：胆囊炎性疾病采取直视微创胆囊切除术的临床效果要优于腹腔镜胆囊切除术，操作简便，且安全性好，值得临床推广使用。
【关键词】 胆囊炎性疾病； 腹腔镜； 直视微创； 胆囊切除术
胆囊疾病是临床上常见病，近几年，该病发病呈增长趋势，特别是炎性疾病，需选择手术治疗。胆囊切除术是临床上治疗胆囊炎性疾病的经典术式，早在1882年，有学者采取胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病，但该手术具有创伤大、术后恢复慢等缺陷[1]。随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下胆囊切除术已成为临床上治疗胆囊炎性疾病的“金标准”。在传统胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术的启发下，有学者提出了直视微创胆囊切除术，在临床中得到广泛开展，具有手术创伤小、手术时间短、并发症少等优点。为探讨腹腔镜胆囊切除术与直视微创胆囊切除术的临床效果，笔者选取2013年
1月-2014年1月来本院治疗的130例胆囊炎性疾病患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年1月来本院治疗的胆囊炎性疾病患者130例，按手术方法的不同分为对照组和观察组，其中观察组
65例，男38例，女27例，年龄31～65岁，平均
（43.2±2.4）岁；病程1～6年，平均（3.2±1.2）年。对照组65例，男36例，女29例，年龄32～67岁，平均（44.5±2.5）岁；病程1～5年，平均（3.4±1.3）年。
两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者术前均常规B超检查，确定胆囊大小及位置，术前12 h禁食，5 h禁水，术前半小时静脉滴注氨苄西林钠2 g，预防感染。
1.2.1 对照组 对照组行腹腔镜胆囊切除术：行气管插管，患者采取全身麻醉，麻醉成功后，患者采取头低足高仰卧位，建立气腹，维持腹腔压10～13 mm Hg。于脐下穿刺，置入腹腔镜，采用传统四孔法操作，主刀右手持电凝钩将胆囊周围粘连分离，左手持钳，于右锁骨中线肋缘下插入持钳，取出胆囊，确保胆总管、胆囊管充分显露。在近端靠近肝总管侧置入2枚钛夹，在远端近胆囊颈部置入1枚钛夹，剪断胆囊管，使用电凝钩顺行剥离胆囊，灼凝整个胆囊床。若胆囊三角粘连紧密，可逆行切除胆囊，或采取自壶腹部行胆囊大部切除术；若胆囊张力较高或胆囊颈部结石嵌顿，首先其胆囊部位进行减压，将结石推回胆囊体侧，再行逆行切除胆囊，夹闭胆囊管开口。电凝胆囊止血，于脐部及剑突下缝合切口，必要情况留置引流管。
1.2.2 观察组 观察组行直视微创胆囊切除术：均使用单孔直视微创胆囊切除术专用器械， 钛夹、专用拉钩、电凝钩、皮钩、止血纱布等。患者采取连续硬膜外麻醉，于腹直肌经右肋缘下1 cm处作长3.0 cm切口。于胆囊下方、胆囊内侧及胆囊三角隐窝下方各放置一块纱布， 防止腹腔感染。采取“三管一壶法”，使用无损伤抓持钳夹夹住胆囊底部，放置3个专用拉钩分别牵引，确保手术野充分暴露[2]。为防止胆心反射发生，于胆囊三角区前后胆囊系膜浆膜下处，注射2%利多卡因3～4 mL。将胆囊管表面的浆膜层剪开，钝性分离显露胆囊管，沿胆囊管剪开肝十二指肠韧带浆膜，显露胆总管和肝总管，胆囊管使用钛夹闭合。分离显露胆囊动脉，应用钛夹闭合后，将其切断。用纱布向肝侧推剥胆囊，将胆囊向上牵拉，以顺逆结合剥除胆囊，使用电凝胆囊床止血，必要时用止血纱布。部分患者留置腹腔引流管，术后检查器械纱布即可关腹，切口逐层缝合。两组患者术后均使用抗生素治疗，预防感染，并使用止血药物进行处理。
1.2.3 术后处理 术后9～10 h开始指导患者进行下床活动，注重运动强度适中，术后12 h后患者可进全流食，观察组术后第1～2天拔除胃管，对照组术后第1天拔除胃管。
1.3 观察指标 观察两组患者的手术情况及术后情况，手术时间、术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、住院费用、住院时间等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况的比较 观察组的手术时间为低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者术后情况的比较 观察组术后下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均略高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组的住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
胆囊疾病在临床上较为常见，近几年，该病的发病率逐年提高，特别是胆囊炎性疾病的发生。一些疾病需采取胆囊切除术才能从根本上治愈，如胆囊炎、胆囊结石等，但由于胆囊切除术具有手术创伤大、术后恢复慢、疼痛等缺点，难以被患者所接受。因此，寻找一种安全性好、术后恢复快的手术方法，已成为临床医学界广泛关注的焦点。 近几年，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下胆囊切除术在胆囊炎性疾病中广泛应用，具有手术创伤小、术后恢复快、不良反应少、美观性好等优点，大多数患者原因接受腹腔镜胆囊切除术，其已成为当前临床上治疗胆囊疾病的“金标准”[3]。在传统胆囊切除术、小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术的启发下，在2002年，有学者首先报道了采取直视微创系列手术器械在胆囊炎性疾病中实施直视微创胆囊切除的一项新技术，具有微创、手术时间短、安全性等优点[4-5]。在腹腔镜直视下，通过很好地识别并分离各组织结构，并在术中行胆道造影，可及时确定腹腔内胆道情况。与此同时，在特殊情况下，可及时扩大切口，及时观察腹腔内部情况，同时可可阻滞胆心反射发生，避免由二氧化碳气腹对机体造成的损伤以及引起气胸、皮下气肿等并发症的发生[6-11]。腹腔镜胆囊切除术与直视微创胆囊切除术是临床上治疗胆囊炎性疾病的常用手段。针对腹腔镜胆囊切除术，为提高其治疗效果，除术前常规准备外，术前切口部位清洁也是非常重要的，可降低术后切口感染，因此，术前清洁脐部，消毒处理后使用无菌敷料覆盖，有效避免切口感染。除此之外，在腹腔镜胆囊切除术中，其关键在于胆囊三焦区域的处理，当解剖结构不清楚时，可剥离三角区浆膜，应避免强行分离胆囊动脉及胆囊管。若胆囊三角区粘连严重或胆囊动脉辨认不清，可沿胆囊壁骑跨式上钛夹夹闭。若胆囊周围粘连严重，应及时中转开腹[12-15]。
从本研究的手术情况来看，结果显示观察组术中出血量为（54.23±11.82）mL，略高于对照组的（52.39±12.35）mL，但差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的手术时间为（56.28±6.13）min，低于对照组的（61.43±9.35）min（P<0.05），表明直视微创腹腔镜胆囊切除术有效缩短手术时间。从术后情况看来，两组患者的下床活动时间、肛门排气时间及住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但住院费用（4568.21±101.53）元，低于对照组的（5768.34±163.44）元，差异有统计学意义（P<0.05），表明直视微创腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病，可减少患者的经济负担，与文献[16]报道一致。在临床治疗中，当发现患者因严重粘连、解剖关系不清、出血迅猛而中转开腹。笔者认为，手术结束前，需常规镜下检查胆囊动脉、肝床及各穿刺孔有无活动性出血，术后放置引流管，早期发现患者是否有出血现象，一旦发现出血严重，应及时处理，且在止血时切记盲目钳夹，避免血管破裂大出血；玻璃胆囊床时，若胆囊张力过高，胆囊壁比较脆弱，可采取穿刺抽出脓性胆汁，以达到减压的目的；若患者发生严重的胆囊炎症，可采取胆囊大部切除术或胆囊次全切除术，使用电刀灼伤残留的胆囊黏膜，减少液体分泌，以保证不损伤胆管。总的来说，无论采取何种手术，需根据患者的胆囊三角区粘连程度、胆囊壁后及有无胆总管异常情况来选择合适的手术，如顺行或顺逆结合切除胆囊术、胆囊大部分切除术，后者适用于解剖层次不清及胆囊三角区粘连不严重的患者[17-19]。除此之外，胆漏是胆囊切除术后常见的并发症，为预防此类并发症的发生，术者术前需熟悉胆管的正常解剖结构关系，正确处理胆囊三角。经多年临床实践总结，术后胆漏的途径有损伤的肝外胆管、胆囊床及胆囊管残端，若发现有胆管损伤，需及时进行引流，术后常规放置腹腔引流管，置于肝下，将多孔乳胶引流管从腋前线戳空引出，术后72 h患者进食后，患者每日引流管需控制在10 mL以下，若无胆汁液体流出，经B超检查可见腹腔及膈下无积液时，即可拔除引流管；当发现胆汁引流量较大时，需尽早转为开腹手术[20]。
综上所述，胆囊炎性疾病采取直视微创胆囊切除术，具有微创、手术时间短、术后恢复快、费用低等优点，为减少患者的经济负担，可采取直视微创胆囊切除术，以保证手术的安全性。
参考文献
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[8]王和平.成功开展腹腔镜胆囊切除术457例临床体会[J].中国医学创新，2009，6（31）：43-44.
[9]杨秀贤，石庆忠.基层医院腹腔镜胆囊切除120例体会[J].中国医学创新，2011，8（19）：173-174.
[10]颜廷星，龚正峰.腹腔镜下胆囊切除术（LC）120例体会[J].医药前沿，2014，4（28）：269-270.
[11]林镇海，张炳太.腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病的国内研究进展[J].腹腔镜外科杂志，2010，15（2）：157-160.
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[20]陈泽华.腹腔镜治疗化脓性胆囊炎疾病17例[J].医药前沿，2012，2（2）：206-207.
（收稿日期：2015-06-15） （本文编辑：蔡元元）
【关键词】 胆囊炎性疾病； 腹腔镜； 直视微创； 胆囊切除术
胆囊疾病是临床上常见病，近几年，该病发病呈增长趋势，特别是炎性疾病，需选择手术治疗。胆囊切除术是临床上治疗胆囊炎性疾病的经典术式，早在1882年，有学者采取胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病，但该手术具有创伤大、术后恢复慢等缺陷[1]。随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下胆囊切除术已成为临床上治疗胆囊炎性疾病的“金标准”。在传统胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术的启发下，有学者提出了直视微创胆囊切除术，在临床中得到广泛开展，具有手术创伤小、手术时间短、并发症少等优点。为探讨腹腔镜胆囊切除术与直视微创胆囊切除术的临床效果，笔者选取2013年
1月-2014年1月来本院治疗的130例胆囊炎性疾病患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年1月来本院治疗的胆囊炎性疾病患者130例，按手术方法的不同分为对照组和观察组，其中观察组
65例，男38例，女27例，年龄31～65岁，平均
（43.2±2.4）岁；病程1～6年，平均（3.2±1.2）年。对照组65例，男36例，女29例，年龄32～67岁，平均（44.5±2.5）岁；病程1～5年，平均（3.4±1.3）年。
两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 两组患者术前均常规B超检查，确定胆囊大小及位置，术前12 h禁食，5 h禁水，术前半小时静脉滴注氨苄西林钠2 g，预防感染。
1.2.1 对照组 对照组行腹腔镜胆囊切除术：行气管插管，患者采取全身麻醉，麻醉成功后，患者采取头低足高仰卧位，建立气腹，维持腹腔压10～13 mm Hg。于脐下穿刺，置入腹腔镜，采用传统四孔法操作，主刀右手持电凝钩将胆囊周围粘连分离，左手持钳，于右锁骨中线肋缘下插入持钳，取出胆囊，确保胆总管、胆囊管充分显露。在近端靠近肝总管侧置入2枚钛夹，在远端近胆囊颈部置入1枚钛夹，剪断胆囊管，使用电凝钩顺行剥离胆囊，灼凝整个胆囊床。若胆囊三角粘连紧密，可逆行切除胆囊，或采取自壶腹部行胆囊大部切除术；若胆囊张力较高或胆囊颈部结石嵌顿，首先其胆囊部位进行减压，将结石推回胆囊体侧，再行逆行切除胆囊，夹闭胆囊管开口。电凝胆囊止血，于脐部及剑突下缝合切口，必要情况留置引流管。
1.2.2 观察组 观察组行直视微创胆囊切除术：均使用单孔直视微创胆囊切除术专用器械， 钛夹、专用拉钩、电凝钩、皮钩、止血纱布等。患者采取连续硬膜外麻醉，于腹直肌经右肋缘下1 cm处作长3.0 cm切口。于胆囊下方、胆囊内侧及胆囊三角隐窝下方各放置一块纱布， 防止腹腔感染。采取“三管一壶法”，使用无损伤抓持钳夹夹住胆囊底部，放置3个专用拉钩分别牵引，确保手术野充分暴露[2]。为防止胆心反射发生，于胆囊三角区前后胆囊系膜浆膜下处，注射2%利多卡因3～4 mL。将胆囊管表面的浆膜层剪开，钝性分离显露胆囊管，沿胆囊管剪开肝十二指肠韧带浆膜，显露胆总管和肝总管，胆囊管使用钛夹闭合。分离显露胆囊动脉，应用钛夹闭合后，将其切断。用纱布向肝侧推剥胆囊，将胆囊向上牵拉，以顺逆结合剥除胆囊，使用电凝胆囊床止血，必要时用止血纱布。部分患者留置腹腔引流管，术后检查器械纱布即可关腹，切口逐层缝合。两组患者术后均使用抗生素治疗，预防感染，并使用止血药物进行处理。
1.2.3 术后处理 术后9～10 h开始指导患者进行下床活动，注重运动强度适中，术后12 h后患者可进全流食，观察组术后第1～2天拔除胃管，对照组术后第1天拔除胃管。
1.3 观察指标 观察两组患者的手术情况及术后情况，手术时间、术中出血量、下床活动时间、肛门排气时间、住院费用、住院时间等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以百分比表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术情况的比较 观察组的手术时间为低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量略高于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组患者术后情况的比较 观察组术后下床活动时间、肛门排气时间、住院时间均略高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）；观察组的住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
胆囊疾病在临床上较为常见，近几年，该病的发病率逐年提高，特别是胆囊炎性疾病的发生。一些疾病需采取胆囊切除术才能从根本上治愈，如胆囊炎、胆囊结石等，但由于胆囊切除术具有手术创伤大、术后恢复慢、疼痛等缺点，难以被患者所接受。因此，寻找一种安全性好、术后恢复快的手术方法，已成为临床医学界广泛关注的焦点。 近几年，随着腹腔镜技术的快速发展，腹腔镜下胆囊切除术在胆囊炎性疾病中广泛应用，具有手术创伤小、术后恢复快、不良反应少、美观性好等优点，大多数患者原因接受腹腔镜胆囊切除术，其已成为当前临床上治疗胆囊疾病的“金标准”[3]。在传统胆囊切除术、小切口胆囊切除术及腹腔镜胆囊切除术的启发下，在2002年，有学者首先报道了采取直视微创系列手术器械在胆囊炎性疾病中实施直视微创胆囊切除的一项新技术，具有微创、手术时间短、安全性等优点[4-5]。在腹腔镜直视下，通过很好地识别并分离各组织结构，并在术中行胆道造影，可及时确定腹腔内胆道情况。与此同时，在特殊情况下，可及时扩大切口，及时观察腹腔内部情况，同时可可阻滞胆心反射发生，避免由二氧化碳气腹对机体造成的损伤以及引起气胸、皮下气肿等并发症的发生[6-11]。腹腔镜胆囊切除术与直视微创胆囊切除术是临床上治疗胆囊炎性疾病的常用手段。针对腹腔镜胆囊切除术，为提高其治疗效果，除术前常规准备外，术前切口部位清洁也是非常重要的，可降低术后切口感染，因此，术前清洁脐部，消毒处理后使用无菌敷料覆盖，有效避免切口感染。除此之外，在腹腔镜胆囊切除术中，其关键在于胆囊三焦区域的处理，当解剖结构不清楚时，可剥离三角区浆膜，应避免强行分离胆囊动脉及胆囊管。若胆囊三角区粘连严重或胆囊动脉辨认不清，可沿胆囊壁骑跨式上钛夹夹闭。若胆囊周围粘连严重，应及时中转开腹[12-15]。
从本研究的手术情况来看，结果显示观察组术中出血量为（54.23±11.82）mL，略高于对照组的（52.39±12.35）mL，但差异无统计学意义（P>0.05），但观察组的手术时间为（56.28±6.13）min，低于对照组的（61.43±9.35）min（P<0.05），表明直视微创腹腔镜胆囊切除术有效缩短手术时间。从术后情况看来，两组患者的下床活动时间、肛门排气时间及住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但住院费用（4568.21±101.53）元，低于对照组的（5768.34±163.44）元，差异有统计学意义（P<0.05），表明直视微创腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊炎性疾病，可减少患者的经济负担，与文献[16]报道一致。在临床治疗中，当发现患者因严重粘连、解剖关系不清、出血迅猛而中转开腹。笔者认为，手术结束前，需常规镜下检查胆囊动脉、肝床及各穿刺孔有无活动性出血，术后放置引流管，早期发现患者是否有出血现象，一旦发现出血严重，应及时处理，且在止血时切记盲目钳夹，避免血管破裂大出血；玻璃胆囊床时，若胆囊张力过高，胆囊壁比较脆弱，可采取穿刺抽出脓性胆汁，以达到减压的目的；若患者发生严重的胆囊炎症，可采取胆囊大部切除术或胆囊次全切除术，使用电刀灼伤残留的胆囊黏膜，减少液体分泌，以保证不损伤胆管。总的来说，无论采取何种手术，需根据患者的胆囊三角区粘连程度、胆囊壁后及有无胆总管异常情况来选择合适的手术，如顺行或顺逆结合切除胆囊术、胆囊大部分切除术，后者适用于解剖层次不清及胆囊三角区粘连不严重的患者[17-19]。除此之外，胆漏是胆囊切除术后常见的并发症，为预防此类并发症的发生，术者术前需熟悉胆管的正常解剖结构关系，正确处理胆囊三角。经多年临床实践总结，术后胆漏的途径有损伤的肝外胆管、胆囊床及胆囊管残端，若发现有胆管损伤，需及时进行引流，术后常规放置腹腔引流管，置于肝下，将多孔乳胶引流管从腋前线戳空引出，术后72 h患者进食后，患者每日引流管需控制在10 mL以下，若无胆汁液体流出，经B超检查可见腹腔及膈下无积液时，即可拔除引流管；当发现胆汁引流量较大时，需尽早转为开腹手术[20]。
综上所述，胆囊炎性疾病采取直视微创胆囊切除术，具有微创、手术时间短、术后恢复快、费用低等优点，为减少患者的经济负担，可采取直视微创胆囊切除术，以保证手术的安全性。
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[6]木彬，李双喜，刘训强，等.腹腔镜胆囊切除术1138例临床疗效观察[J].昆明医科大学学报，2013，34（2）：134-135.
[7]陈建国，吴顺仙.小切口胆囊切除术的临床分析[J].中国医学创新，2012，12（29）：128-129.
[8]王和平.成功开展腹腔镜胆囊切除术457例临床体会[J].中国医学创新，2009，6（31）：43-44.
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[10]颜廷星，龚正峰.腹腔镜下胆囊切除术（LC）120例体会[J].医药前沿，2014，4（28）：269-270.
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（收稿日期：2015-06-15） （本文编辑：蔡元元）