1例76岁男性患者因支气管肺炎给予头孢唑肟钠2 g静脉滴注、2次/d，用药前WBC 10.8×10⁹/L，中性粒细胞0.94，RBC 3.8×10¹²/L，Hb 121 g/L，TBil 12.6 μmol/L，IBil 8.7 μmol/L，Scr 151 μmol/L，BUN 10.7 mmol/L，内生肌酐清除率35 ml/min。第11天输注第22剂头孢唑肟钠约10 min时，患者出现腰痛、膀胱胀痛和皮肤、巩膜黄染。立即停止输注该药，导尿管引流出酱油色尿液约200 ml。实验室检查示WBC 15.7×10⁹/L，中性粒细胞0.68，RBC 1.1×10¹²/L，Hb 73 g/L，网织红细胞0.023，TBil 83.8 μmol/L，IBil 61.8 μmol/L，Scr 127 μmol/L，BUN 11.9 mmol/L，D-二聚体9.8 mg/L，直接抗人球蛋白试验阳性；尿胆红素(＋＋)，潜血(＋＋)，镜检红细胞2～3个/HP。给予水化、碱化尿液和输注甲泼尼龙、洗涤红细胞等治疗，但患者尿量持续减少，黄疸加深，约8 h后抢救无效死亡。考虑急性溶血性贫血为超剂量应用头孢唑肟钠所致。