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（彭义坤医疗美容诊所，湖北,襄樊，441000）
【摘要】睑袋中面部衰老的主要特征之一，社会需求的增加，促进了睑袋整复术的发展。文章分析了睑袋整复术式演变历程，探讨了睑袋修复术的问题和展望。
【关键词】睑袋;睑袋修复术
【中图分类号】R777.1【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0121-01
睑袋(palpebral bags，eyelid pouches)是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形(baggy eyelids deformity)，上下眼睑均可发生，但以下睑最为常见。通常所说的睑袋一般指下睑袋。睑袋多见于40岁以上中老年人，男女均可发生，常伴有下睑皮肤松弛。部分年轻人也可发生，多与家族遗传有关，一般下睑皮肤松弛不明显。目前，睑袋整复术已成为国内外最常开展的美容手术之一，而且随着对睑袋成因认识的不断深入，新的睑袋整复术式亦在不断出现。
1睑袋成因的研究进展及睑袋分型
1.1睑袋成因早期人们认为，睑袋的形成是眶隔脂肪过多和下睑皮肤松弛所致。近年来的研究提示，睑袋的发生是眶脂肪与下睑支持结构之间的平衡关系遭到破坏的结果。
下睑支持结构主要包括皮肤、眼轮匝肌、眶隔、睑板、内外眦腱等。眼眶为容纳眼球及其附属器的锥形空腔，前口大、后端尖，四壁为骨性结构，眶口为软组织所覆盖。由于重力作用，眶脂肪有向前疝出的倾向。在眶脂肪量正常的年轻人，这种倾向被强韧有力的下睑支持结构所阻抑，故不会出现眶脂肪脱垂。当眶脂肪过多或下睑支持结构随衰老变得松弛、薄弱时，支持结构便不足以阻抑眶脂肪疝出，则睑袋形成。下睑支持结构的改变包括皮肤松弛/皮肤光损害、眼轮匝肌松弛/功能亢进、眶隔松弛/眶脂肪脱垂等。眼球支持结构随衰老而发生的张力下降可致眼球下沉，亦促进了眶脂肪向前疝出。面颊部组织随着衰老而出现的下垂导致颧骨显现，也促进了睑袋及泪槽畸形(由内眦沿眶缘向外下方走行的沟槽，是下睑衰老的显著征象之一，国外学者常称其为“tear trough deformity”，即泪槽畸形)的形成。总之，睑袋的形成是一个由多种因素参与、多层组织结构改变综合作用的结果。
1.2睑袋分型根据下睑袋的成因多数学者将睑袋分为原发性和继发性(或单纯型和混合型)两种类型，前者主要是先天性眶脂肪过多所致，占睑袋病例不足10％，后者主要是下睑支持结构老化所引起，多见于40岁以上的中老年人。张本寿等根据睑袋的临床表现将其分为五种临床病理分型：①单纯眼轮匝肌肥厚型：②单纯皮肤松弛型；③下睑轻、中度膨隆(主要是眶隔脂肪先天过度发育，多见23～36岁的中青年人)；④下睑中、重度膨隆同时伴下睑皮肤松弛型；⑤皮肤松弛伴下睑缘与眶下缘之间出现凹陷。
2睑袋整复术式演变历程
睑袋整复手术术式的演变是随着人们对眼部解剖以及睑袋形成原因认识的深入而进行的。早期，由于人们强调眶脂肪增多及皮肤松弛在睑袋畸形中的“决定”性作用，传统睑袋整复术主要是围绕切除“多余”的眶脂肪和多余的皮肤进行的。根据分离层次的不同，可分为皮瓣法和肌皮瓣法。这种术式简单、易行、有效、容易掌握，至今仍被广泛采用。而对于下睑松弛、尤其是突眼伴平颊者，由于易出现下睑退缩及下睑外翻，应慎重采用该术式。Bourquet于1924年首次报道了经结膜入路睑袋整复术，但直到1973年，当Tessier再次报道了经结膜入路睑袋整复术以后，这一术式才逐渐引起重视。随着化学剥脱术和激光换肤技术的发展，也有学者提出，对于下睑皮肤松弛、皱纹较明显的患者，也可尝试采用经结膜入路术式，术后通过化学剥脱或激光换肤技术改善下睑皮肤质量，达到满意的效果 。由于认识到下睑支持结构松弛、薄弱是继发性睑袋形成的主要原因，自20世纪70年代以来，一些旨在加强下睑支持结构、不强调切除眶脂肪、甚至主张保留与利用眶脂肪的睑袋整复术式不断出现。众多临床研究证明，在继发性睑袋整复中切除眶脂肪并不是必须的，而加强或缩紧眶隔则是提高睑袋整复效果的一个重要环节。最具代表性的术式是HamraL4提出的保留眶脂肪术式。Hamra通过比较年轻人和中老年人眶周变化，认为随年龄的增长，由于眶周组织松弛、解剖位置的改变，眶周骨的轮廓逐渐清晰明显，眶下缘出现程度不同的凹陷。在此基础上，Hamra提出了“弓状缘释放、眶脂肪保留、眶隔重置”的睑袋整复术式。该术式将眶脂肪经弓状缘切口释放、覆盖，并与提紧的眶隔一起缝合于眶下缘稍下方的骨膜上，以掩盖眶下缘轮廓。该术式不仅有效地消除下睑袋状畸形及泪槽畸形、避免下睑凹陷，并减少下睑退缩与外翻等并发症的发生；同时，具有颊提升作用，可使衰老的“双凸型”睑颊复合体轮廓变为年轻时的“单凸型”。
睑袋的形成是中面部衰老的其中一种表现，往往合并有面颊部组织下降、鼻唇沟加深等其他中面部衰老改变。近年来出现了一些将睑袋整复和颊提升或中面部提升视为一体的新术式。如Hester等经下睑成形切口睑袋矫正和中面部提升术；Gunter等经下睑成形切口骨膜下颊提升术；Moelleken睫毛下切口表浅颊提升术等。这些术式可进一步提高睑袋整复术后中面部年轻化的效果。美容外科医师在选择手术方式时，首先应分析受术者眼周(特别是下睑支持结构)的组织特点，判断各因素在睑袋形成中所产生的作用的大小，然后有针对性、个性化地决定具体的术式，而不是盲目地或随机地进行术式的选择。这样，不仅可以达到最佳的疗效，并且可最大限度地减少并发症的发生。
3睑袋术后常见并发症的处理及其进展
睑袋整复术，不论何种术式均可产生一些并发症，如结膜水肿、干眼症、复视、下睑退缩、下睑外翻、下睑凹陷、失明，等等。下面仅讨论较为常见的几种。
3.1下睑袋退缩下睑缘向下移位，而无睑外翻。常见于传统的皮肤径路睑袋修复术后，临床表现为外眦角变钝，内移，睑裂变圆，外眦韧带松弛，巩膜过度显露，且在向上凝视时加重。严重者睑裂闭合不全，伴有畏光／流泪等眼部刺激症状。近年来研究集中在下睑退缩的病因与防治，其常见的原因包括：①下睑皮肤和肌肉切除过多；②眶隔与眶脂肪的瘢痕挛缩；③眶隔与睑囊筋膜瘢痕性融合；④ 中面部下降；⑤ 术前即存在下睑退缩。下睑松弛及突眼伴平颊者是导致下睑退缩的高危因素。再有与支配下睑眼轮匝肌的面神经分支损伤有关。对传统经皮肤径路睑袋修复术后发生较重的下睑退缩，联合应用眦眦固定术和Hamra保留眶脂肪的下睑修复术矫正是一合理选择，效果满意。
3.2假性外眦角下垂主要是因为：①外眦角切口转折点过高或转折过平：② 下睑外侧皮肤切除过多；③眼轮匝肌断端缝合不准确。治疗主要是针对致病原理进行再次修复。
3.3下睑外翻睑袋修复术后另一常见并发症。王炜将睑外翻按程度分为四度l6个级别。解永学等将睑外翻分为可逆性和不可逆性，可逆性外翻的原因：①术后肿胀；②眼轮匝肌暂时性麻痹；③下睑支持力下降。可逆性外翻无需特殊处理，局部理疗、按摩，3～6个月可自行恢复。不可逆性外翻常见原因是皮肉去除过多，均需手术矫正：如睑板缩短，外眦韧带紧缩，外侧支持带悬吊，严重者常需行皮肤移植等。
3.4下睑凹陷主要原因脂肪切除过多，或单纯眼轮匝肌肥厚型睑袋术前诊断不准确，术式选择错误，以及眶隔和下睑缩肌的瘢痕性融合，可使眶脂肪向下、向后移位。轻者可用“弓状缘释放技术”或Moelleken表浅颊提升技术常可取得满意矫正；重者常需自体脂肪移植术矫正。其他并发症包括血肿、皮下瘀血、睑袋部分残留、双睑不对称、睑内硬结等。还有报道睑袋修复术后合并缺血性视神经萎缩的病例。
4问题与展望
睑袋修复术应注意与睑裂周围结构及面中部的平衡和协调。术者应在术前对受术者进行一个全面的评估，选择合适的术式，慎重处理好每一个环节，发挥术者的聪明才智为患者重塑和谐的年轻外貌。
参考文献
[1]Sachs M E，Bosniak SL．Correction of true periorbital fat herniation in cosmetic lower lid blepharoplasty[J]．Aesthetic Plast Surg，1986，10：111-114．
[2]崔正军，秦军侠，陈言汤，等．改良法经皮切口眼袋整形手术效果分析[J]．中国美容医学，2003，12(1)：85-87.
(收稿日期：2009.01.20)
【摘要】睑袋中面部衰老的主要特征之一，社会需求的增加，促进了睑袋整复术的发展。文章分析了睑袋整复术式演变历程，探讨了睑袋修复术的问题和展望。
【关键词】睑袋;睑袋修复术
【中图分类号】R777.1【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0121-01
睑袋(palpebral bags，eyelid pouches)是指因眶脂肪向前膨出而形成的袋状眼睑畸形(baggy eyelids deformity)，上下眼睑均可发生，但以下睑最为常见。通常所说的睑袋一般指下睑袋。睑袋多见于40岁以上中老年人，男女均可发生，常伴有下睑皮肤松弛。部分年轻人也可发生，多与家族遗传有关，一般下睑皮肤松弛不明显。目前，睑袋整复术已成为国内外最常开展的美容手术之一，而且随着对睑袋成因认识的不断深入，新的睑袋整复术式亦在不断出现。
1睑袋成因的研究进展及睑袋分型
1.1睑袋成因早期人们认为，睑袋的形成是眶隔脂肪过多和下睑皮肤松弛所致。近年来的研究提示，睑袋的发生是眶脂肪与下睑支持结构之间的平衡关系遭到破坏的结果。
下睑支持结构主要包括皮肤、眼轮匝肌、眶隔、睑板、内外眦腱等。眼眶为容纳眼球及其附属器的锥形空腔，前口大、后端尖，四壁为骨性结构，眶口为软组织所覆盖。由于重力作用，眶脂肪有向前疝出的倾向。在眶脂肪量正常的年轻人，这种倾向被强韧有力的下睑支持结构所阻抑，故不会出现眶脂肪脱垂。当眶脂肪过多或下睑支持结构随衰老变得松弛、薄弱时，支持结构便不足以阻抑眶脂肪疝出，则睑袋形成。下睑支持结构的改变包括皮肤松弛/皮肤光损害、眼轮匝肌松弛/功能亢进、眶隔松弛/眶脂肪脱垂等。眼球支持结构随衰老而发生的张力下降可致眼球下沉，亦促进了眶脂肪向前疝出。面颊部组织随着衰老而出现的下垂导致颧骨显现，也促进了睑袋及泪槽畸形(由内眦沿眶缘向外下方走行的沟槽，是下睑衰老的显著征象之一，国外学者常称其为“tear trough deformity”，即泪槽畸形)的形成。总之，睑袋的形成是一个由多种因素参与、多层组织结构改变综合作用的结果。
1.2睑袋分型根据下睑袋的成因多数学者将睑袋分为原发性和继发性(或单纯型和混合型)两种类型，前者主要是先天性眶脂肪过多所致，占睑袋病例不足10％，后者主要是下睑支持结构老化所引起，多见于40岁以上的中老年人。张本寿等根据睑袋的临床表现将其分为五种临床病理分型：①单纯眼轮匝肌肥厚型：②单纯皮肤松弛型；③下睑轻、中度膨隆(主要是眶隔脂肪先天过度发育，多见23～36岁的中青年人)；④下睑中、重度膨隆同时伴下睑皮肤松弛型；⑤皮肤松弛伴下睑缘与眶下缘之间出现凹陷。
2睑袋整复术式演变历程
睑袋整复手术术式的演变是随着人们对眼部解剖以及睑袋形成原因认识的深入而进行的。早期，由于人们强调眶脂肪增多及皮肤松弛在睑袋畸形中的“决定”性作用，传统睑袋整复术主要是围绕切除“多余”的眶脂肪和多余的皮肤进行的。根据分离层次的不同，可分为皮瓣法和肌皮瓣法。这种术式简单、易行、有效、容易掌握，至今仍被广泛采用。而对于下睑松弛、尤其是突眼伴平颊者，由于易出现下睑退缩及下睑外翻，应慎重采用该术式。Bourquet于1924年首次报道了经结膜入路睑袋整复术，但直到1973年，当Tessier再次报道了经结膜入路睑袋整复术以后，这一术式才逐渐引起重视。随着化学剥脱术和激光换肤技术的发展，也有学者提出，对于下睑皮肤松弛、皱纹较明显的患者，也可尝试采用经结膜入路术式，术后通过化学剥脱或激光换肤技术改善下睑皮肤质量，达到满意的效果 。由于认识到下睑支持结构松弛、薄弱是继发性睑袋形成的主要原因，自20世纪70年代以来，一些旨在加强下睑支持结构、不强调切除眶脂肪、甚至主张保留与利用眶脂肪的睑袋整复术式不断出现。众多临床研究证明，在继发性睑袋整复中切除眶脂肪并不是必须的，而加强或缩紧眶隔则是提高睑袋整复效果的一个重要环节。最具代表性的术式是HamraL4提出的保留眶脂肪术式。Hamra通过比较年轻人和中老年人眶周变化，认为随年龄的增长，由于眶周组织松弛、解剖位置的改变，眶周骨的轮廓逐渐清晰明显，眶下缘出现程度不同的凹陷。在此基础上，Hamra提出了“弓状缘释放、眶脂肪保留、眶隔重置”的睑袋整复术式。该术式将眶脂肪经弓状缘切口释放、覆盖，并与提紧的眶隔一起缝合于眶下缘稍下方的骨膜上，以掩盖眶下缘轮廓。该术式不仅有效地消除下睑袋状畸形及泪槽畸形、避免下睑凹陷，并减少下睑退缩与外翻等并发症的发生；同时，具有颊提升作用，可使衰老的“双凸型”睑颊复合体轮廓变为年轻时的“单凸型”。
睑袋的形成是中面部衰老的其中一种表现，往往合并有面颊部组织下降、鼻唇沟加深等其他中面部衰老改变。近年来出现了一些将睑袋整复和颊提升或中面部提升视为一体的新术式。如Hester等经下睑成形切口睑袋矫正和中面部提升术；Gunter等经下睑成形切口骨膜下颊提升术；Moelleken睫毛下切口表浅颊提升术等。这些术式可进一步提高睑袋整复术后中面部年轻化的效果。美容外科医师在选择手术方式时，首先应分析受术者眼周(特别是下睑支持结构)的组织特点，判断各因素在睑袋形成中所产生的作用的大小，然后有针对性、个性化地决定具体的术式，而不是盲目地或随机地进行术式的选择。这样，不仅可以达到最佳的疗效，并且可最大限度地减少并发症的发生。
3睑袋术后常见并发症的处理及其进展
睑袋整复术，不论何种术式均可产生一些并发症，如结膜水肿、干眼症、复视、下睑退缩、下睑外翻、下睑凹陷、失明，等等。下面仅讨论较为常见的几种。
3.1下睑袋退缩下睑缘向下移位，而无睑外翻。常见于传统的皮肤径路睑袋修复术后，临床表现为外眦角变钝，内移，睑裂变圆，外眦韧带松弛，巩膜过度显露，且在向上凝视时加重。严重者睑裂闭合不全，伴有畏光／流泪等眼部刺激症状。近年来研究集中在下睑退缩的病因与防治，其常见的原因包括：①下睑皮肤和肌肉切除过多；②眶隔与眶脂肪的瘢痕挛缩；③眶隔与睑囊筋膜瘢痕性融合；④ 中面部下降；⑤ 术前即存在下睑退缩。下睑松弛及突眼伴平颊者是导致下睑退缩的高危因素。再有与支配下睑眼轮匝肌的面神经分支损伤有关。对传统经皮肤径路睑袋修复术后发生较重的下睑退缩，联合应用眦眦固定术和Hamra保留眶脂肪的下睑修复术矫正是一合理选择，效果满意。
3.2假性外眦角下垂主要是因为：①外眦角切口转折点过高或转折过平：② 下睑外侧皮肤切除过多；③眼轮匝肌断端缝合不准确。治疗主要是针对致病原理进行再次修复。
3.3下睑外翻睑袋修复术后另一常见并发症。王炜将睑外翻按程度分为四度l6个级别。解永学等将睑外翻分为可逆性和不可逆性，可逆性外翻的原因：①术后肿胀；②眼轮匝肌暂时性麻痹；③下睑支持力下降。可逆性外翻无需特殊处理，局部理疗、按摩，3～6个月可自行恢复。不可逆性外翻常见原因是皮肉去除过多，均需手术矫正：如睑板缩短，外眦韧带紧缩，外侧支持带悬吊，严重者常需行皮肤移植等。
3.4下睑凹陷主要原因脂肪切除过多，或单纯眼轮匝肌肥厚型睑袋术前诊断不准确，术式选择错误，以及眶隔和下睑缩肌的瘢痕性融合，可使眶脂肪向下、向后移位。轻者可用“弓状缘释放技术”或Moelleken表浅颊提升技术常可取得满意矫正；重者常需自体脂肪移植术矫正。其他并发症包括血肿、皮下瘀血、睑袋部分残留、双睑不对称、睑内硬结等。还有报道睑袋修复术后合并缺血性视神经萎缩的病例。
4问题与展望
睑袋修复术应注意与睑裂周围结构及面中部的平衡和协调。术者应在术前对受术者进行一个全面的评估，选择合适的术式，慎重处理好每一个环节，发挥术者的聪明才智为患者重塑和谐的年轻外貌。
参考文献
[1]Sachs M E，Bosniak SL．Correction of true periorbital fat herniation in cosmetic lower lid blepharoplasty[J]．Aesthetic Plast Surg，1986，10：111-114．
[2]崔正军，秦军侠，陈言汤，等．改良法经皮切口眼袋整形手术效果分析[J]．中国美容医学，2003，12(1)：85-87.
(收稿日期：2009.01.20)